KELENGKAPAN BERKAS KLAIM RAWAT INAP PASIEN INTENSIF BPJS KESEHATAN

NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN Checklist Paraf PJ

1 Surat Perintah Rawat Inap (SPRI) l Tanggal Masuk SPRI Online sesuai dengan Tanggal
ONLINE Masuk IGD/Poliklinik
2 Surat Perintah Rawat Inap (SPRI) l Diagnosa sudah ada
MANUAL l Tanggal SPRI Manual sudah ada sesuai dengan
Tanggal Masuk IGD/Poliklinik
l Nama Jelas dan Tandatangan DPJP sudah ada
3 Surat Eligibilatas Pasien (SEP) RAWAT l Tanggal SEP sesuai dengan tanggal SPRI Online dan
INAP Tanggal Masuk IGD/Poliklinik
l Nama dan No rekam Medik sesuai dengan Register
SIMRS
l Tandatangan Keluarga pasien sudah terisi
4 Assestment Triase dan IGD (jika masuk l Tanggal dan Jam Masuk sudah diisi
dari IGD) l Diagnosa sudah ada
l Nama dan Tandatangan DPJP sudah ada
5 Pasien ICU/NICU
Form Pemakaian Ventilator (jika ada) l Waktu pasang Ventilator sudah diisi
l Waktu lepas Ventilator sudah diisi
l Total lama pemakaian sudah diisi
l Tandatangan DPJP Anestesi sudah ada
Lembar Monitoring l Monitoring Tanda Vital sudah terisi lengkap dan
terbaca jelas
l Monitoring Ventilator sudah terisi lengkap dan
terbaca jelas
Pemasangan Endotracheal tube (ETT) l tanggal dan jam pemasangan ETT sudah tertulis
sesuai form pemakaian Ventilator
l Nomor ETT dan kedalaman ETT sudah tertulis
6 Resume Pulang l Identitas pasien sudah lengkap
l Tanggal Masuk dan Tanggal Pulang Sudah diisi
l Status Bayar sudah dicentang
l Ruangan Rawat Terakhir sudah diisi
l Diagnosa masuk sudah diisi
l Indikasi Rawat sudah diisi
l Diagnosa dan Tindakan sudah diisi
l Keadaan waktu pulang sudah dicentang
l Tanggal Pembuatan Resume sudah diisi
l Tandatangan dan Nama jelas DPJP sudah diisi
7 Surat Kematian (jika ada) l Nomor Surat Kematian sudah tertulis dengan jelas
l Nama Dokter sudah tertulis jelas
l Tanggal dan Jam Kematian sudah tertulis jelas
l Identitas dan Alamat Pasien sudah tertulis jelas
l Tanggal Pembuatan surat sudah tertulis jelas
l Tandatangan dan Nama jelas DPJP sudah diisi
8 Surat Keterangan Pulang Paksa (jika ada) l Identitas Pembuat pernyataan sudah tertulis jelas

l Alasan Pulang Paksa sudah tertulis jelas

l Identitas pasien sudah tertulis jelas
l Tanggal dan Jam Pembuatan surat sudah tertulis
jelas
l Tandatangan dan Nama Pembuat pernyataan sudah
tertulis jelas
l Tandatangan dan Nama jelas DPJP sudah tertulis
jelas

Subang, …................................ 20…....

Nama Pasien : ….................................. Kepala Ruangan / Ketua Tim

No. RM : …...................................

(nama Jelas)