KELENGKAPAN BERKAS KLAIM RAWAT INAP PASIEN BEDAH BPJS KESEHATAN

NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN Checklist Paraf PJ

1 Surat Perintah Rawat Inap (SPRI) l Tanggal Masuk SPRI Online sesuai dengan Tanggal
ONLINE Masuk IGD/Poliklinik
2 Surat Perintah Rawat Inap (SPRI) l Diagnosa sudah ada
MANUAL l Tanggal SPRI Manual sudah ada sesuai dengan
Tanggal Masuk IGD/Poliklinik
l Nama Jelas dan Tandatangan DPJP sudah ada
3 Surat Eligibilatas Pasien (SEP) l Tanggal SEP sesuai dengan tanggal SPRI Online dan
RAWAT INAP Tanggal Masuk IGD/Poliklinik
l Nama dan No RM sesuai dengan Register SIMRS
l Tandatangan Keluarga pasien sudah terisi
4 Assestment Triase dan IGD (jika masuk l Tanggal dan Jam Masuk sudah diisi
dari IGD) l Diagnosa sudah ada
l Nama dan Tandatangan DPJP sudah ada
55 Pasien Operasi
Laporan Operasi l Identitas pasien dan tanggal Operasi sudah diisi
l Diagnosa Pre, Post Operasi dan Tindakan Operasi
sudah tertulis jelas
l Tandatangan dan nama jelas DPJP sudah diisi
Assestment Anestesi l Identitas pasien sudah tertulis jelas
l Tanggal operasi, tandatangan dan nama jelas DPJP
Anestesi sudah diisi
6 Pasien Trauma/Eksternal
Kronologis kejadian l Tanggal dan jam kejadian sudah ada
l Uraian kejadian trauma sudah ada
l Pekerjaan sehari-hari pasien sudah ada
l Pernyataan tidak menerima upah sudah ada (jika
diperlukan)
l Pernyataan tidak bekerja ke pihak lain sudah ada (jika
diperlukan)
Laporan Polisi (untuk kejadian di jalan l No Laporan Polisi sudah ada
raya) l Tanggal kejadian sesuai dengan kronologis
Penolakan Jasa Raharja (untuk l Tanggal kejadian sesuai dengan kronologis
kecelakaan Tunggal)
Pernyataan Habis plafond dari JR (jika l Tanggal kejadian sesuai dengan kronologis
billing lebih dari 20juta)
7 Resume Pulang l Identitas pasien sudah lengkap
l Tanggal Masuk dan Tanggal Pulang Sudah diisi
l Ruangan Rawat Terakhir sudah diisi
l Diagnosa masuk dan indikasi ranap sudah diisi
l Diagnosa dan Tindakan sudah diisi
l Keadaan waktu pulang sudah dicentang
l Tanggal Pembuatan Resume sudah diisi
l Tandatangan dan Nama jelas DPJP sudah diisi
8 Surat Kematian (jika ada) l Nomor Surat Kematian sudah diisi
l Nama Dokter, Tanggal dan Jam Kematian diisi
l Identitas dan Alamat Pasien sudah tertulis jelas
l Tandatangan dan Nama jelas DPJP sudah diisi
9 Surat Keterangan Pulang Paksa (jika l Identitas Pembuat pernyataan sudah tertulis jelas
ada) l Alasan Pulang Paksa sudah tertulis jelas
l Identitas pasien sudah tertulis jelas
l Nama jelas dan TTD Dokter dan Pembuat pernyataan
sudah diisi

Subang, …................................ 20…....

Nama Pasien : ….................................. Kepala Ruangan / Ketua Tim

No. RM : …...................................

(nama Jelas)