KELENGKAPAN BERKAS KLAIM RAWAT INAP PASIEN PERINATOLOGI BPJS KESEHATAN

NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN Checklist Paraf PJ

1 Surat Perintah Rawat Inap (SPRI) l Tanggal Masuk SPRI Online sesuai dengan Tanggal
ONLINE Masuk IGD/Poliklinik
2 Surat Perintah Rawat Inap (SPRI) l Diagnosa sudah ada
MANUAL l Tanggal SPRI Manual sudah ada sesuai dengan
Tanggal Masuk IGD/Poliklinik
l Nama Jelas dan Tandatangan DPJP sudah ada
3 Surat Elegibilitas Pasien (SEP) RAWAT l Tanggal SEP sesuai dengan tanggal SPRI Online dan
INAP Tanggal Masuk IGD/Poliklinik
l Nama dan No rekam Medik sesuai dengan Register
SIMRS
l Tandatangan Keluarga pasien sudah terisi
4 Assestment Triase dan IGD (jika masuk l Tanggal dan Jam Masuk sudah tertulis jelas
dari IGD) l Diagnosa sudah ada
l Nilai Rinci Apgar Score (jika lahir di luar RS)
l Nama dan Tandatangan DPJP sudah ada
5 Kurve List Bayi l Identitas bayi sudah diisi lengkap
l nama Jelas dan Tandatangan DPJP dan kepala
ruangan sudah diisi lemgkap
6 Laporan Persalinan (jika lahir di RS) l Tanggal dan jam lahir sudah terisi dengan jelas
l Macam dan Indikasi persalinan sudah terisi
l Apgar Score sudah terisi dengan lengkap
l Nama Jelas dan Tandatangan DPJP dan Bidan sudah
terisi dengan lengkap
7 Surat Keterangan Lahir (jika lahir di RS) l Identitas, tanggal dan jam persalinan sudah terisi
l Nama dan tandatangan penolong persalinan sudah
terisi jelas
l tulisan di rangkap ke-2 (merah muda) jelas terbaca
8 Sidik Telapak Kaki Bayi l Identitas bayi sudah diisi lengkap
l Sidik jari kaki bayi dan Ibu tercetak dengan jelas
l Nama jelas dan TTD Petugas dan Ibu sudah ada
9 Resume Pulang l Identitas pasien sudah lengkap
l Tanggal Masuk dan Tanggal Pulang Sudah diisi
l Status Bayar sudah dicentang
l Ruangan Rawat Terakhir sudah tertulis jelas
l Diagnosa masuk dan indikasi ranap sudah diisi
l Diagnosa dan Tindakan sudah tertulis jelas
l Keadaan waktu pulang sudah dicentang
l Tanggal Pembuatan Resume sudah tertulis jelas
l Tandatangan dan Nama jelas DPJP sudah diisi
10 Surat Kematian (jika ada) l Nomor Surat Kematian sudah tertulis dengan jelas
l Nama Dokter sudah tertulis jelas
l Tanggal dan Jam Kematian sudah tertulis jelas
l Identitas dan Alamat Pasien sudah tertulis jelas
l Tandatangan dan Nama jelas DPJP sudah diisi
11 Surat Keterangan Pulang Paksa (jika ada) l Identitas Pembuat pernyataan sudah tertulis jelas
l Alasan Pulang Paksa sudah tertulis jelas
l Identitas pasien sudah tertulis jelas
l Tanggal dan Jam Pembuatan surat sudah diisi
l Tandatangan dan Nama Pembuat pernyataan sudah
tertulis jelas
l Tandatangan dan Nama jelas DPJP sudah diisi

Subang, …................................ 20…....

Nama Pasien : ….................................. Kepala Ruangan / Ketua Tim

No. RM : …...................................

(nama Jelas)