BUKU LAPORAN JAGA

INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD TARAKAN
TAHUN 2017
Nama dr. Jaga (3 dokter) :
Tanggal dan Shift Jaga :
A. Jumlah Pasien
Shift Pagi Shift Sore Shift Malam
Rawat Jalan
Rawat Inap
Pasien Meninggal
Total
B. Pasien Zona Kuning
Jumlah Pasien Zona Kuning
Deskripsi Pasien 1 Deskripsi Pasien 2
- Nama Pasien - Nama Pasien

- Diagnosa - Diagnosa

- Status rawat pasien - Status rawat pasien

- DPJP (bila pasien dirawat) - DPJP (bila pasien dirawat)

- Alasan pasien masih di zona kuning - Alasan pasien masih di zona kuning

Deskripsi Pasien 3 Deskripsi Pasien 4

- Nama Pasien - Nama Pasien

- Diagnosa - Diagnosa

- Status rawat pasien - Status rawat pasien

- DPJP (bila pasien dirawat) - DPJP (bila pasien dirawat)

- Alasan pasien masih di zona kuning - Alasan pasien masih di zona kuning

Deskripsi Pasien 5 Deskripsi Pasien 6

- Nama Pasien - Nama Pasien

- Diagnosa - Diagnosa

- Status rawat pasien - Status rawat pasien

- DPJP (bila pasien dirawat) - DPJP (bila pasien dirawat)

- Alasan pasien masih di zona kuning - Alasan pasien masih di zona kuning
C. Zona Merah dan Meninggal
Jumlah Pasien Zona Merah :
Nama Pasien :
Nomor MR :
Usia / Tanggal Lahir :
Diagnosa :

DPJP (utama dan anggota) :

Ringkasan Riwayat Penyakit :

Status Bezet Ruangan (C3/Ruang Biasa) :

Waktu Meninggal (untuk pasien meninggal) :
Kemungkinan Penyebab Meninggal (untuk pasien meninggal) :

Nama Pasien :
Nomor MR :
Usia / Tanggal Lahir :
Diagnosa :

DPJP (utama dan anggota) :

Ringkasan Riwayat Penyakit :

Status Bezet Ruangan (C3/Ruang Biasa) :

Waktu Meninggal (untuk pasien meninggal) :
Kemungkinan Penyebab Meninggal (untuk pasien meninggal) :

Nama Pasien :
Nomor MR :
Usia / Tanggal Lahir :
Diagnosa :

DPJP (utama dan anggota) :

Ringkasan Riwayat Penyakit :

Status Bezet Ruangan (C3/Ruang Biasa) :

Waktu Meninggal (untuk pasien meninggal) :
Kemungkinan Penyebab Meninggal (untuk pasien meninggal) :
Nama Pasien :
Nomor MR :
Usia / Tanggal Lahir :
Diagnosa :

DPJP (utama dan anggota) :

Ringkasan Riwayat Penyakit :

Status Bezet Ruangan (C3/Ruang Biasa) :

Waktu Meninggal (untuk pasien meninggal) :
Kemungkinan Penyebab Meninggal (untuk pasien meninggal) :

Nama Pasien :
Nomor MR :
Usia / Tanggal Lahir :
Diagnosa :

DPJP (utama dan anggota) :

Ringkasan Riwayat Penyakit :

Status Bezet Ruangan (C3/Ruang Biasa) :

Waktu Meninggal (untuk pasien meninggal) :
Kemungkinan Penyebab Meninggal (untuk pasien meninggal) :

Nama Pasien :
Nomor MR :
Usia / Tanggal Lahir :
Diagnosa :

DPJP (utama dan anggota) :

Ringkasan Riwayat Penyakit :

Status Bezet Ruangan (C3/Ruang Biasa) :

Waktu Meninggal (untuk pasien meninggal) :
Kemungkinan Penyebab Meninggal (untuk pasien meninggal) :
D. Pasien Death on Arrival
Jumlah Pasien Death on Arrival :
Nama Pasien
No MR
Tanggal dan jam masuk
Riwayat sebelum meninggal (alloanamnesa)

Kemungkinan sebab meninggal

Nama Pasien
No MR
Tanggal dan jam masuk
Riwayat sebelum meninggal (alloanamnesa)

Kemungkinan sebab meninggal

E. Masalah yang terjadi selama jaga

Jakarta, 2017
Dokter Jaga Pemimpin Laporan Jaga

( ) ( )