FORMULIR PEMBERIAN OBAT

Nama Pasien :
Tanggal Masuk :
Ruang / Kamar :
No

NAMA OBAT ORAL / TOPIKAL

No.

TANGGAL :
PG

SI

SO

ALERGI OBAT

TANGGAL:
ML PG

SI

SO

TANGGAL:
ML PG

SI

Med. Rec
dr.DPJP
Jaminan
Diagnosa

:
:
:
:

TANGGAL:

SO ML PG

SI

TANGGAL:

SO ML PG

SI

TANGGAL:

SO ML PG

SI

SO

ML

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NO
00
17
b/r
ev
03/
IR
M/
20
15

NAMA OBAT INJEKSI

1
2
3
4
5
6
7
(Diisi oleh Perawat)

TANGGAL:
TANGGAL:
TANGGAL:
TANGGAL:
TANGGAL:
TANGGAL:
PG SI SO ML PG SI SO ML PG SI SO ML PG SI SO ML PG SI SO ML PG SI SO ML

FORMULIR PEMBERIAN OBAT

Nama Pasien :
Tanggal Masuk :
Ruang / Kamar :
No

No. Med. Rec

dr.DPJP
Jaminan

:
:
:

ALERGI OBAT
Diagnosa

NAMA OBAT ORAL / TOPIKAL

TANGGAL :
TANGGAL:15/3/15 TANGGAL:
TANGGAL:
TANGGAL:
TANGGAL:
14/3/15
PG SI SO ML PG SI SO ML PG SI SO ML PG SI SO ML PG SI SO ML PG SI SO ML

NAMA OBAT INJEKSI

TANGGAL:
TANGGAL:15/3-
TANGGAL:
TANGGAL:
TANGGAL:
TANGGAL:
14/3-15
15
PG SI SO ML PG SI SO ML PG SI SO ML PG SI SO ML PG SI SO ML PG SI SO ML

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NO

00
17
b/r
ev
03/
IR
M/
20
15

1
2
3
4
5
6
7
(Diisi oleh Perawat)