Form Tagihan Pelayanan Non JKN

PUSKESMAS ANGGERAJA
Nama Pasien
Umur
Alamat
No. HP
Tanggal Kunjungan

:
:
:
:
:

N
O
1
2

NAMA BAGIAN

TINDAKAN

POLI UMUM
POLI GIGI

Pemeriksaan
Pemeriksaan

POLI KIA

Pemeriksaan

TARI
F

KET

Nama Pasien
Umur
Alamat
No. HP
Tanggal Kunjungan

:
:
:
:
:

N
O
1
2

TINDAKAN

NAMA BAGIAN

TARI
F

KET

POLI UMUM
POLI GIGI

POLI KIA

LABORATORIUM

UGD
(Kamar Tindakan)

Rawat Inap

Rawat
Bersalin

Rujukan

UGD
(Kamar Tindakan)

Rawat Inap

Rawat
Bersalin

9
10

Form Tagihan Pelayanan Non JKN

PUSKESMAS ANGGERAJA

LABORATORIUM

TOTAL JUMLAH

Inap

Rujukan

Massenrempul
u
Tana Toraja
Konseling
Keterangan
Sehat

Gizi
Administrasi

9
10

TOTAL JUMLAH

Inap

Massenrempul
u
Tana Toraja
Konseling
Keterangan
Sehat

Gizi
Administrasi

Form Tagihan Pelayanan Non JKN

PUSKESMAS ANGGERAJA

TOTAL JUMLAH

Nama Pasien
Umur
Alamat
No. HP
Tanggal Kunjungan

:
:
:
:
:

N
O
1
2

TINDAKAN

NAMA BAGIAN
POLI UMUM
POLI GIGI

POLI KIA

KET

:
:
:
:
:

N
O
1
2

TINDAKAN

NAMA BAGIAN
POLI UMUM
POLI GIGI

POLI KIA

LABORATORIUM

UGD
(Kamar Tindakan)

Rawat Inap

Rawat
Bersalin

Rujukan

UGD
(Kamar Tindakan)

Rawat Inap

Rawat
Bersalin

9
10

TARI
F

Nama Pasien
Umur
Alamat
No. HP
Tanggal Kunjungan

LABORATORIUM

Form Tagihan Pelayanan Non JKN

PUSKESMAS ANGGERAJA

Rujukan

Gizi
Administrasi

Inap

Massenrempul
u
Tana Toraja
Konseling
Keterangan
Sehat

Inap

Massenrempul
u
Tana Toraja

TARI
F

KET

Gizi

Konseling

10

Administrasi

Keterangan
Sehat

TOTAL JUMLAH