Nama : Tiara Diba

NIM : P1337420120093

Kelas : Reguler A (1 A1)

RESUME MANAGEMENT PATIENT SAFETY

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan merupakan kegiatan yang harus diperhatikan dalam

rangka memberikan pelayanan yang lebih baik bagi individu, keluarga dan masyarakat
yang meliputi: Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan
Kejadian Sentinel. Namun, sampai sekarang belum ada panduan untuk pelaporan,
yang dilakukan hanya pencatatan untuk monitoring dan evaluasi. Langkah-langkah
pencapaian keselamatan pasien diantaranya untuk membangun kesadaran akan nilai
keselamatan pasien, memimpin dan mendukung staf, memimpin dan mendukung staf,
mengembangkan sistem pelaporan, melibatkan komunikasi dengan pasien, belajar dan
berbagi pengalaman, mencegah KTD, KNC, dan kejadian sentinel.

Perlunya pelaporan agar menurunkan insiden patient safety yang terkait KTD,
KNC, dan kejadian sentinel, meningkatkan mutu pelayanan, memonitor upaya
pencegahan terjadinya kesalahan, mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut.
Alur pelaporannya adalah insiden yang dilaporkan merupakan kejadian yang sudah
terjadi, potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi, laporan insiden dapat dibuat oleh
siapa saja atau staf farmasi yang pertama kali menemukan kejadian atau terlibat
dalam kejadian, pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir Laporan Insiden” yang
bersifat rahasia.

Alur pelaporan insiden ke tim Keselamatan Pasien (KP) di rumah sakit(internal):

Insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel)  Tindak lanjut (dicegah/ditangani)  Buat

laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke APA)  APA memeriksa
laporan ( melakukan grading risiko)  Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP
di RS  Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden  Untuk
grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA)  Tim
KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert  Hasil Root Cause Analysis (RCA),
rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi  Rekomendasi untuk
“Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada instalasi farmasi  APA
akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi
perbaikan oleh Tim KP di RS.

 Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/ RCA yang terjadi

pada pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KPRS
dengan mengisi formulir Lporan Insiden Keselamatan Pasien.
 Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir ke alamat

MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring memiliki tujuan, diantaranya untuk mendapatkan gambaran

keadaan saat ini, membandingkan pola penggunaan obat, penilaian berkala atas
penggunaan obat spesifik (efek terapi, efek samping, dan kepatuhan), menilai
pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat, menemukan ESO (Efek Samping
Obat) sedini mungkin  berat, tidak dikenal, dan jarang, menentukan frekuensi ESO
yang sudah dikenal, mengenal semua faktor yang mungkin dapat mempengaruhi
timbulnya ESO, angka kejadian, dan hebatnya ESO, menganalisis laporan ESO,
mengidentifikasi obat dan pasien yang mempunyai risiko tinggi, engisi formulir ESO,
melaporkan ke Panitia ESO Nasional.

Apabila ada ketidakpatuhan, maka akan terjadi terapi tidak optimal, terapi
gagal, bahkan terjadi komplikasi yang berakibat fatal.

Pemahaman pd pasien & tenaga kesehatan meliputi: nama obat, tujuan

pengobatan, jadwal pengobatan, cara penggunaan, lama penggunaan, ESO, tanda
toksisitas, cara penyimpanan, penggunaan obat2 lain