5 Anas Rahmad Hidayat Hal 126 135

JURNAL PERMATA INDONESIA ISSN 2086-9185
Volume 13, Nomor 2, November 2022, Halaman 126 - 135
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS GAWAT

DARURAT BERDASARKAN STANDAR NASIONAL AKREDITASI
RUMAH SAKIT EDISI 1.1 DI RUMAH SAKIT UMUM QUEEN LATIFA
ANALYSIS OF COMPLETENESS OF EMERGENCY MEDICAL RECORD

FILLING BASED ON HOSPITAL ACCREDITATION NATIONAL
STANDARDS ISSUE 1.1 AT QUEEN LATIFA GENERAL HOSPITAL
Aulia Kusuma Dewi 1, Anas Rahmad Hidayat 2, I Gusti Agung Ngurah Putra Pradnyantara 3
Program Studi D-3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
1,2,3
Poltekkes Permata Indonesia Yogyakarta

Email : auliakusuma230@gmail.com, anasrh@permataindonesia.ac.id
Abstrak
Latar Belakang : Kelengkapan pengisian rekam medis pasien mencerminkan mutu pelayanan yang diberikan.
Hal ini karena rekam medis merupakan salah satu standar yang harus dipenuhi oleh instansi atau rumah sakit
untuk mendapatkan predikat akreditasi. Berdasarkan studi pendahuluan di Rumah Sakit Umum Queen Latifa
dari 5 rekam medis gawat darurat masih terdapat rekam medis gawat darurat yang belum lengkap pada
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari IGD dengan presentase kelengkapan sebesar 20%. Tujuan : Penelitian
ini bertujuan untuk mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis gawat darurat berdasarkan Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 di Rumah Sakit Umum Queen Latifa. Metode : Penelitian ini
merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Sampel sebanyak 78 rekam medis gawat darurat
yang diambil secara Sytematic Random Sampling. Hasil : Penelitian ini menunjukan kelengkapan pada Review
Identifikasi 100%, Review Autentifikasi 93%, Review Laporan Penting 89%, Review Pencatatan yang Benar
89%. Berdasarkan SNARS Edisi 1.1 kelengkapan pada waktu kedatangan dan keluar pasien sebesar 84%,
ringkasan kondisi pasien 92% dan instruksi tindak lanjut asuhan sebesar 96%. Kesimpulan : Pengisian rekam
medis gawat darurat berdasarkan SNARS Edisi 1.1 di Rumah Sakit Umum Queen Latifa sudah terpenuhi
lengkap.
Kata kunci : Kelengkapan, Rekam Medis, SNARS
Abstrack
Background : The completeness of filling in the patient's medical record reflects the quality of the services
provided. This is because the medical record is one of the standards that must be met by an agency or hospital to
get an accreditation predicate. Based on a preliminary study at Queen Latifa General Hospital from 5 emergency
medical records, there were still incomplete emergency medical records in the summary of the patient's condition
when leaving the ER with a percentage of completeness of 20%. Purpose : This research is to determine the
completeness of filling out emergency medical records based on SNARS Edition 1.1 at Queen Latifa General
Hospital. Method : This research is a descriptive study with a quantitative approach. A sample of 78 emergency
medical records were taken by systematic random sampling. Result: This study shows the completeness of the
100% Identification Review, 93% Authentication Review, 89% Important Report Review, 89% Correct Recording
Review. Based on SNARS Edition 1.1 completeness at the time of arrival and discharge of patien by 84%,
summary of patient conditions by 92%, ans instructions follow-up instructions by 96%. Conclusion: Filling out
the emergency medical record based on SNARS Edisi 1.1 at Queen Latifa General Hospital has been completely
fulfilled.
Keywords: Completeness, Medical Records, SNARS.
126
Anas Rahmad Hidayat | Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Gawat Darurat Berdasarkan Standar Nasional
PENDAHULUAN keselamatan pasien, standar

pelayanan yang berfokus pada pasien,
Penekanan pada IGD adalah standar manajemen rumah sakit,
menolong pasien secepatnya demi program nasional dan integrasi
menyelamatkan nyawanya. Oleh pendidikan kesehatan kedalam
karena itu seringkali data/informasi pelayanan rumah sakit. Standar yang
dalam kesehatan gawat darurat berkaitan dengan rekam medis di
kurang diperhatikan kelengkapannya SNARS Edisi 1.1 adalah dalam bab
(Hatta, 2013). Kelengkapan keenam kelompok standar
pengisian rekam medis pasien manajemen rumah sakit, yaitu
mencerminkan mutu pelayanan yang Manajemen Informasi dan Rekam
diberikan. Rekam medis sangat Medis (MIRM). MIRM adalah
penting dalam mengemban mutu organisasi yang mencakup standar
pelayanan medik yang diberikan oleh dan pengelolaan, akses dan
rumah sakit beserta staf mediknya. penyimpanan rekam medis dan
Rekam medis harus diberi data yang mendukung pengelolaan rekam
cukup terperinci, sehingga dokter medis yang meliputi ; penyediaan, isi,
dapat mengetahui bagaimana pengisian dokumen rekam medis,
pengobatan dan perawatan kepada dan review rekam medis. MIRM
pasien, dokter yang bersangkutan memiliki 15 subkelompok standar,
dapat memperkirakan kembali salah satunya adalah standar MIRM
keadaan pasien yang akan datang 13.1.1, yang berisi waktu kedatangan
dari prosedur yang telah dan keluar unit pelayanan gawat
dilaksanakan. Dokter yang merawat darurat. Informasi ini berlaku untuk
menulis tanggal dan tanda tangannya pasien keluar dari rumah sakit atau
pada catatan rekam medis, semua dipindahkan ke unit lain atau unit
tindakan pengobatan medik ataupun rawat inap (Sutoto, 2019).
tindakan pembedahan harus ditulis Berdasarkan studi
dicantumkan tanggal serta ditanda pendahuluan di Rumah Sakit Umum
tangani oleh dokter (Wijono, 2000). Queen Latifa pada 5 rekam medis
Kualitas rekam medis sangat gawat darurat terdapat kelengkapan
penting karena ikut menentukan pada review identifikasi sebesar
mutu pelayanan yang ada di rumah 100%, kelengkapan review
sakit. Hal ini karena rekam medis autentifikasi sebesar 100%,
merupakan salah satu standar yang kelengkapan review pencatatan
harus dipenuhi oleh instansi atau sebesar 100%, dan kelengkapan pada
rumah sakit untuk mendapatkan review pelaporan yang berisi waktu
predikat akreditasi (Simbolan,2015). kedatangan dan keluar dari unit
SNARS Edisi 1.1 terdiri dari pelayanan gawat darurat sebesar
5 kelompok yaitu sasaran 80% , kelengkapan pada ringkasan
127
Anas Rahmad Hidayat | Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Gawat Darurat Berdasarkan
Standar Nasional
kondisi saat pasien keluar dari 1 Nama

Dokter
71 7 91% 9%
pelayanan gawat darurat yaitu 20% 2 Tanda 74 4 95% 5%

dan instruksi tindak lanjut dengan Tangan
Dokter
kelengkapan sebesar 80%. Rata-Rata 93% 7%
Review
Laporan
METODE PENELITIAN Penting
Jenis Penelitian yang 1 Diagnosis 76 2 97% 3%
2 Riwayat 74 4 94% 6%
digunakan yaitu penelitian deskriptif Penyakit
3 Pemeriksaan 77 1 98% 2%
Fisik
dengan pendekatan kuantitatif. 4 Hasil 52 26 66% 34%
Observasi
Populasi dalam penelitian ini adalah 5 Waktu 66 12 84% 16%
Kedatangan
dokumen rekam medis gawat darurat dan Keluar
Pasien
triwulan dari bulan januari sampai 6 Ringkasan 72 6 92% 8%
Kondisi saat
bulan maret tahun 2022. Sampel keluar IGD
7 Instruksi 75 3 96% 4%
tindak lanjut
penelitian sebanyak 78 berkas rekam asuhan
Rata-Rata 89% 11%
medis gawat darurat yang diambil Review
Laporan
secara systematic random sampling. Penting
1 Nama 78 0 100% 0%
Variabel penelitian ini yaitu 2 Diagnosis 77 1 98% 2%
3 Pembetulan 54 24 69% 31%
kelengkapan rekam medis dan Sub- Kesalahan
Rata-Rata 89% 11%
Variabel yaitu MIRM 13.1.1
Dari hasil analisis tersebut diperoleh
rata-rata presentase kelengkapan
HASIL
pengisian rekam medis gawat darurat
berdasarkan analisis kuantitatif
a. Kelengkapan Pengisian Rekam
sebagai :
Medis Gawat Darurat
Berdasarkan Analisis Kuantitatif
Tabel 1 Presentase Kelengkapan

Pengisian Rekam Medis Gawat
Darurat Berdasarkan Analisis
Kuantitatif
No Komponen L TL Total L Total
Analisis (%) TL (%)
Review
Identifikasi
1 No.RM 78 0 100% 0%
2 Nama 78 0 100% 0%
3 Tgl Lahir 78 0 100% 0%
4 Jenis 78 0 100% 0%
Kelamin
5 Agama 78 0 100% 0% Diagram 1 Presentase Kelengkapan
6 Alamat 78 0 100% 0% Pengisian Rekam Medis Gawat
Rata-Rata 100% 0%
Review
Darurat Berdasarkan Analisis
Autentifikasi Kuantitatif
128
Anas Rahmad Hidayat | Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Gawat Darurat Berdasarkan
Standar Nasional
Berdasarkan Diagram 1 hasil rekam medis gawat darurat yang

checklist kuantitatif diperoleh terisi dengan lengkap
presentase kelengkapan pengisian
yaitu pada review identifikasi 3.Rekam Bukti dalam 10 72 6 92%
medis rekam medis (Ter
sebesar 100%. Berdasarkan hasil gawat pasien tentang pen
analisis tersebut yang tidak lengkap darurat ringkasan uhi
yaitu pada review autentifikasi, memuat kondisi pasien Len
ringkasan saat keluar gka
review laporan penting, dan review kondisi dari unit p)
pencatatan yang benar belum pasien pelayanan
mencapai angka kelengkapan 100%. saat gawat darurat
keluar
dari unit Lihat rekam
b. Pengisian Rekam Medis Gawat Darurat pelayanan medis pasien
di Tinjau dari MIRM 13.1.1 Standar gawat
darurat
Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi (D,O)
1.1 4.Rekam Bukti dalam 10 75 3 96%
gawat pasien tentang pen
Tabel 2 Pengisian Rekam Medis Gawat darurat intruksi tindak uhi
Darurat Berdasarkan MIRM 13.1.1 SNARS memuat lanjut asuhan. Len
Edisi 1.1 intruksi Lihat rekam gka
Elemen Telusur Skor L T Tota tindak medis pasien p)
Penilaian L lL lanjut
1.Regulasi Regulasi 10 asuha
tentang tentang TL (D,O)
RM penetapan (Ter
pasien rekam medis pen Berikut presentase kelengkapan rekam
gawat pasien gawat uhi
darurat darurat yang Len medis gawat darurat berdasarkan MIRM
(R) memuat gka 13.1.1 SNARS Edisi 1.1 sebagai berikut :
waktu p)
kedatangan
dan keluar
pasien,
ringkasan
kondisi
pasien saat
keluar dari
IGD, instruksi
tindak lanjut
asuhan dalam
pedoman
rekam medis
2.Rekam Bukti dalam 10 66 12 84%
gawat pasien tentang pen Diagram 2 Presentase Pengisian Rekam
darurat waktu uhi Medis Gawat Darurat Berdasarkan MIRM
memuat kedatangan Len
waktu dan keluar gka 13.1.1 SNARS Edisi 1.1
kedatanga dari unit p) Berdasarkan Diagram 4.2 diketahui
n dan pelayanan kelengkapan pengisian rekam medis gawat
keluar gawat darurat
dari unit darurat pada waktu kedatangan dan keluar
pelayanan Lihat rekam pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar
gawat medis pasien dari IGD, dan instruksi tindak lanjut asuhan
darurat
(D,O) sudah mencapai kelengkapan lebih dari 80%.
129
Berdasarkan hasil kelengkapan diatas, alat untuk identifikasi pasien secara

semua elemen tersebut sudah memenuhi spesifik.
standar penilaian MIRM 13.1.1 SNARS Kelengkapan review identifikasi di
Edisi 1.1 Rumah Sakit Umum Queen Latifa sudah
terisi lengkap dan sudah memenuhi
standar KEPMENKES RI No.129 tahun
PEMBAHASAN 2008 yaitu kelengkapan sebesar 100%.
Review identifikasi harus diisi secara
a. Kelengkapan Pengisian Rekam
lengkap, karena apabila dalam identifikasi
Medis Gawat Darurat Berdasar
tidak terisi dengan lengkap maka akan
kan Analisis Kuantitatif
mengakibatkan petugas kesulitan dalam
1) Review Identifikasi
menentukan kepemilikan rekam medis
Berdasarkan hasil penelitian dari 78
tersebut sehingga dapat menyebabkan
rekam medis gawat di Rumah Sakit
terganggunya proses pelayanan terhadap
Umum Queen Latifa Yogyakarta
pasien. Apabila terdapat identifikasi yang
diperoleh kelengkapan rekam medis
belum lengkap maka petugas rekam medis
gawat darurat pada semua item review
wajib mengisi identitas pasien secara
identifikasi terisi lengkap dengan rata-rata
lengkap. Hal ini karena identitas yang
presentase kelengkapan sebesar 100%.
lengkap dan jelas merupakan alat bukti
Kelengkapan tersebut karena di Rumah
utama yang dapat membenarkan adanya
Sakit Umum Queen Latifa sudah ada yang
pasien yang telah mendapatkan
menggunakan label pasien yang memuat
nomor rekam medis, nama pasien, tanggal pemeriksaan dan pengobatan di rumah
lahir, dan alamat pasien, sehingga dapat sakit tersebut.
memudahkan petugas dalam mengisi 2) Review Autentifikasi
identifikasi pasien apabila dalam Berdasarkan hasil penelitian
pengisian identifikasi pasien tidak terisi diperoleh rata-rata presentase
dengan lengkap. kelengkapan pengisian rekam medis
Hal tersebut sudah sesuai dengan gawat darurat di Rumah Sakit Umum
teori Sudra (2017) bahwa setiap berkas Queen Latifa Yogyakarta berdasarkan
rekam medis wajib mencantumkan review autentifikasi sebesar 93%.
identitas pasien, apabila ada lembaran Ketidaklengkapan tertinggi terjadi pada
tanpa identitas harus di Review untuk item nama dokter. Hal ini karena
menentukan milik siapa lembaran itu seringkali didalam pengisian autentifikasi
maka harus dicantumkan identitas pasien tidak ada nama dokter penanggungjawab
pada masing-masing muka dari formulir pasien yang diisi. Review autentifikasi
tersebut. harus diisi lengkap 100% karena nama
Hal ini sejalan dengan penelitian dan tanda tangan dokter sangat
selvia juwita swari,dkk (2019) yang penting untuk mengetahui siapa dokter ya
berjudul “Analisis Kelegkapan Pengisian ng melakukan pemeriksaan dan pertanggu
Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap ng jawaban terhadap pasien. Apabila nam
RSUP Dr. Kariadi Semarang” a dan tanda tangan dokter tidak diisi maka
kelengkapan pengisian identitas pada dapat mengakibatkan tidak diketahuinya
lembar rekam medis sangat penting untuk siapa dokter yang merawat pasien serta
menentukan milik siapa lembaran tersebut. dapat menyulitkan petugas untuk
Lembar identitas pasien dapat menjadi mengetahui dokter yang
130
bertanggungjawab atas isi rekam medis sewaktu-waktu terjadi tuntutan

tersebut, apabila ada dokumen rekam malpraktek dari pasien akibat kesalahan
medis yang masih harus dilengkapi oleh dalam pemberian pelayanan
dokter tersebut. kesehatan,dengan adanya rekam medis
Review autentifikasi di Rumah yang lengkap dapat membantu dokter
Sakit Umum Queen Latifa Yogyakarta ataupun tenaga kesehatan lainnya sebagai
belum mencapai kelengkapan 100%. Hal bukti pelayanan yang telah diberikan
tersebut belum sesuai dengan sudah sesuai dengan prosedur.
KEPMENKES RI No.129 tahun 2008 Berdasarkan penelitian oleh Santoso
dimana rekam medis yang lengkap adalah Eriko dan Lily Widjaja (2016) yang
rekam medis yang telah diisi secara berjudul “Tinjauan Kelengkapan Rekam
lengkap 100%. Medis Secara
Hal ini diperkuat oleh penelitian Kuantitatif di Unit Rawat Inap Rumah Sa
Dwi Ratna Sari,dkk (2022) yang berjudul kit Muhammadiyah Taman Puring” pada r
“Analisis Kelengkapan Lembar Laporan eview laporan penting diperoleh kelengka
Operasi pada Rekam Medis Pasien Bedah pan sebesar 93,8%.
di RSU PKU Muhammadiyah Bantul” Kelengkapan rekam medis gawat
diperoleh kelengkapan autentifikasi darurat di Rumah Sakit Umum Queen
sebesar 100%, dengan ketidaklengkapan Latifa Yogyakrta
0%. berdasarkan review laporan penting
3) Review Laporan Penting belum mencapai 100%. Hal tersebut
Berdasarkan Hasil Penelitian belum sesuai dengan KEPMENKES RI
Kelengkapan rekam medis gawat darurat No.129 tahun 2008 dimana rekam medis
di Rumah Sakit Umum Queen Latifa yang lengkap adalah rekam medis yang
Yogyakrta berdasarkan review laporan telah diisi secara lengkap 100%.
penting sebesar 89%. Dengan 4) Review Pencatatan Yang Benar
ketidaklengkapan terendah yaitu pada Berdasarkan hasil penelitian
item hasil observasi dengan kelengkapan kelengkapan rekam medis gawat darurat
sebesar 66% dan ketidaklengkapan pada review pencatatan yang benar di
sebesar 34%. Rumah Sakit Umum Queen Latifa
Hal ini karena pada item tersebut Yogyakrta diperoleh kelengkapan sebesar
masih belum terisi atau dibiarkan kosong. 89%. Kelengkapan terendah terjadi pada
Ketidaklengkapan pada review tersebut pembetulan kesalahan, hal ini karena
dapat menyebabkan informasi yang dalam melakukan pembetulan kesalahan
terdapat dalam rekam medis pasien seringkali tidak adanya coretan satukali
kurang akurat serta dapat menyebabkan pada tulisan yang salah dan tidak disertai
petugas sulit untuk mengetahui tindakan dengan paraf dokter maupun petugas
maupun perawatan selanjutnya, hal ini yang melakukan pembetulan kesalahan.
karena setiap hal yang didapatkan pasien Pencatatan yang tidak benar dan tidak
harus dilaporkan (tercantum) didalam lengkap akan membuat kesulitan dalam
rekam medis. Selain itu dalam pengisian pemberian pelayanan kepada pasien, serta
laporan penting harus diperhatikan dapat menimbulkan kesalahan dalam
kelengkapannya, karena hal tersebut kesalahan persepsi dalam membaca rekam
rekam medis bermanfaat sebagai medis pasien.
pembuktian masalah hukum, apabila
131
Berdasarkan hasil penelitian tersebut Dokumen yang belum lengkap

tidak sesuai dengan Permenkes No.269 dikembalikan ke poliklinik/IGD atau
MENKES/PER/III/2008 tentang rekam langsung menghubungi yang
medis bab III pasal 5 ayat (6) bahwa bersangkutan untuk dilengkapi.
pembetulan sebagaimana disebutkan pada Pengisian rekam medis gawat darurat
ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan juga tercantum didalam petunjuk teknis
cara pencoretan tanpa menghilangkan (JUKNIS) yang ada di Rumah Sakit
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi Umum Queen Latifa.
paraf dokter, dokter gigi atau tenaga Berdasarkan hasil penelitian
kesehatan tertentu yang bersangkutan. kelengkapan pengisian rekam medis
Dilihat dari hasil review pencatatan yang gawat darurat di Rumah Sakit Umum
benar di Rumah Sakit Umum Queen Queen Latifa sudah sesuai dengan
Latifa belum mencapai kelengkapan regulasi, hal ini dapat dilihat dari
100%. Hal tersebut belum sesuai dengan pengisian rekam medis yang lengkap.
KEPMENKES RI No. 129 tahun 2008 Skor pada elemen 1 berdasarkan standar
dimana rekam medis yang lengkap yaitu penilaian yaitu 10 artinya terpenuhi
rekam medis yang telah diisi lengkap lengkap. Hal tersebut karena di Rumah
100%. Sakit Umum Queen Latifa sudah
b. Pengisian Rekam Medis Gawat Darurat mempunyai regulasi mengenai rekam
di Tinjau dari MIRM 13.1.1 Standar medis gawat darurat.
Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi Hal ini sejalan dengan penelatian
1.1 Wirajaya (2019) bahwa pengadaan
1) Elemen 1 yaitu Regulasi tentang rekam Standar Operasional Prosedur (SOP)
medis gawat darurat rekam medis diadakan untuk
Regulasi dokumen rekam medis mempermudah dalam melakukan
gawat darurat merupakan elemen pencatatan formulir sesuai dengan
penilaian pertama standar MIRM 13.1.1 ketentuan pengisiannya. Hal tersebut
SNARS Edisi 1.1. Berdasarkan hasil diperkuat oleh teori menurut Permenkes
penelitian di Rumah Sakit Umum Queen Nomor 512 tahun 2007 Standar Prosedur
Latifa regulasi tentang dokumen rekam Operasional (SPO) adalah suatu
medis gawat darurat sudah tercantum perangkat instruksi atau langkah-langka
didalam Peraturan Direktur Rumah Sakit yang dibakukan untuk menyelesaikan
Umum Queen Latifa Nomor: 83/PER- suatu proses kerja rutin tertentu, dimana
DIR/RSUQL/VI/2022 tentang Pedoman standar prosedur operasional
Pelayanan Rekam Medis dan Customer memberikan langkah yang benar dan
Service Direktur Rumah Sakit Umum terbaik berdasarkan konsensus bersama
Queen Latifa dan juga tercantum dalam untuk melaksanakan berbagai kegiatan
SPO nomor 215/SPO/RSUQL/IV/2020 dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh
tentang Assembling dan Analisis Rawat sarana pelayanan kesehatan berdasarkan
Jalan yang menetapkan salah satunya standar profesi.
yaitu menjelaskan prosedur petunjuk 2) Elemen 2 rekam medis pasien gawat
cara pengisian laporan penting darurat memuat waktu kedatangan dan
diantaranya yaitu diagnosis, keadaan keluar dari unit pelayanan gawat darurat
keluar, tanggal masuk, tanggal keluar Berdasarkan hasil penelitian waktu
dan informed consent bila ada. kedatangan dan keluar pasien terdapat
132
66 rekam medis lengkap dengan SNARS Edisi 1 di RSJD Dr. Arif

presentase kelengkapan sebesar 84% Zainudin Surakarta tahun 2018”
dengan ketidaklengkapan sebesar 16%. diperoleh kelengkapan pada elemen
Ketidaklengkapan pada elemen waktu waktu kedatangan dan keluar pasien
dan kedatangan pasien karena pada sebesar 88,65%.
elemen tersebut terdapat beberapa rekam 3) Elemen 3 rekam medis pasien gawat
medis pasien gawat darurat yang tidak darurat memuat ringkasan kondisi
diisi tanggal dan jam masuk maupun pasien saat keluar dari unit pelayanan
tanggal dan jam keluar pasien oleh gawat darurat
petugas. Sehingga informasi yang Berdasarkan hasil penelitian tingkat
terdapat dalam rekam medis pasien kelengkapan ringkasan kondisi pasien
kurang akurat serta dapat menyebabkan saat keluar dari IGD yaitu sebesar 92%
petugas sulit untuk mengetahui kapan yang mana dari 78 rekam medis gawat
dan jam berapa pasien tersebut darurat terdapat 72 lengkap dengan
dilakukan pemeriksaan ataupun tindakan. ketidaklengkapan sebesar 8%.
Adanya waktu kedatangan dan keluar Ketidaklengkapan pada elemen
pasien berguna sebagai informasi pasien ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
masuk dan keluar bagi pihak yang IGD karena pada elemen tersebut masih
membutuhkan, dan juga untuk terdapat rekam medis pasien IGD yang
menentukan tanggal meniggal pasien tidak terisi atau dibiarkan kosong.
apabila pasien tersebut keluar dari igd Sehingga informasi yang terdapat dalam
dengan keadaan sudah meninggal. rekam medis pasien kurang akurat.
Dari hasil diatas, Rumah Sakit Pentingnya pengisian ringkasan kondisi
Umum Queen Latifa pada waktu pasien saat keluar dari IGD yaitu
kedatangan dan keluar pasien sudah sebagai bukti terulis pelayanan yang
memenuhi standar SNARS edisi 1.1 telah diberikan kepada pasien, serta
dengan skor 10 (terpenuhi lengkap) dapat digunakan untuk menjaga
dengan pencapaian kelengkapan sebesar kelangsungan perawatan pasien
84%. Hal tersebut sudah sesuai dengan dikemudian hari.
KARS (2017) yaitu skor 10 apabila Dari hasil diatas, Rumah Sakit
Rumah Sakit dapat memenuhi elemen Umum Queen Latifa pada ringkasan
penilaian tersebut minimal 80%. kondisi pasien saat keluar dari IGD
Meskipun sudah memenuhi standar sudah memenuhi standar penilaian
SNARS Edisi 1.1 namun kelengkapan MIRM 13.1.1 SNARS Edisi 1.1 dengan
pada elemen waktu kedatangan dan Skor 10 terpenuhi lengkap dengan
keluar psien di Rumah Sakit Umum pencapaian kelengkapan sebesar 84%.
Queen Latifa belum mencapai standar Hal tersebut sudah sesuai dengan KARS
dari KEPMEKNES RI No.129 tahun (2017) yaitu skor 10 apabila Rumah
2008 dimana kelengkapan rekam medis Sakit dapat memenuhi elemen penilaian
sebesar 100%. tersebut minimal 80%. Meskipun sudah
Hal ini diperkuat oleh penelitian memenuhi standar SNARS Edisi 1.1
Nabilatul Fanny,dkk (2021) yang namun kelengkapan pada elemen
berjudul“Analisis Kuantitatif Dokumen tersebut belum mencapai standar dari
Rekam Medis Gawat Darurat KEPMEKNES RI No.129 tahun 2008
Berdasarkan Standar MIRM 13.1.1
133
dimana rekam medis yang lengkap namun kelengkapan pada elemen pada
sebesar 100%. instruksi tindak lanjut asuhan di Rumah
Hal ini diperkuat oleh penelitian Sakit Umum Queen Latifa belum
Erna Zakiyah dan Ilgha Ismadena (2021) mencapai standar dari KEPMEKNES RI
yang berjudul “Analisis Kelengkapan No.129 tahun 2008 dimana kelengkapan
Pengisian Rekam Medis Gawat Darurat rekam medis sebesar 100%.
Berdasarkan Elemen Penilaian MIRM Hal ini diperkuat oleh penelitian
13.1.1 SNARS Edisi 1 di Rumah Sakit Nabilatul Fanny,dkk (2021) yang
Muhammadiyah Selogiri tahun 2020” berjudul“Analisis Kuantitatif Dokumen
diperoleh kelengkapan pada ringakasan Rekam Medis Gawat Darurat
kondisi pasien saat keluar IGD sebesar Berdasarkan Standar MIRM 13.1.1
92.9% dengan skor berdasarkan standar SNARS Edisi 1 di RSJD Dr. Arif
penilaian yaitu 10 terpenuhi lengkap. Zainudin Surakarta tahun 2018”
4) Elemen 4 rekam medis pasien gawat diperoleh kelengkapan pada instruksi
darurat memuat intruksi tindak lanjut tindak lanjut asuhan 100%.
asuhan Berdasarkan pembahasan diatas
Berdasarkan hasil penelitian tingkat dari 78 rekam medis gawat darurat
kelengkapan instruksi tindak lanjut masih terdapat rekam medis pasien yang
asuhan sebesar 96% yang mana dari 78 tidak terisi dengan lengkap oleh petugas
rekam medis gawat darurat terdapat 75 PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
lengkap dengan ketidaklengkapan yang bertanggungjawab pada pengisian
sebesar 4%. Ketidaklengkapan pada rekam medis pasien. Dalam penelitian
elemen Instruksi tindak lanjut asuhan ini analisis kuantitatif yang terdiri dari 4
karena masih terdapat rekam medis komponen yaitu review identifikasi,
pasien IGD yang tidak terisi atau review autentifikasi, review laporan
dibiarkan kosong. Instruksi tindak lanjut penting dan review pwncatatan yang
asuhan harus diisi dengan lengkap benar digunakan untuk mengetahui
karena untuk mengetahui instruksi apa kelengkapan pengisian rekam medis di
saja yang akan diberikan kepada pasien Rumah Sakit Umum Queen Latifa.
dan mengingat dokumen rekam medis SNARS Edisi 1.1 digunakan untuk
mempunyai aspek hukum yang kuat mengetahui kepatuhan dan kesiapan
apabila dokumen rekam medis tersebut Rumah Sakit terhadap akreditasi dilihat
akan dipergunakan untuk kepentingan dari kelengkapan rekam medis salah
hukum. satunya pada rekam medis gawat darurat
Dari hasil diatas, Rumah Sakit yang termuat dalam elemen penilaian
Umum Queen Latifa pada instruksi MIRM 13.1.1 SNARES Edisi 1.1 di
tindak lanjut asuhan sudah memenuhi Rumah Sakit Umum Queen Latifa.
standar SNARS edisi 1.1 dengan skor 10
(terpenuhi lengkap) dengan pencapaian
kelengkapan sebesar 96%. Hal tersebut KESIMPULAN
sudah sesuai dengan KARS (2017) yaitu Berdasarkan hasil analisi kelengkapan
skor 10 apabila Rumah Sakit dapat pengisian rekam medis gawat darurat
memenuhi elemen penilaian tersebut berdasarkan SNARS Edisi 1.1 di Rumah Sakit
minimal 80%. Meskipun sudah Umum Queen Latifa Yogyakarta dapat diambil
memenuhi standar SNARS Edisi 1.1 kesimpulan sebagai berikut :
134
a. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Gawat Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun
Darurat Berdasarkan Analisis Kuantitatif 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit.
pada review identifikasi sudah terisi dengan Jakarta : Menteri Kesehatan Republik
lengkap. Sedangkan pada review Indonesia.
autentifikasi, review laporan penting, dan Simbolan, S. A. (2015). Kajian Yuridis terhadap
review pencatatan yang benar belum terisi Kedusukan Rekam Medis Elektronik dalam
dengan lengkap. Pembuktian Perkara Pidana Malpraktek
b. Pengisian Rekam Medis Gawat Darurat di oleh Dokter. Jurnal Lex Crimen. 4(6) ; 152-
Tinjau dari MIRM 13.1.1 Standar Nasional 161.
Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 semua Sudra, RI. (2014). Rekam Medis. Tangerang
elemen penilaian sudah terpenuhi lengkap Selatan : Universitas Terbuka.
dengan skor 10 dan sudah memenuhi standar Sutoto. (2019). Overview SNARS Edisi 1.1 :
SNARS Edisi 1.1, dimana rumah sakit dapat Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
memenuhi elemen penilaian tersebut minimal Wijono, Djoko. (2000). Manajemen Mutu
80%. Pelayanan Kesehatan. Surabaya :
Airlangga University Press.
DAFTAR PUSTAKA Wirajaya, M.H.K. 2019. Faktor-Faktor yang
Mempengaruhi Ketidaklengkapan
Hatta, Gemala. (2013). Pedoman Manajemen Rekam Medis Pasien pada Rumah Sakit
Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan di Indonesia. Jurnal Manajemen
Kesehatan. Jakarta : Universitas Indonesia. Kesehatan Indonesia. 7(2) : 158-165.
Kemenkes RI. (2008). Peraturan Menteri Zakiyah Erna, Ilgha Ismadena. (2021). Analisis
Kesehatan Republik Indonesia Nomor Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
269/Menkes/PER III/2008 Tentang Rekam Gawat Darurat Berdasarkan Elemen
Medis. Jakarta : Kemenkes RI. Penilaian MIRM 13.1.1 SNARS Edisi 1
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. (2017). Standar Di Rumah Sakit Muhammadiyah
Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1. Selogiri Tahun 2020. Jurnal Manajemen
Jakarta : KARS. Informasi dan Administrasi Kesehatan
Fanny Nabilatul, Liss Dyah Dewi Arini, Olivia (JMIAK). ISSN : 2621-6612.
Virvizat Prasastin, Yogheswaran
Gopalan. (2021). Quantitative Analysis
Of Emergency Medical Record
Documents Based On MIRM Standard
13.1.1 Snars Issue In Rsjd Dr. Arif
Zainudin Surakarta. Iinternational
Conference Of Health, Sciency and
Technology 2021.
135

5 Anas Rahmad Hidayat Hal 126 135

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5 Anas Rahmad Hidayat Hal 126 135

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JURNAL PERMATA INDONESIA ISSN 2086-9185

Volume 13, Nomor 2, November 2022, Halaman 126 - 135

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS GAWAT

ANALYSIS OF COMPLETENESS OF EMERGENCY MEDICAL RECORD

Poltekkes Permata Indonesia Yogyakarta

Kata kunci : Kelengkapan, Rekam Medis, SNARS

Keywords: Completeness, Medical Records, SNARS.

PENDAHULUAN keselamatan pasien, standar

kondisi saat pasien keluar dari 1 Nama

pelayanan gawat darurat yaitu 20% 2 Tanda 74 4 95% 5%

Tabel 1 Presentase Kelengkapan

Berdasarkan Diagram 1 hasil rekam medis gawat darurat yang

Berdasarkan hasil kelengkapan diatas, alat untuk identifikasi pasien secara

bertanggungjawab atas isi rekam medis sewaktu-waktu terjadi tuntutan

Berdasarkan hasil penelitian tersebut Dokumen yang belum lengkap

66 rekam medis lengkap dengan SNARS Edisi 1 di RSJD Dr. Arif

Anda mungkin juga menyukai