PEDOMAN

PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA

TAHUN 2018
 KEPUTUSAN DIREKTURRUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA
NOMOR : 447b/445/SK/RSUD WMX TAHUN 2018

TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Wamena, salah satu Rumah
Sakit yang melaksanakan kegiatan pelayanan. Selalu berupaya untuk
meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan menjamin kesela-
matan pasien pada penggunaan peralatan steril yang bermutu;
b. bahwa telah disusun Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah
Sakit Umum Daerah Wamena yang berisikan pedoman Rekam
Medis
c. bahwa Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini merupakan pedoman
acuan dalam pelayanan Rekam Medis di rumah sakit
d. bahwa pemberlakukan Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah
Sakit Umum DaerahWamena ini perlu ditetapkan dan diberlakukan
dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Wa-
mena.

Mengingat : 1. Undang – undang Negara RI Nomor : 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang Negara RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Pemerintah RI. : 23 Tahun 2005 tanggal 13 Juni 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1683/MENKES/XII/2005

i
 tanggal Desember 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah
Sakit Umum Daerah Wamena;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 436/MENKES/SK/VI/
1993, tanggal 3 Juni tahun 1993, tentang berlakunya Standar
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah
Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 382/MENKES/SK/III/
2007, tanggal 27 Maret 2007, tentang pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan lainnya;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH WAMENA
KESATU : Memberlakukan Pedoman Pelayanan Rekam Medis sebagaimana lampiran
keputusan ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari
keputusan ini;
KEDUA : Menginstruksikan kepada seluruh Unit Kerja yang melakukan tahapan
proses Rekam Medis untuk mengikuti Pedoman Pelayanan Rekam Medis;
KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Wamena
Pada Tanggal 28 November 2018

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA

dr. FELLY G. SAHUREKA, M.Kes, Sp.PK

NIP: 19700521 200212 2 002

ii
 PEDOMAN
PELAYANAN REKAM MEDIS

Penulis Dokumen : Instalasi Rekam Medis

Status Revisi : 00
Tanggal : 28 November 2018
Jumlah Halaman : 60 Halaman

iii
 DAFTAR ISI

PENGESAHAN …………………………………………………………................ i

HALAMAN JUDUL ................................................................................................. ii

DAFTAR ISI ............................................................................................................. iv

BAB I Pendahuluan ................................................................................................... 1

BAB II Standar Ketenagaan ...................................................................................... 7

BAB III Rekam Medis .............................................................................................. 19

BAB IV Pemberian Identitas Pasien ......................................................................... 24

BAB V Penulisan Nama dan Indeks Pasien .............................................................. 26

BAB VI Penyimpanan Berkas Rekam Medis............................................................ 29

BAB VII Peminjaman, Pengamanan, Dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis....... 30

BAB VIII Pencatatan Dan Pengisian Rekam Medis.................................................. 33

BAB IX Pelaporan .................................................................................................... 38

BAB X Alur Pasien Dan Alur Berkas Rekam Medis ................................................ 43

BAB XI Komite Rekam Medis.................................................................................. 51

BAB XII Pengendalian Mutu Rekam Medis............................................................. 53

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk
mendukung pelayanan rumah sakit. Hampir seluruh ilmu pelayanan medis membutuhkan
rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau pelayanan.
Rekam Medis sebagai suatu Instalasi yang terkait dengan Unit atau instansi lain, harus
didukung dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan dan
kerjasama dengan seluruh Instalasi terkait.
Untuk itu diperlukan suatu Instalasi yang mandiri dan mampu melayani seluruh kebutuhan
Rumah Sakit akan berkas rekam medis dan pendokumentasian lainnya dan untuk menjadi
suatu Unit yang mampu bersaing di era globalisasi.

B. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
RSUD Wamena.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Rekam Medis RSUD Wamena meliputi Loket Pendaftran (Rawat Jalan &
Rawat Inap), Ruang Admission, Ruang Filling (Penyimpanan Berkas Rekam Medis), dan
Managemen Rekam Medis.

D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di RSUD Wamena yang terdiri dari
Coding, Assembling, Filling, Reporting, dan Analiting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identifikasi,
anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan, baik dirawat inap, rawat jalan,
maupun yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan.
3. Pendaftraan Poliklinik.
Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.

1
 4. Pendaftraan rawat Inap
Merupakan kegiatan untuk tempat pendaftran rawat inap dan UGD.
5. Tracer
Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang sedang
dipinjam atau keluar.
6. ICD X
Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat jalan, UGD, maupun
Rawat inap.

7. Kartu Berobat.
Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu tersebut berisikan
Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu tersebut untuk mempermudah pencarian
kembali jika pasien tersebut berobat.

E. Landasan Hukum
Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau pelayanan
kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai berikut:
1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit, Depkes tahun 1997.
2. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit, Depkes 2006
3. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, 2008
Peraturan berlandaskan sebagai berikut:
1. Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS
3. Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaaan Formulir
Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di RS, 1995
4. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
6. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
7. UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004

2
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 699/Menkes/SK/V/2003 Tentang Petunjuk
Tehnis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam Medis.

Instalasi Rekam Medis RSUD Wamena memiliki kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam
Medis di Rumah sakit meliputi:
1. Pelayanan di Instalasi Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan kesela-
matan pasien.
2. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan
memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur opera-
sional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Instalasi Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan rapat rutin
Instalasi Rekam Medis dua kali dalam satu bulan.
9. Ka. Instalasi Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan menjadi
Sekretaris Komite Rekam Medis.
10. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.
11. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap.
12. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru.
13. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien UGD.
14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien sesuai
15. dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
16. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien sesuai den-
gan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
17. Dokumen Rekam Medis wajib kembali dari Ruang Rawat inap ke unit rekam medis
maksimal 2 x24 jam sesuai dengan standar pelayanan minimal (SPM).
18. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien pre operasi 100%
terisi lengkap sesuai standar pelayanan minimal (SPM).
19. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian catatan Medis (KLPCM) 100%

3
 terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
20. Resume medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
21. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100 % terisi lengkap sesuai
dengan standar akreditasi.
22. Setiap Pengambilan dokumen Rekam Medis dari Rak penyimpanan wajib menggu-
nakan tracer / pelacak / out guide.
23. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen Rekam
Medis. Untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
24. Perlu dilakukannya evaluasi kelengkapan pengisian Catatan Medis (KLPCM) dan
melaporkannya ke Panitia Rekam Medis untuk setiap dokumen rekam medis yang
telah digunakan untuk pelayanan.
25. Perlu dilakukannya koding diagnose dengan mengunakan International Code Disease
revisi ke 10 (ICD 10 CM) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan
untuk pelayanan.
26. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan mengunakan International Code Disease
revisi ke 9 (ICD 9 CM) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan un-
tuk pelayanan.
27. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat
efisiensi.
28. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun secara peri-
odik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif.
29. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan di dalam rak
penyimpanan in aktif dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun kecuali untuk
resume dan surat keterangan kematian dan laporan operasi.
30. Dokumen Rekam Medis terbagi 3 (tiga) bagian:
a. Sisi atas dokumen Rekam Medis Rawat Jalan.
b. Sisi tengah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.
c. Sisi paling bawah dokumen penunjang.
31. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di RSUD
Wamena, terhadap setiap pasien baru.
32. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas kebutuhan
terkini.
33. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien RS apabila diminta.
34. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan tindakan

4
 medis.
35. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi
dan pimpinan rumah sakit.
36. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:
a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat
persetujuan dari Direktur RSUD Wamena.
37. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan BRM setiap
Peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib di lakukan di ruang filling melalui petugas
rekam medis dan mengisi buku ekspedisi peminjaman dan dokumen tidak boleh di
bawa keluar RS.
38. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan Komite
Medik)
b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari direktur)
39. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:
a. Data Sosial pasien
b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
40. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga Selama 24
jam.
41. Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap dan rawat
Jalan.
42. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat dipertanggung
jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah oleh siapapun dan
kepentingan apapun.
43. Melakukan Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak eksternal RSUD
Wamena.
44. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak relevan.
45. Rumah Sakit menentukan akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien adalah:

5
 a. Pimpinan RSUD Wamena.
b. Dokter.
c. Perawat.
d. Petugas Rekam Medis.
e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi
f. Petugas Bagian Keuangan.
g. Petugas Farmasi
46. Rumah Sakit menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan kasus
pasien:
a. Dokter DPJP pasien
b. Dokter jaga
c. Perawat yang bertugas
d. Petugas Fisioterapi
e. Petugas Gizi
47. Rumah Sakit menentukan tempat penulisan DRM, yakni di:
a. Tempat Pendaftaran Pasien.
b. Ruang perawatan.
c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis.
48. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sebagai berikut yaitu Format Rekam
Medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit sesuai
dengan judul yang ada pada formulir Rekam Medis.
49. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian Rekam
Medis.
50. Instalasi Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai
dengan ketentuan RS.
51. Penyimpanan Berkas Rekam Medis pasien rujukan bidan di simpan di bindek sesuai
tanggal masuk pelayanan.
52. Penyimpanan Berkas rekam medis Bayi Baru Lahir yang tidak ada kasus tertentu.
Berkas penyimpanannya di simpan dan di index sesuai tanggal lahir, terkecuali bayi
lahir yang control kembali berkas rekam medisnya bayi lahirnya dicari dan dijadikan
satu.

6
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

1.2. Instalasi Rekam Medis

1.2.1. Struktur Organisasi dan Tata Laksana

Bagan Organisasi Instalasi Rekam Medis

Direktur RSUD Wamena

SEKSI
REKAM MEDIS

PJ. INSTALASI
REKAM MEDIS

PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA

PENERIMAAN Retrieval DAN PENGELOLAAN PELAPORAN
BERKAS REKAM
PASIEN BARU PENYIMPANA MEDIS
N

7
1.2.2 Hubungan Kerja dengan Uniti Lain

PORMIKI DINAS KESEHATAN

KOMITE MEDIK KEUANGAN

PELAYANAN MEDIK PERSONALIA

REKAM MEDIS
KEPERAWATAN HOUSKEPENG

LABORATORIUM MARKETING
FARMASI
RADIOLOGI

2. Eksternal
 PORMIKI: Penyelenggaraan diklat/seminar/workshop
 Dinas Kesehatan: Pelaporan Rutin Eksternal
 Puskesmas: Pelaporan Rutin Eksternal

3. Internal
 Komite Medik : Komite Rekam Medis
 Pelayanan Medik : Pendokumentasian kegiatan pelayanan medik
 Keperawatan : Pendomumentasian kegiatan keperawatan
 Laboratorium : Pendokumentasian kegiatan pelayanan laboratorium
 Farmasi : Pendokumentasian kegiatan pelayanan perbekalan
farmasi
 Radiologi : Pendokumentasian kegiatan pelayaan radiologi
 Keuangan : Biaya dan tagihan pasien
 Marketing : Data untuk pengembangan strategi marketting
 Personalia : Ketenagaan dan Diklat
8
  Rumah tangga : Pemeliharaan ruangan dan pengadaan ATK.

1.2.3 Pola dan Kualifikasi Ketenagaan

NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH

1 Kepala Instalasi Rekam S1 / DIII Rekam Medis, Karyawan 1 orang

Medis Tetap, masa kerja minimal 3 tahun

2 Pelaksana Pelaporan dan D III Rekam Medis/DIII / SMU 2 orang

Coding Karyawan kontrak / tetap
Masa kerja sebagai pelaksana rekam
medis minimal 1 tahun

3 Pelaksana Pengelolaan DIII / SMU 3 orang

Berkas Rekam Medis Karyawan kontrak / tetap
Masa kerja sebagai pelaksana rekam
medis minimal 1 tahun

4 Pelaksana Penerimaan Pasien SMU /DIII 15 orang

Karyawan kontrak / tetap
Masa kerja sebagai pelaksana rekam
medis minimal 1 tahun

5 Pelaksana Retrieval dan SMU 4 orang

Penyimpanan Rekam Medis Karyawan kontrak / tetap
Masa kerja sebagai pelaksana rekam
medis minimal 1 tahun

1.2.2 Uraian Jabatan

I.2.2.1 Penanggung Jawab Instalasi Rekam Medis
a. Jenis dan Kedudukan
Jenis Jabatan: Struktural
Atasan Langsung: Seksi Rekam Medis
Bawahan Langsung: Pelaksana
9
b. Hubungan kerja:
Hubungan kerja Internal: Seksi Pelayanan Medis, Seksi Keperawatan, Bidang
Pelayanan, Bagian Humas, Urusan Front Office, Urusan Keuangan.
Hubungan kerja Eksternal: Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab:
Pengelolaan sumber daya rekam medis
Operasional Instalasi rekam medis
Pelaksanaan program peningkatan mutu rekam medis
Pelaporan serta pembinaan para staf pelaksana
Penyelesaian permasalahan yang menyangkut bagian Unit rekam medis
Pelaksanaan rekam medis sesuai petunjuk pelaksanaan yang telah disetujui dan
memberikan petunjuk tentang cara menerapkan ketentuan dalam buku
pedoman penyelenggaraan rekam medis yang telah ditetapkan.
Pelayanan informulirasi rekam medis untuk berbagai keperluan (asuransi, visum,
penelitian, dan lain-lain)
Penyelenggaraan sistem pelaporan rekam medis
Koordinasi internal dan eksternal
Perencanaan kebutuhan barang
Perencanaan kegiatan rekam medis
Perencanaan pemusnahan berkas rekam medis.

d. Uraian Tugas:
 Mengawasi, mengevaluasi dan memberikan usulan terhadap kegiatan Unit
rekam medis
 Menyusun program kerja Unit Rekam Medis
 Mengawasi pelaksanaan pengisian formulir rekam medis
 Mengusulkan pedoman teknis kerja staf
 Mengawasi pelaporan Unit-Unit (harian, bulanan, dan tahunan)
 Membimbing dan membina kinerja staf

10
  Mengawasi penyusunan laporan dan pengembalian berkas rekam medis dari
ruangan
e. Wewenang:
 Memberikan penilaian kinerja dan kedisiplinan staf
 Memberi saran dan masukkan ke bagian terkait baik lewat pimpinan rumah sakit
maupun Komite rekam medis.
 Pemberian ijin peminjaman berkas rekam medis
f. Persyaratan Jabatan:
Pendidikan formal: Sarjana / DIII Rekam Medis
Pendidikan Non formal: Pelatihan Rekam Medis
Masa Kerja: Minimal 3 tahun sebagai karyawan tetap
Pengalaman Kerja Sebelumnya: -

I.2.2.2 Pelaksana Penerimaan Pasien Baru

a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis jabatan: Fungsional
 Atasan Langsung: Penanggung jawab Registrasi Penerimaan Pasien
 Atasan Tidak langsung: PJ. Unit Rekam Medis
 Bawahan Langsung: -
b. Hubungan kerja:
Hubungan kerja Internal: Bidang Pelayanan medis, Bidang Keperawatan, Bidang
Penunjang, Bagian Humas, Urusan Front Office, Urusan Keuangan.
Hubungan kerja Eksternal: Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab:
 Penerimaan pasien baru
 Kelengkapan identitas pasien
d. Uraian tugas:
1. Pendaftaran Pasien Baru (Admission)
 Menuliskan nama pasien di formulir pendaftran sesuai dokter yang akan
dituju
 Pasien dipersilahkan untuk ke kasir dengan membawa bukti kartu pasien
lama untuk ditukarkan menjadi ADM LUNAS
11
  Pasien dipersilahkan untuk menuliskan identitasnya di meja yang telah
disediakan
 Menginput data pasien baru di komputer, setelah itu petugas meregistrasi
nama tersebut.
 Membuat Kartu pasien dan label pasien
 Pasien dipersilahkan untuk ketempat timbang tensi.

2. Pendaftaran Pasien Lama

 Menerima kartu pasien/buku pasien
 Menulis nama pasien di slip pembayaran dan form pendaftaran sesuai dokter
yang dituju
 Menimbang BB, mengukur TB, menensi TD pasien
 Pasien dipersilahkan untuk menunggu di depan poli yang dituju.
 Menulis di buku kesehtan pasien dan berkas yang telah dilengkapi oleh
pasien
 Mengambil BRM dari kasir atau apotik setelah itu Menginput identitas
pasien (nama, umur, alamat) dan nomor rekam ke computer setelah
pasien selesai dari Pelayanan serta menulis di buku register rawat jalan.
3. Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
 Menerima formulir pendaftaran yang berisi identitas pasien yang telah
melakukan pelayanan.
 Menginput data pasien ke dalam komputer dan secara otomatis menjadi
KIUP pasien yang sudah ada di data dasar.

4. Penerimaan Pasien Rawat Inap dan IGD

 Menyampaikan informasi kepada pasien/keluarga pasien untuk mengisi
data formulir rawat inap, lembar masuk dan keluar, surat pernyataan
persetujuan dirawat dan surat keterangangan menanggung biaya.
 Petugas menyiapkan berkas rekam medis rawat inap.
 Petugas menghubungi ruang perawatan untuk permintaan ruangan atau
kelas.
 Petugas mengantarkan pasien ke ruang VK, OK, atau Perina .
12
 e. Wewenang:
 Mengkoreksi kesalahan data maupun penomoran sebelum pasien diantar atau
dikirim ke ruang rawat inap.
f. Persyaratan jabatan:
 Pendidikan Formal: DIII / SMA dan sederajat
 Pendidikan non Formal: Menguasai Komputer microsoft exel atau word
 Masa Kerja: -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya: -

I.2.2.3 Pelaksana Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis

a. Jenis dan Kedudukan
Jenis jabatan: Fungsional
Atasan Langsung: Penanggung jawab Rekam Medis
Atasan Tidak langsung: Manajer Pelayanan
Bawahan Langsung: -
b. Hubungan kerja:
Hubungan kerja Internal: Bidang Pelayanan medis, Bidang Keperawatan, Bidang
Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan Front Office, Urusan Keuangan.
Hubungan kerja Eksterna: Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab:
 Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis
 Kelengkapan pengisian identitas pasien
d. Uraian tugas:
 Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai.
 Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
 Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan lagi
 Mengawasi keterlambatan pengembalian berkas rekam medis
 Menjaga kerahasiaan rekam medis
 Mengusulkan daftar berkas rekam medis yang akan dimusnahkan
 Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang menangani
pasien

13
 Mengindeks penyakit dan operasi sesuai kebutuhan
 Memeriksa kelengkapan permohonan keterangan diagnosa untuk asuransi dll
 Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter
 Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap
 Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif ke
inaktif
 Memonitoring jumlah berkas rekam medis yang ke luar dari Unit rekam
medis.
 Mencari berkas rekam medis sesuai nomor rekam medis pasien.
 Memberikan berkas rekam medis yang telah ditemukan keperawat poliklinik.
 Memasang tracer di tempat rekam medis yang diambil.
 Menerima berkas rekam medis rawat jalan yang relah kembali dari poliklinik.
 Memeriksa, mengecek, menghitung jumlah berkas rekam medis rawat jalan
yang telah kembali dari poliklinik.
 Memberi tanda check list pada formulir ekspedis rawat jalan, menginput
harapan partus, menginput diagnosa jika berkas rekam medis telah kembali ke
Uniti rekam medis.
 Memonitoring berkas rekam medis yang belum kembali dari poliklinik dan
ruang perawatan.
 Menyimpan berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis yang
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
 Menerima berkas rekam medis pasien pulang dan formulir sensus harian dari
ruang perawatan untuk diserahkan ke bagian pengelolaan dan pelaporan
 Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap untuk kasus Obsgyn,
Anak, dan Umum.
 Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis.

 Mengurus kelengkapan berkas rekam medis kepada dokter/bangsal perawatan

 Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM
 Membuat indeks penyakit, dokter dan operasi
 Memasukkan data pasien rawat inap.

14
  Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan
 Melakukan pemisahan berkas rekam medis pasien yang sudah lima tahun
sejak tanggal kunjungan terakhirnya tidak berkunjung ke RSUD Wamena
(berkas inaktif) ke ruang penyimpanan inaktif
 Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ Unit rekam
medis
e. Wewenang:
 Memeriksa kelengkapan berkas dan ketersediaan berkas.

f.Persyaratan jabatan:
 Pendidikan formal: SMA dan sederajat
 Pendidikan non formal: Komputer
 Masa Kerja: -Pengalaman Kerja Sebelumnya: -

I.2.2.4 Pelaksana Pengelolaan Berkas Rekam Medis

a. Jenis dan Kedudukan
Jenis jabatan: Fungsional
Atasan Langsung: Penanggung jawab Instalasi Rekam Medis
Atasan Tidak langsung: Manajer Pelayanan
Bawahan Langsung: -
b. Hubungan kerja:
 Hubungan kerja Internal: Bidang Pelayanan medis, Bidang Keperawatan,
Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan Front Office, Urusan
Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal: Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab:
 Melaksanakan kegiatan assembling, koding, dan analisa Kuantitatif berkas
rekam medis
 Menagih berkas rekam medis pasien pulang rawat yang telah lewat dari 1x24
jam dari semua ruang perawatan
 Memonitoring kelengkapan isi berkas rekam medis dan melengkapinya
 Menyeleksi semua berkas rekam medis pasien pulang rawat yang belum ada
15
 resumenya dan menyiapkan dalam kotak resume belum lengkap untuk
diselesaikan oleh dokter yang merawat
 Memonitor semua berkas resume yang sudah selesai dan ditandatangani
dokter yang merawat
d. Uraian tugas:
 Mengambil berkas rekam medis pasien pulang dan dicatat ke dalam buku
ekspedisi Rawat Inap.
 Menulis data bayi baru lahir ke dalam buku ekspedisi bayi baru lahir untuk
dibuat surat keterangan lahir
 Asembling berkas rawat inap
 Menulis di buku ekspedisi rawat inap sebagai monitoring / sensus BRM rawat
inap.
 Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM
 Membuat indeks penyakit.
 Menganalisa kelengkapan berkas rawat inap untuk selanjutnya di buat analisis
kuantitatifnya.
 Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan.
 Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ. Instalasi
rekam medis.
 Memperbaiki rekam medis yang rusak.

e. Wewenang:
 Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai
 Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan lagi
 Menjaga kerahasiaan rekam medis
 Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang menangani
pasien
 Mengindeks penyakit sesuai kebutuhan
 Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter
 Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap
 Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif ke
inaktif
16
 f. Persyaratan jabatan:
 Pendidikan formuliral: DIII Rekam Medis
 Pendidikan non formal: -
 Masa Kerja: -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya: -
I.2.2.5 Pelaksana Pelaporan
a. Jenis dan Kedudukan
Jenis jabatan: Fungsional
Atasan Langsung: Penanggung jawab Rekam Medis
Atasan Tidak langsung: Manajer Pelayanan
Bawahan Langsung: -
b. Hubungan kerja:
Hubungan kerja Internal: Bidang Pelayanan medis, Bidang Keperawatan, Bidang
Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan Front Office, Urusan Keuangan.
Hubungan kerja Eksternal: Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab:
 Kegiatan pelaporan rumah sakit baik internal maupun eksternal.
d. Uraian tugas:
 Membuat laporan harian kegiatan rumah sakit, yaitu kumpulan laporan dari
poliklinik, IGD, laboratorium, apotik, radiologi dan fisiotherapi serta data
kamar VK-OK-KT.
 Merekapitulasi data sensus harian rawat inap dari ruang perawatan yang telah
diambil dan memasukkannya ke dalam Formulir rekapitulasi RP1 untuk
laporan kegiatan rumah sakit.
 Membuat Laporan Interal dan Eksternal.
 Membuat laporan harian, bulanan, triwulan, semesteran dan tahunan.
 Mengirim laporan internal dan eksternal sesuai jadual yang ada.
 Mengeluarkan data yang diperlukan dari komputer atau arsip laporan secara
manual.
 Melayani permintaan data pasien rumah sakit dari bagian/bidang lain rumah
sakit yang memerlukan.

17
  Menyerahkan/mengantar laporan-laporan ke PUSKESMAS, DINKES.
Mengarsipkan setiap laporan yang dibuat.
 Mendistribusikan ke Direktur dan Manajer Pelayanan.
e. Wewenang:
 Meminta data kegiatan rawat jalan, rawat inap dan data penunjang dari
kegiatan rumah sakit
 Memberikan usulan terhadap program kegiatan pelaporan rekam medis baik
internal maupun eksternal.
f. Persyaratan jabatan:
 Pendidikan Formal: DIII / SMA dan sederajat
 Pendidikan non Formal: Menguasai Komputer
 Masa Kerja: -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya: -

1.2.3 Dasar Hukum

1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia Rekam
Medis.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008
/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
159b/Menkes/PER/II/1998 tentang Rumah Sakit.
5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Nomor
00.32.2.2.1996 tentang Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

18
 BAB III
REKAM MEDIS

II.1. Pengertian Rekam Medis

Pengertian rekam medis itu sendiri adalah:
 Rekam Medis adalah suatu berkas / dokumen yang memuat keterangan baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien serta pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan Gawat Darurat.(1)
 Rekam Medis adalah suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan suatu
rumah sakit.(2)
Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik, rekam medis yang
baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan mencatat segala kegiatan
pelayanan yang dilakukan untuk pasien serta akhirnya mudah dianalisa.

II.2. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk menunjang tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi
rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit.

II.3. Kegunaan Rekam Medis

II.3.1 Dilihat Dari Aspek
2. Aspek Administrasi
3. Aspek Medis
4. Aspek Hukum
5. Aspek Keuangan
6. Aspek Penelitian
19
 7. Aspek Pendidikan
8. Aspek Dokumetasi

II.3.2 Dilihat Secara Umum

1. Untuk dokter yang bersangkutan:
 Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga sebagai
keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan langkah-langkah
perawatan pengobatan selanjutnya.
 Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah
dilakukan terhadap seorang pasien.
 Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis, laboratorium, radiodiagnostik,
menjamin kebenaran diagnosis dan sebagainya diperlukan oleh dokter dan staf
paramedis untuk menegakkan diagnosis.
 Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil tindakan
khusus misalnya; operasi, biopsi, dan sebagainya untuk dasar menetapkan
diagnosis yang teliti / tepat.
 Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter untuk
mendapatkan kepastian langkah yang efektif dan langkah yang perlu
dihindari/tidak boleh dilakukan dalam rangka melanjutkan perawatan dan
pengobatan.
 Rekam Medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagosis secara tepat.
 Rekam Medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat sebagai
pasien rawat inap untuk kedua kalinya (rawat ulang).
 Rekam Medis dapat dipergunakan oleh dokter pengganti jika dokter yang
bersangkutan diganti/pindah.
 Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya dapat
diambil dari berkas rekam medis.
 Dipakai untuk mencatat hasil wawancara / pemeriksaan dan langkah-langkah
yang sudah dilakukan.
 Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya, misalnya
perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis lainnya.

20
  Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan / hasil terapi
penyebab penyakit dan sebagi sumber data dalam rangka penyusunan kerja
dan sebagainya.
2. Untuk Perawat:
 Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh
dokter yang bersangkutan.
 Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan misalnya
mengukur/ menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya.
 Dipakai sebagai bahan studi/penyelidikan.
3. Untuk Rumah Sakit:
 Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.
 Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi, mahasiswa
kedokteran dan siswa paramedis.
 Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan
keputusan.

II.4. Sifat Rekam Medis

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Sumber hukum yang dapat
dijadikan acuan didalam masalah informasi medis yang menyangkut rekam medis
pasien dicantumkan dalam pasal 48 UU RI No 29 tentang Praktek Kedokteran yaitu
mengenai ” Rahasia Kedokteran ”:
 Ayat 1: Bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktek
kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.
 Ayat 2: Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan
pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang
undangan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik data sosial pasien
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya.
Rekam Medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga kerahasiaannya dan

21
 terbatas pada tenaga kesehatan serta pasien, sehingga memberikan kepastian biaya yang
harus dikeluarkan. Dengan kata lain sifat Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat Informuliratif dan
dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

II.5. Isi Rekam Medis

II.5.1 Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya: keluhan utama, riwayat sekarang,
riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang
diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rongen.
e. Diagnosis kerja / differential diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
1. Pengobatan atau tindakan.
2. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan
tindakan bila diperlukan.

II.5.2 Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat:
 Identitas Pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya: keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit
yang diturunkan.
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rongen.
 Diagnosis kerja / differential diagnosis / diagnosis akhir.

22
  Rencana penatalaksanaan.
 Pengobatan atau tindakan.
 Persetujuan tindakan jika diperlukan.
 Catatan konsultasi.
 Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.
 Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
 Ringkasan pulang (Discharge Summary).
 Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
 Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk pasien
kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

II.5.3 Unit Gawat Darurat

Isi rekam medis untuk pasien Uniti Gawat Darurat sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya: keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit
yang diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti; Laboratorium, Rongen.
e. Diagnosis kerja / differential diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan atau tindakan.
h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Uniti gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
j. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.

23
 BAB IV
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

III.1. Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien

Pemberian nomor rekam medis menggunakan Pemberian Nomor Cara Unit (Uit
Numbering System). Didalam sistem ini pasien mendapatkan satu nomor rekam medis
yang akan dipakai selamanya saat berobat ke RSUD Wamena baik untuk pelayanan
rawat jalan, rawat inap, gawat darurat maupun pelayanan penunjang medis. Dan berkas
rekam medis pasien akan disimpan didalam satu berkas dengan satu nomor pasien.
Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah sakit /staf medis gambaran lengkap
mengenai riwayat penyakit, proses pengobatan serta terapi yang diberikan kepada
seorang pasien. Sistem pemberian nomor cara ini akan menghilangkan kerepotan
mencari/mengumpulkan berkas rekam medis pasien yang lama seperti pada sistem
pemberian nomor cara seri unit. Dalam pemberian nomor cara unit petugas harus selalu
mengecek apakah seorang pasien sudah/belum pernah berkunjung ke RSUD Wamena.
Jika sudah pernah maka pasien tidak perlu diberikan nomor baru, karena pasien secara
otomatis telah memiliki nomor rekam medis pada kunjungan terdahulu. Jika terjadi
kesalahan satu pasien mempunyai 2 (dua) nomor rekam medis, maka petugas harus
membatalkan nomor yang baru dan tetap memakai nomor rekam medis yang lama.
Sumber nomor di RSUD Wamena akan di keluar secara manual oleh petugas rekam
medis. nomor rekam medis akan keluar apabila ada pasien baru yang mendaftar. Nomor
dimulai dari 000000 sampai dengan 999999.

III.2. Pemberian Identitas Pasien

Identitas pasien minimal terdiri dari nomor rekam medis, nama lengkap pasien, umur,
jenis kelamin, alamat lengkap, dan nama keluarga terdekat yang mudah dihubungi
apabila dalam keadaan darurat identitas pasien harus tercantum dalam kartu pasien,
buku catatan medik pasien, berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap, bukti
layanan untuk pembayaran pasien.
24
III.3 Pemberian identitas Pasien Dewasa.
Pasien yang dirawat di RSUD Wamena jika pasien baru akan diberikan nomor rekam
medis baru, jika pasien lama akan dicarikan berkas rekam medis yang lama, khusus
untuk pasien ibu melahirkan diberikan peneng atau gelang nama sesuai dengan jenis
kelamin anaknya jika laki- laki diberikan peneng warna biru jika perempuan diberikan
peneng warna pink dan di berkas status identitas bayi di cap jempol kiri ibunya sebagai
bukti sidik jari pasien tersebut untuk kejadian yang tidak diinginkan, jika pasien yang
tidak melahirkan tetapi dirawat di RSUD Wamena, tetap diberikan identitas papan nama
yang dipasang di bad tempat tidur pasien tersebut. Dan jika psien dirawat hanya bayi
atau anaknya saja, maka bayi atau anak hanya diberikan papan nama pada bad tempat
tidurnya, yang berisi, Nama, tanggal masuk, nama dokter yang merawat.
III.4. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir
Bayi baru lahir tidak mendapat nomor rekam medis baru. Nomor rekam medis bayi
baru lahir digabungkan berkas rekam medisnya bersama ibunya, bayi yang lahir dengan
normal ataupun dengan seksio sesaria akan dipakaikan peneng sesuai jenis kelamin bayi
tersebut jika laki- laki diberikan peneng warna biru jika perempuan diberikan warna
pink dan di berkas identitas bayinya dicap kaki kiri dan kanan bayi sebagai bukti sidik
jari bayi dan dilakukan beberapa saat setelah lahir di ruang persalinan OK atau VK dan
di box bayinya di berikan papan nama dan ditulis nama by. ny sesuai identitas ibunya
terlebih dahulu.
III.5 Pemberian Identitas Pasien IGD.
Pasien yang datang ke IGD diberikan nomor rekam medis menggunakan alfa numerik,
dikarenakan rekam medis saat ini masih dilakukan 2 shif dan ruang penyimpanan yang
tidak memadai untuk menyimpan semua berkas rekam medis, tetapi berkas rekam medis
rawat jalan, rawat nap masih dapat tersimpan di ruang penyimpanan rekam medis saat
ini. Jadi saat ini ruang penyimpanan masih desentralisasi, yang terpisah hanya ruang
penyimpanan IGD, untuk pasien yang tidak sadar diberikan identitas dengan nama X
untuk jenis kelamin perempuan dan Y untuk jenis kelamin laki – laki.

25
 BAB V
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

IV.1. Penulisan Nama

Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus memahami
keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga perlu ditetapkan dengan
sistem sendiri. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah: nama pasien
harus lengkap, bila pasien sudah berkeluarga maka disesuaikan indentitas yang berlaku
seperti KTP, PASPORT dan lain-lain. RSUD Wamena dalam sistem penamaan
mengunakan cara nama pasien sendiri atau nama langsung. Bila pasien dewasa maka
penanggung jawab adalah suami, dan apabila pasien anak-anak maka penanggung jawab
adalah nama ayah.
Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:
a) Penamaan pasien dewasa perempuan yang sudah menikah maka akan diikuti
penanggungjawab yaitu suami
Contoh: Ny. Siti Aminah – Tn. Joko
Diindeks: Siti Aminah.Ny – Joko, Tn
b) Penamaan pasien dewasa perempuan tapi belum menikah maka memakai nama
pasien itu sendiri
Contoh: Nn Siti Aminah
Diindeks: Siti Aminah, Nn
c) Penamaan pasien Anak laki-laki dan perempuan maka akan diikuti nama penanggung
jawab yaitu Ayah
Contoh: An.Budi – Tn. Joko
Diindeks: Budi An - Joko Tn
d) Penamaan Bayi baru lahir laki-laki dan perempuan maka akan memakai nama orang
tua yaitu nama ibu
Contoh: By.Ny Siti Aminah – Tn. Joko
Diindeks: Siti Aminah By Ny – Joko Tn
e) Penamaan pasien dewasa perempuan yang berstatus janda maka akan memakai
nama sendiri atau bila ditinggal suaminya meninggal maka penulisannya diikuti
26
 almarhum nama suaminya
Contoh: Ny.Siti Aminah – Tn.Joko (Alm)
Diindeks: Siti Aminah.Ny – Joko Tn. (Alm)
f) Penamaan bayi baru lahir sistem yang dipakai adalah menggunakan nama ibu yaitu
ditulis nama By Ny , hingga pada saat pulang belum mempunyai nama,maka pada
saat kontrol pertama kali maka nama ibunya tersebut akan diganti sesuai dengan
nama pasien itu sendiri, data sosial yang telah diinput maka akan dirubah sesuai nama
pasein yang sudah ada namanya.
Contoh: By Ny.Siti Aminah
Diindeks: Siti Aminah By Ny
g) Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada
indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai dengan
indeks lainnya yang juga dipakai. Penunjukan silang ada 2 macam yaitu langsung dan
tidak langsung.
Contoh: Amrozi alias Muklas
Diindeks: Muklas X Amrozi
h) Gelar – gelar
Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks
Contoh: RA Kartini
Diindeks: Kartini, RA
i) Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH dsb, bukan merupakan bagian dalam
mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan dibelakang nama dalam
tanda kurung.
Contoh: Suyitno Notonegoro, SH
Diindeks: Notonegoro Suyitno, (SH)
j) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar-benar diperlukan
dapat diindeks sebagai berikut:
Contoh: Mayor Suyitno Kusumo
Gubernur Sutiyoso
Diindeks: Kusumo Suyitno (Mayor)
Sutiyoso (Gubernur)

27
IV.2. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dan Penyimpanannya
Kartu Indeks Utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, sehingga memudahkan dalam menemukan berkas rekam medis pasien.
Kartu Indeks pasien menggunakan kartu atau sistem komputerisasi, sehingga pencarian
nomor rekam medis pasien dapat dilakukan dengan melihat pada data dasar pasien yang
tersimpan di dalam database Rumah Sakit. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) diinput
menjadi data dasar pasien yang akan tersimpan didalam komputer menjadi master pasien.
Data yang diberikan pasien diinput secara manual di komputer untuk memudahkan
penyimpanan karena master data pasien secara otomatis tersimpan dan memiliki back up
di dalam server. Tetapi sejak berdiri RSUD Wamena tidak menggunakan KIUP berupa
kartu tetapi menggunakan Buku kesehatan dan data pasien yang didisi di formulir identitas
pasien diinput kedalam komputer dengan menggunakan microsoft exel. Dan data tersebut
yang dijadikan KIUP untuk mencari data jika pasien tidak membawa buku kesehatannya.
Dan diprint out berdasarkan abjadnya.

28
 BAB VI
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

V.1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Cara peyimpanan yang digunakan adalah sentralisasi dimana penyimpanan antara
seluruh berkas disimpan menjadi satu.
Kebaikannya:
 Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
 Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
V.2. Jangka Waktu Penyimpanan
Rekam Medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurangnya untuk jangka waktu 5
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. (2)
Setelah batas waktu waktu 5 tahun, status aktif dikeluarkan menjadi inaktif disimpan
selama 2 tahun. Bila dalam waktu 2 tahun pasien tidak mendapatkan pelayanan maka
berkas rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medis. (2)

V.3. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Aktif

Penyimpanan berkas rekam medis aktif rawat jalan dan rwat inap digabungkan menjadi
satu berkas dan disimpan di dalam tempat penyimpanan rekam medis aktif yang berada
di belakang bagian pendaftaran.

V.4. Penomoran
Penomoran menggunakan sistem unit numbering system yaitu satu nomor untuk satu
pasien dan digunakan selama pasien berobat. Penomoran terdiri dari 6 digit. 6 digit
berupa angka yang menunjukkan nomor rekam medis pasien.
Pemberian nomor rekam medis dilakukan secara manual yang setiap kali kali
dikeluarkan bank nomor oleh PJ. Rekam Medis

29
 BAB VII
PEMINJAMAN, PENGAMANAN, DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS

VI.1. Peminjaman Berkas Rekam Medis

Peminjaman berkas rekam medis adalah proses peminjaman berkas rekam medis oleh
dokter, perawat dan petugas lain didalam lingkungan rumah sakit untuk kepentingan
berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian ataupun untuk kasus
di pengadilan.

VI.2. Pengambilan Berkas Rekam Medis Dan Pemasangan Petunjuk Keluar (Outguide)
Pengambilan berkas rekam mdis dilakukan atas dasar permintaan untuk kepentingan
berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian ataupun untuk kasus
di pengadilan.
Pengambilan berkas rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis sesuai prosedur
yang berlaku. Tempat dimana berkas diambil harus diberikan petunjuk keluar (outguide)
yang telah ada tanda bukti peminjaman.

VI.3. Pengiriman Berkas Rekam Medis

Setelah berkas rekam medis dikeluarkan dari tempat penyimpanan berkas tersebut
diserahkan kepada petugas yang meminjam dengan melakukan proses serah terima.

VI.4. Pengembalian Berkas Rekam Medis

Proses pengembalian berkas rekam medis ke Unit rekam medis setelah proses
peminjaman dilakukan, dimana jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan harus
sesuai dengan jumlah berkas rekam medis yang keluar/dipinjam dari Unit Rekam
Medis. Berkas Rekam Medis yang dipinjam harus sudah kembali dari ruangan ke Unit
Rekam Medis 2 X 24 Jam, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan kemudian
kembali ke Unit rekam medis dan 30 hari semua laporan PA selesai untuk disimpan.

VI.5. Pengamanan Berkas Rekam Medis

30
 Pengamanan berkas rekam medis:
 Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain
petugas rekam medis.
 Berkas rekam medis tidak diperbolehkan dibawa keluar rumah sakit kecuali atas
izin tertulis dari Direktur Rumah Sakit dan sepengetahuan PJ. Unit Rekam Medis.
 Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi medis
pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat kuasa
pasien, karena yang berhak mengeluarkan informasi medis adalah dokter yang
merawat pasien bersangkutan.
 Inventarisasi berkas rekam medis yang rusak sampulnya, diganti tanpa merubah
nomor rekam medis atau perbaiki kerusakan dilakukan oleh petugas rekam medis.
 Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali ke Uniti
rekam medis.
 Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis,
sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit,
petugas pelayanan dan melindungi pasien.

VI.6 Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi:
1. Inventarisasi berkas yang rusak untuk diganti tanpa merubah nomor rekam medis
atau perbaiki kerusakan bersama-sama petugas terkait tanpa memusnahkan berkas
yang rusak.
2. Inventarisasi secara berkala ketepatan penempatan berkas rekam medis.
3. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali.
4. Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis,
sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit,
petugas pelayanan dan melindungi pasien bersangkutan sendiri.

VI.7. Kerahasiaan Informasi Dalam Berkas Rekam Medis

Kerahasiaan informasi rekam medis adalah usaha yang dilakukan agar berkas rekam
medis dapat terjamin keberadaannya sehingga data pasien tersimpan dengan baik dan
informasi yang keluar harus disertai permintaan tertulis dari yang berkepentingan.

31
Kegiatan ini dilakukan untuk :
 Menjamin berkas pasien tidak hilang.
 Mempercepat penyiapaan data.
 Menjamin informasi yang keluar sesuai prosedur yaitu melalui dokter yang
merawat.
Kegiatan ini dilakukan dengan cara:
1. Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain
petugas rekam medis.
2. Usahakan berkas rekam medis tidak dibawa keluar rumah sakit kecuali atas izin
tertulis dari pimpinan rumah sakit dan sepengetahuan PJ. Unit Rekam Medis.
3. Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi medis
pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat kuasa
pasien karena yang berhak mengeluarkan adalah dokter penanggung jawab pasien
yang merawat pasien bersangkutan.

32
 BAB VIII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS
VII.1. Pencatatan Rekam Medis
Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya dan rekam
medis harus di buat segera, jelas dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan,
benar sesuai dengan bukti diri pasien dan di lengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan kesehatan. Rumah Sakit sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan, yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga
kesehatan lainnya:
 Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang melayani
pasien di rumah sakit.
 Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
 Tenaga para medis perawat dan tenaga para medis non perawat yang langsung
terlibat di dalamnya antara lain; perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium,
gizi, anestesi, penata rontgent, Rehabilitasi medik dan tenaga kesehatan lainnya.
 Dan berkas rekam medis berwenang juga kepada petugas rekam medis, petugas
pelayanana medis, petugas administrasi pelayanan, dan keperawatan sesuai uraian
tugas masing – masing.

VII.2. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus

RSUD Wamena menggunakan simbol atau tanda khusus untuk memudahkan dalam
pengisian lembar rekam medis, agar dalam pelayanan dapat segera di utamakan.
Penulisan yang dilaksanakan dalam rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan
pemakaian yaitu:
 Tanda/Simbol/Warna untuk memudahkan atau mempercepat atau membedakan
pasien bermasalah yang ditulis/digambar/ditempelkan pada folder yang
bersangkutan.

33
  Tanda/Warna tahun kunjungan pasien ditempel pada forder rekam medis.
 Tanda Dagger (+) dituliskan untuk pasien yang meninggal pada folder/sampul luar
pada bagian depan dari berkas rekam medis dengan menggunakan tinta warna
merah.
 Tanda khusus/alergi diberi kotak pada sampul rekam medis dan ditulis jenis alergi.
Alergi juga ditulis pada lembar dimana pertama kali alergi ditemukan. Untuk alergi
obat dituliskan nama obatnya. Semua jenis alergi dituliskan dengan tinta warna
merah atau hitam.
 Penulisan simbol atau singkatan, tidak digunakan dalam mengisi resume medis.

VII.3. Ringkasan Perawatan Pasien Pulang / Resume

Ringkasan selama pasien dirawat ditulis dalam lembar tersendiri yaitu Ringkasan
Perawatan Pasien Pulang yang mencantumkan: Identitas pasien, Ringkasan riwayat dan
pemeriksaan fisik, hasil laboratorium/rontgent/ USG, dan lain-lain, diagnosa,
tindakan/prosedur bedah, terapi/pengobatan, anjuran, dan tanda tangan dokter
penanggung jawab pasien atau dokter yang merawat.

VII.4. Ketentuan dan Prosedur Informed Consent

Persetujuan tindakan medik (Informed Consent) adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarganya atas rencana tindakan medis setelah yang bersangkutan
mendapat informasi yang lengkap, jelas, singkat, praktis, dan dapat dimengerti.
Informed Consent bertujuan untuk melindungi pasien terhadap segala tindakan medis
yang akan dilakukan dan memberikan perlindungan hukum kepada dokter dan rumah
sakit terhadap akibat yang tidak terduga dan bersifat legatif.
Informed Consent ditandatangani oleh dokter penanggung jawab pasien, perawat, pasien
dan atau keluarga pasien.

VII.5. Pembuatan Visum et Repertum

Pembuatan Visum et Repertum dibuat oleh dokter atas permintaan tertulis dari penyidik
yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia baik hidup
ataupun mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia berdasarkan keilmuan
nya dan dibawah sumpah untuk kepentingan peradilan.

34
 RSUD Wamena tidak malakukan visum et repertum pemeriksaan luar pada manusia
hidup. Untuk kasus meninggal, bagian tubuh dan otopsi dirujuk ke rumah sakit
Pemerintah.

VII.6. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi

Pelayanan asuransi terkait dengan pelayanan kesehatan diberikan oleh dokter dan telah
ditandatangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada rumah sakit dalam
memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada pihak asuransi.
Prosedur pelayanan asuransi yang berlaku adalah:
a. Pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi datang dengan membawa formulir
asuransi yang telah ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan.
b. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan identitas pada formulir asuransi.
c. Petugas rekam medis menyerahkan formulir asuransi kepada dokter penanggung
jawab pasien untuk diisi dan dilengkapi disertai copy resep.
d. Petugas rekam medis membubuhi cap rumah sakit bila formulir telah terisi lengkap.
e. Petugas rekam medis menyerahkan formulir yang telah terisi lengkap kepada pasien
atau keluarga pasien atau petugas asuransi dan menandatangani buku tanda
penyerahan.

VII.7. Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat Penyakit Pasien adalah Riwayat pasien sebelum mendapat pelayanan saat ini.
Riwayat penyakit ini antara lain riwayat persalinan sebelumnya, riwayat operasi, sakit
yang diderita, alergi dan lain-lain. Perlu diketahui dan dicatat dalam berkas
pemeriksaan petugas medis sebagai pegangan pelayanan saat ini.

VII.8. Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan dan Lain – lain

Catatan printah dokter untuk pengobatan dan lain – lain adalah lembar pencatatan bagi
dokter yang merawat sesuai hasil pemeriksaan harian dan berkelanjutan. Ditulis dalam
formulir Catatan Perkembangan terdiri dari identitas pasien, tanggal/jam, catatan
keadaan pasien, instruksi dokter dan tanda tangan dokter penanggung jawab pasien.

VII.9. Laporan Anestesi, Operasi, Tindakan dan lain-lain

Pencatatan tindakan dan anestesi dilakukan oleh dokter dan petugas medis yang terlibat
35
 dalam Lembar Pemantauan Anestesi, Laporan Operasi / Tindakan Medis dilkukan dan
dicatat langsung pada saat dilakukannya anastesi atau operasi dan paling telat dicatat
setelah pasien melakukan tindakan.

VII.10. Pencatatan Observasi Pasien

Pencatatan Observasi Pasien adalah lembar pemantaan kondisi pasien yang dilakukan
oleh petugas medis serta dicatat dalam formulir Catatan Observasi yang terdiri dari
identitas pasien, pernafasan, suhu, nadi, terapi yang diberikan, periode perawatan, nama
dokter yang merawat, diagnosa, kelas dan ruang perawatan serta tanda alergi jika ada.

VII.11. Catatan Perkembangan Pasien

Catatan Perkembangan Pasien mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditandatangani oleh perawat, catatan pertama dimulai dengan catatan
pada saat pasien masuk, dan pencatatan selanjutnya adalah perkembangan pasien selama
masa perawatan dirumah sakit sampai pasien keluar dari rumah sakit. Catatan
perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan keadaan umum pasien
pada saat masuk hingga keluar, termasuk informasi-informasi penting yang belum
tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Informasi tersebut bisa di dapat dari
keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan
perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama pasien berada dalam masa
perawatan, setiap beberapa jam dan seterusnya sesuai dengan perkembangan kesehatan
itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis tindakan yang
diberikan serta harus ditandatangani oleh perawat tersebut.

VII.12. Penulisan Diagnosa

Penulisan diagnosa pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter yang
terkait. Diagnosa harus jelas, benar, lengkap dan tepat waktu dan tidak boleh diubah.
Penulisan dilakukan dalam kolom yang telah ditentukan dan dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pasien yang merawat.
VII.13. Bukti Dokter Penanggung Jawab Pasien Memberikan Penjelasan Kepada Pasien
Dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelasan kepada pasien tentang
penyakit pasien dan pendidikan kesehatan.
Bukti dokter telah memberikan penjelasan penyakit dan pendidikan kepada pasien ada
36
 dalam formulir Pendidikan Pasien dan keluarga oleh dokter bagi pasien rawat inap yang
terdiri dari identitas pasien, kelas dan kamar, dokter penanggung jawab pasien, materi
pendidikan pasien dan keluarga, paraf pasien, paraf dokter dan tanggal. Pada berkas
rawat jalan ada dalam kolom pendidikan kesehatan.

VII.14. Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam Medis

Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar, jelas, akurat,
dan tepat waktu tanpa coretan. Setiap pencatatan dalam rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Bila terjadi kesalahan dalam
melakukan pencatatan pada rekam medis, dapat dilakukan pembetulan yang dapat
dilakukan dengan cara pencoretan tanda menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

37
 BAB IX
PELAPORAN
VIII.1. Laporan Internal
Laporan Intern berupa laporan rutin

VIII.1.1 Laporan Rutin

Laporan Rutin dilaksanakan pada minggu pertama setiap bulannya antara lain:
 Laporan bulanan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap, perdokter dan
penunjang medis.
 Laporan bulanan dan triwulan kinerja (KPI).
 Laporan triwulan program standar mutu (PPM).
 Laporan tentang efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS, BTO, TOI, GDR,
NDR.
 Laporan bulanan kematian.
 Laporan bulanan 10 penyakit terbesar Rawat Jalan dan Rawat Inap.
 Laporan bulanan 10 dokter terbesar, dokter obgyn dan anak.

VIII.2. Laporan Eksternal

Untuk berbagai data yang dikumpulkan oleh Unit Rekam Medis digunakan formulir
standar pelaporan sebagai berikut:
 RL 1, Data Kegiatan Rumah Sakit
Formulir RL 1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan
Rumah Sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan Unit darurat, kegiatan
bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiologi, penguji
kesehatan, rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja, keluarga berencana,
immunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, dsb.
 RL2a, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap

38
 Formulirulir RL2a memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap
yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk masing-
masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah Pasien Keluar menurut
golongan umur dan menurut seks, serta jumlah pasien mati untuk masing-masing
kelompok.
 RL2b, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
Formulir RL2b memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan
yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk masing-
masing penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut golongan umur
dan menurut seks dari kasus baru tersebut dan jumlah kunjungan.
 RL2a1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap Rumah Sakit
Formulir RL2a1 memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap rumah
sakit.
 RL2b1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit
Formulir RL 2b1 memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan rumah
sakit.
 RL2.1, Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Obstetri, RL2.2, Data
Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Umum, dan RL2.3, Data Individual
Morbiditas Pasien Rawat Inap Perinatologi
Formulir RL2.1, RL2.2, RL2.3 memuat data individual morbiditas pasien rawat
inap Obstetrik, Umum dan Perinatologi setiap pasien pulang dari tanggal 1 – 10
pada periode khusus yaitu bulan Februari, Mei, Agustus dan November.
 RL2c, Data Status Immunisasi
Formulir RL2c memuat data status immunisasi sebagai lampiran dari formulir
RL2a
 RL3 tentang Data Dasar Rumah Sakit
Formulir RL3 memuat data identitas Rumah Sakit, Surat Izin, Penyelenggara,
Direktur Rumah Sakit, Fasilitas Kesehatan Gigi, Fasilitas Tempat Tidur, Fasilitas
Rawat Jalan
 RL4, Data Ketenagaan Rumah Sakit
Formulir RL4 memuat data Ketenagaan Rumah Sakit, Tenaga Kesehatan Medis,
dan Tenaga Non Kesehatan Rumah Sakit.

39
  RL5, Data Peralatan Medis Rumah Sakit
Formulir RL5 memuat semua data peralatan medis yang ada di rumah sakit
 RL6, Pelaporan Data Infeksi Nosokomial
Formulir RL6 memuat data Infeksi Nosokomial yang ada di rumah sakit.
 Laporan Keluarga Berencana
 Laporan Kematian
a) Mengingat kebutuhan informulirasi yang lebih terperinci untuk keperluan analisa
dan penilaian upaya pelayanan Rumah Sakit maka telah ditetapkan formulirulir
standar data individual mengenai keadaan penyakit pasien rawat inap dan
ketenagaan Rumah Sakit yang dikirimkan hanya ke Departemen Kesehatan
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
b) Data individual mengenai penyakit pasien rawat inap terdiri dari tiga (3) macam
sesuai dengan jenis pasien yaitu pasien umum, pasien obstetri dan bayi baru lahir,
yaitu:
 Pasien umum (RL 2.1)
 Pasien obstetri (RL 2.2)
 Bayi baru lahir/lahir mati (RL 2.3)

VIII.2.1 Periode Laporan Eksternal

Pada Sistem Pelaporan Rumah Sakit periode laporan disesuaikan dengan jenis data
yang dikumpulkan:
1. Data Kegiatan Rumah Sakit – formulir RL1
Formulir RL1 dibuat setiap triwulan oleh masing-masing Rumah Sakit
berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasi setiap bulan. Data yang
dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan
tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang bersangkutan.
2. Data Keadaan Morbiditas – formulir RL2a, RL2b
Data morbiditas pasien rawat inap dan rawat jalan dibuat setahun sekali pada
akhir tahun laporan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1
bulan Januari sampai dengan tanggal 31 bulan Desember tahun laporan.
3. Data Keadaan Penyakit Khusus – formulir RL2a1, RL2b1 dan RL2c
Data keadaan penyakit khusus rawat inap dan rawat jalan serta data status

40
 immunisasi dibuat setiap bulan. Data yang dilaporkan keadaan mulai tanggal 1
sampai dengan tanggal 30/31 setiap bulan yang bersangkutan.
4. Data Inventarisasi – formulir RL3
Formulir RL3 diisi satu kali dalam setahun. Data yang dilaporkan pada RL3
merupakan data dasar sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember setiap
tahunnya.
4. Khusus untuk data yang hanya dikirimkan ke Departemen Kesehatan seperti formulir
data individual, mengenai penyakit pasien rawat inap (formulir RL2.1, RL2.2, dan
RL2.3), dibuat bagi setiap pasien yang keluar Rumah Sakit (hidup dan meninggal) pada
tanggal 1-10 bulan Februari, Mei, Agustus dan November.

VIII.2.2 Jadwal Pengiriman Laporan Eksternal

Agar data yang dikumpulkan dapat diolah sesuai dengan jadwal yang ditentukan,
maka pengiriman formulir standar yang telah diisi dari Rumah Sakit dilakukan paling
lambat 15 hari sesudah jangka waktu data yang dilaporkan.

VIII.2.3 Saluran Pengiriman Laporan Eksternal

a. Formulir standar (kecuali RL2.1, RL2.2, RL2.3, serta RL 2a1, RL2b1 dan RL2c)
dibuat rangkap 6. Rangkap pertama dikirimkan ke Departemen Kesehatan cq.
Ditjen Pelayanan Medik dengan alamat:
Bagian Informulirasi Pelayanan Medik
Dit.Jen Pelayanan Medik Depkes RI
Jl.HR. Rasuna Said Kav.X5 No.4-9
Kuningan Jakarta Selatan
b. Rangkap kedua dan seterusnya dikirimkan kepada semua instansi kesehatan di
daerah dan untuk arsip Rumah Sakit yang bersangkutan sebagai berikut:
 Kepala Kantor Wilayah Depkes RI Propinsi
 Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.
 Kepala Kantor Depkes Kab/Kodya
 Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.II
 Puskesmas dan BKKBN
 Bagi Rumah Sakit yang tidak diselenggarakan oleh Depkes/Pemda satu,

41
 exemplar laporan dikirimkan kepada pemilik/penyelenggara Rumah Sakit
yang bersangkutan.
 Arsip Rumah Sakit Khusus formulir individual pasien rawat inap (RL2.1,
RL2.2, RL2.3) dibuat rangkap dua.
Lembaran pertama dikirimkan ke Depkes, sedangkan lembaran kedua
untuk arsip Rumah Sakit.
c. Khusus untuk data RL2a1, RL2b1 dan RL2c dibuat rangkap dua, lembaran
pertama untuk Dinas Kesehatan Dati II dan lembaran kedua untuk arsip. Tetapi
saat ini RSUD Wamena belum mengirim Laporan sampai ke Departemen
Kesehatan. Yaitu Laporan mingguan survilens terpadu, laporan bulanan yaitu
KIA dan Imunisasi serta pemakaian KB da kematian dan jadwal laporan
diserahkan awal minggu pertama tiap bulannya.

42
 BAB X
ALUR PASIEN DAN ALUR BERKAS REKAM MEDIS
IX.1. Alur Pasien Rawat Jalan
IX.1.1 Pasien Baru
1) Kewajiban Pasien Baru
 Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas,
lengkap dan benar sesuai dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM,
PASPORT).
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).
2) Alur Pasien Baru
 Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek ,
rujukan Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain, harus mendaftar
dibagian informasi atau pendaftaran.
 Pasien yang datang dapat dilayani dengan membawa surat rujukan
maupun tidak.
 Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien Baru
untuk mendapatkan Buku Kesehatan Ibu atau Kartu Berobat bagi pasien
yang berobat bukan pada dokter kebidanan.
 Pasien ditimbang berat badannya, tinggi badan, dan lingkar kepala bagi
pasien bayi atau anak – anak dan untuk pasien dewasa diukur tensinya
dan di timbang berat badannya oleh petugas peneriman pasien.
 Pasien dipersilahkan menunggu dipoliklinik dokter yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien menyelesaikan
pembayaran di kasir.

IX.1.2 Pasien Lama

1) Pasien lama dapat dibedakan menjadi:
 Pasien perjanjian adalah pasien atau keluarga pasien yang telah

43
 menghubungi pihak rumah sakit sebelumnya.
 Pasien yang datang atas kemauan sendiri atau tidak dengan perjanjian.
2) Kewajiban Pasien Lama
 Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas,
lengkap dan benar sesuai dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM,
PASPORT).
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).
3) Alur Pasien Lama

Pasien Perjanjian
 Pasien mendaftar ke dokter yang dituju dengan memberitahukan nama, tgl
lahir, tlp, nomor buku (no.RM) Setelah itu pasien mendapatkan nomor tunggu
dan waktu kehadiran.
 Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek, rujukan
Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi untuk
mendapatkan informasi nomor tunggu pasien. Pasien cukup menyebutkan nama
dokter yang dituju dan pasien akan mendapatkan informasi nomor antrian
pendaftaran untuk dokter yang dituju.
 Pasien menyerahkan Buku Kesehatan Ibu atau anak dan kartu berobat atau
KIUP pasien (bagi pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan) kepada
petugas pendaftaran.
 Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien
anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas
peneriman pasien.
 Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat
poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.

Pasien Tanpa Perjanjian

 Pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek, rujukan
Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi dengan

44
 menunjukkan Buku Kasehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi pasien
yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas informasi.
 Pasien menyerahkan, Buku Kesehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi
pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas penerimaan
pasien.
 Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien
anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas
peneriman pasien.
 Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat
poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.

IX.1.3 Unit Gawat Darurat

IX.1.3.1 Pasien Baru
1) Kewajiban Pasien / Keluarga / Pengantar
 Mendaftar kebagian informasi untuk mendaftar.
 Memberikan informasi mengenai identitas pasien kepada petugas
pendaftaran / perawat IGD.
2) Alur Pasien Baru
 Pasien / keluarga pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.
 Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.
 Pasien / keluarga pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru
dengan lengkap dan benar.
 Setelah mendapatkan pertolongan dan pengobatan dari dokter / perawat
IGD, pasien/keluarga pasien kebagian apotik/penunjang lainnya atau
langsung dirujuk ke RS lain.
 Pasien/keluarga pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.

IX.1.3.2 Pasien Lama

1) Kewajiban Pasien
 Menyerahkan Buku Kesehatan kepada petugas informasi.

45
 2) Alur Pasien Lama
 Pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.
 Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.
 Pasien / keluarga pasien menyerahkan Buku Kesehatan kepada petugas
IGD dan Perawat IGD mencari berkas rekam medis pasien tersebut.
 Setelah pasien selesai mendapatkan pertolongan dari dokter / perawat
IGD, pasien /keluarga pasien diantar perawat kebagian apotik/penunjang
lainnya atau langsung dirujuk ke RS lain.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.

IX.2. Ketentuan Pasien Rawat Inap

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
a). Pasien yang diterima untuk dirawat pada bagian perawatan RSUD Wamena
adalah:
 Pasien kebidanan dan kandungan.
 Pasien anak.
 Pasien umum untuk perempuan selain kasus-kasus kebidanan.
 Pasien Penyakit dalam, bedah atau penyakit lain, laki – laki atau
perempuan yang bisa ditangani dan dirawat oleh RSUD Wamena.
b). Pasien dapat diterima bila membawa surat rujukan
 Rujukan dari Bidan Praktek.
 Dokter praktek diluar Rumah Sakit,
 Dokter Unit Gawat Darurat.

IX.2.1.1 Alur Pasien Rawat Inap

 Pasien / keluarga pasien yang telah mengetahui dan dinyatakan dirawat oleh
dokter atau rujukan dari luar datang kebagian informasi (Tempat Pendaftaran
Pasien) dengan membawa surat pengantar.
 Pasien / keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien rawat inap jika
pasien baru akan mendapatkan nomor rekam medis dan nomor registrasi pasien
rawat inap jika pasien lama berkas rekam medis akan dikeluarkan oleh petugas
rekam medis dan pasien akan mendapatkan nomor registrasinya saja.
46
  Pasien mengisi formulir data rawat inap, formulir kesanggupan biaya
perawatan, formulir keluar masuk rumah sakit.
 Petugas menanyakan kepada pasien cara pembayaran nya dengan tunai,
asuransi atau jaminan perusahaan.
 Petugas menelfon bagian perawatan untuk pemesanan kamar.
 Petugas mengarahkan pasien untuk memberikan copy formulir kesanggupan
biaya kepada kasir rawat inap supaya kassir rawat inap mendapat data pertama
kali dan jika pasien menggunakan asuransi atau jaminan perusahaan lebih cepat
untuk folow up ke perusahaan tempat pasien bekerja.
 Pasien diantar petugas keruang perawatan.

IX.2.3 Pasien Pulang Paksa/Sembuh

 Pasien mengajukan permintaan kepada dokter atau perawat agar perawatan
pasien dapat dilanjutkan di rumah.
 Pasien / keluarga pasien menandatangi formulir Pernyataan Pulang Paksa
(pembebasan tanggung jawab RSUD Wamena) terhadap pasien pulang paksa.
 Pasien diberikan surat lepas perawatan dan resume medis.
 Pasien diberikan penjelasan tentang cara menggunakan obat, diet, waktu dan
tempat kontrol.
 Pasien menyelesaikan pembayaran biaya perawatan pasien ke bagian kasir.

IX.3. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

IX.3.1 Pasien Baru
 Pengisian formulir pendaftaran pasien baru dengan lengkap dan benar untuk
mendapatkan nomor rekam medis dan kartu berobat.
 Pasien dibuatkan kartu berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu yang
harus dibawa setiap kali pasien berobat ke RSUD Wamena.
 Identitas pasien baru dicatat didalam Buku Kesehatan dan didalam buku
register.
 Berkas Rekam Medis, Kartu Berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu
didistribusikan oleh perawat ke poliklinik masing-masing dokter yang dituju
pasien.
47
  Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien menyelesaikan
urusan administrasi dibagian kasir.
 Buku Kesehatan Anak dan Bayi/ Ibu dikembalikan kepada pasien untuk dibawa
pulang.
 Berkas Rekam Medis dikembalikan kebagian rekam medis, dicatat dibuku
pengembalian status dan disimpan kembali kedalam rak penyimpanan.
 Kartu Berobat yang disimpan di rak penyimpanan, dapat dikeluarkan kembali
untuk :
 Berobat ulang
 Pengisian Resume
 Pendidikan, dan
 Penelitian
 Keperluan lain.

IX.3.2 Pasien Lama

 Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu kepada petugas
pendaftaran untuk digunakan mencatat tekanan darah dan berat badan terlebih
dahulu.
 Buku kesehatan Bayi dan anak / Ibu diberiakn kepada petugas pendaftaran
untuk digunakan mencari Berkas Rekam Medis pasien yang disimpan di rak
penyimpanan.
 Berkas Rekam Medis, Kartu Berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu
didistribusikan oleh perawat ke poliklinik masing-masing dokter yang dituju
pasien.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien menyelesaikan
urusan administrasi dibagian kasir.
 Buku Kesehatan Anak dan Bayi/ Ibu dikembalikan kepada pasien untuk dibawa
pulang.
 Berkas Rekam Medis dikembalikan kebagian rekam medis, dicatat dibuku
pengembalian status dan disimpan kembali kedalam rak penyimpanan.
 Setelah pasien selesai berobat, pasien menyelesaikan administrasi kebagian
kasir.
48
  Berkas Rekam Medis disimpan kembali kedalam rak penyimpanan dan dapat
dikeluarkan kembali untuk:
■ Berobat ulang
■ Pengisian Resume,
■ Pendidikan, dan
■ Keperluan lain

IX.4. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

IX.4.1 Pasien Baru
Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien rawat inap, formulir kesanggupan Biaya
untuk mendapatkan nomer Rekam Medis dan nomor register.
 Indentitas pasien, nomer Rekam Medis, dicatat didalam buku Ekspedisi rawat
inap dan Berkas Rekam Medis.
 Petugas rekam medis menyiapkan 1 folder berkas rekam medis baru.
 Berkas Rekam Medis dibawa keruangan perawatan oleh petugas.
 Setelah pasien selesai menjalani perawatan, berkas Rekam Medis dikembalikan
kebagian Rekam Medis.
 Apabila pasien dirujuk ke rumah sakit lain, lembaran resume medis dicopy
untuk dibawa ke rumah sakit yang dituju.
 Rekam Medis yang kembali dari ruangan perawatan dikembalikan kebagian
Rekam Medis untuk disusun / dirapikan (Assembling). Lalu di indeks penyakit.
 Berkas Rekam Medis disamping kembali kedalam rak penyimpanan
/Penjajaran dan dapat dikeluarkan kembali untuk pengisian Resume,
Pendidikan dan Berobat ulang.
IX.4.2 Pasien Lama
 Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu untuk diketahui
nomor rekam medisnya oleh petugas pendaftaran.
 Berkas rekam medis pasien dicari dan dikeluarkan dari rak penyimpanan /
penjajaran berdasarkan nomor rekam medis pasien yang bersangkutan oleh
petugas rekam medis.
 Berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan / penjajaran diberi
outguide (petunjuk keluar).

49
 Petugas rekam medis menyiapkan berkas rekam medis baru dan menyertakan
Berkas rekam medis lama untuk di bawa ke ruang perawatan oleh petugas
rekam medis atau perawat.
 Setelah pasien selesai menjalani perawatan, dalam waktu 1 x 24 jam Berkas
Rekam Medis dikembalikan ke bagian rekam medis.
 Berkas Rekam Medis yang kembali ke bagian rekam medis, kemudian disusun
(assembling), diberi indeks penyakit
 Berkas rekam medis difile kembali di rak penyimpanan / penjajaran dan dapat
dikeluarkan kembali untuk keperluan pengisian resume, pendidikan dan
berobat ulang.

50
 BAB XI
KOMITE REKAM MEDIS

X.1. Pengertian
Komite rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter
atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan
kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis
bermutu langsung di bawah Komite rekam medis. Kegiatan lain di Unit rekam medis
RSUD Wamena adalah pembentukan Komite Rekam Medis.

X.2. Keanggotaan
Keanggotaan Komite rekam medis terdiri dari:
Ketua : Dr.
Sekretaris : PJ. Instalasi Rekam Medis
Anggota : Semua PPA (Profesi Pemberi Asuhan) baik itu Dokter,
Perawat/Bidan, Gizi dan Farmasi.

X.3. Hak dan Wewenang

 Membantu terselenggaranya kegiatan sistem pengelolaan rekam medis yang
memenuhi standar yang telah ditetapkan.
 Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis.
 Menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak
memuaskan.

X.4. Tugas dan Tanggung Jawab

 Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal pelayanan rekam medis dan
menjamin bahwa informasi dicatat sebaik-baiknya serta tersedianya data yang

51
 diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.
 Menjamin telah dilaksanakan dengan baik kegiatan pengelolaan rekam medis.
 Mengajukan usulan kepada direktur rumah sakit tentang perubahan dalam isi
dan bentuk berkas rekam medis.

X.5. Uraian Tugas

 Menginventarisasi jenis-jenis formulir rekam medis.
 Mengkoordinir kegiatan rekam medis RSUD Wamena
 Membuat standarisasi formulir-formulir rekam medis.
 Mengevaluasi pemakaian – pemakaian formulir rekam medis.
 Memonitor pengisian berkas rekam medis.
 Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal
penyimpanan rekam medis, menjamin bahwa semua informasi isi rekam medis
dicatat sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk
menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien.
 Menjamin telah dijalankan dengan baik penyimpanan berkas rekam medis,
pembuatan indeks dan tersedianya berkas rekam medis dari semua pasien.
 Mengajukan usul-usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan isi dan
bentuk berkas rekam medis.
 Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar dan
pengeluaran data/ keterangan untuk badan-badan diluar rumah sakit.
 Melakukan evaluasi dan pengendalian mutu rekam medis yang meliputi
kebijakan, pengelolaan, dan prosedur.

X.6. Fungsi Komite Rekam Medis

 Mengadakan pertemuan 2 kali setiap bulan yang menitik beratkan pada
perbaikan mutu pelayanan baik rawat jalan atau rawat inap.
 Menilai mutu berkas rekam medis (analisa kuantitatif) pasien yang telah keluar
rumah sakit pada bulan yang lalu.
 Menilai rekam medis pasien yang masih dirawat dikelas-kelas perawatan.
 Menilai secara khusus berkas rekam medis di IGD, terutama pasien yang
meninggal dalam jangka waktu 24 jam setelah masuk IGD.
52
  Memberikan penilaian terakhir terhadap kualitas pengisian data klinis,
mengolah rekam medis yang tidak memenuhi standar dan menerapkan
tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.

BAB XII
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

XI.1. Pengertian
Kegiatan pengendalian mutu rekam medis adalah salah satu sarana untuk dapat
mengetahui seberapa jauh mutu manajemen medis di RSUD Wamena. Kegiatan
rekam medis pada dasarnya merupakan salah satu tugas pokok pengelolaan rekam
medis, yaitu kegiatan secara terus menerus menyeluruh dan terpadu terhadap
terselenggaranya sistem atau program kerja rekam medis yang telah ditetapkan.
Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal 46 ayat
(1): “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “RekamMedis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan
Rekam Medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.”

XI.2. Tujuan
Tujuan dilakukan pengendalian mutu rekam medis adalah:
 Terbentuknya dokumen rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan otentik.
 Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
 Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

53
XI.3. Metode Pengendalian Mutu Rekam Medis
Metode pengendalian mutu rekam medis meliputi dua kegiatan:

XI.3.1. Analisa Kuantitatif

Yang dimaksud dengan analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada
jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi
kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis dan penunjang medis sesuai prosedur
yang ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang diterima
apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas rekam medis seorang
pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan berkas pasien dari
lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi keruang perawatan dimana
pasien dirawat.
Pemantauan diawali dari melihat isi formulir yang terdapat dalam berkas rekam
medis, meliputi :
 kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai jumlah data disetiap formulir,
antara lain:
 Rawat jalan: Identitas Pasien, Tanggal, BB, TD, Anamnesis, Pemeriksaan Fisik,
FUT, Letak, DJJ, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa/DD, Rencana Pemeriksaan
Th/Rehabilitasi, Pendidikan Kesehatan, Paraf.
 Rawat Inap: Ringkasan Pasien Pulang, Lembar Masuk Keluar, Resume
Perawatan Pasien Pindah Ruang, Catatan Medik Harian, Formulir Kesehatan
Ibu/Anak, Catatan Harian Perawat, Surat Persetujuan Tindakan Medis
(operasi), Implementasi/Evaluasi Tindakan Keperawatan, Lembar Anestesi,
Lembatan Penkes, Laporan Opreasi, Catatan Pasien Pulang dll.
Pelaporan dari kegiatan tersebut diatas di monitoring dengan hasil prosentase jumlah
yang lengkap dan tidak lengkap.

XI.3.2. Analisa Kualitatif

Yang dimaksud dengan analisa Kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu
dan setiap berkas rekam medis. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis akan
sangat mempengaruhi mutu rekam medis, dan mutu rekam medis akan mencerminkan
baik tidaknya mutu pelayanan rumah sakit.

54
 Analisa kualitatif meliputi:
a. Menelaah konsistensi pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis,
paramedis dan Unit penunjang medis lainnya.
b. Memahami terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses kepenyakitan, isi
rekaman.

Indikator Analisa Kualitatif meliputi:

1. Kejelasan masalah dan diagnose
2. Masukan yang konsisten
3. Alasan pelayanan
4. Persetujuan tindakan medis
5. Data informasi tepat waktu
6. Tulisan terbaca
7. Singkatan baku
8. Tinta, catatan jelas
9. Hindari kesenjangan pengisian.

Pengukuran dan pelaporan kegiatan analisa kualitatif adalah sebagai audit kualitas
pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap bekerjasama dengan bidang
pelayanan medis.

XI.4. Pelaksana Kegiatan

1. Unit Rekam Medis dalam teknis operasional pengumpulan data
2. Komite Rekam Medis dalam pelaksanaan evaluasi dan analisa

XI.5. Waktu Pelaksanaan

 Pemantauan dan pengumpulan data: setiap hari.
 Evaluasi dan analisa: tiap minggu dan tiap bulan
 Pelaporan: Tiap bulan dan tiap 3 bulan

XI.6. Program Pengendalian Mutu Dengan Monitoring Pengelolaan Di Bidang Rekam

Medis

55
N SASARAN STANDAR TUGAS METODE SAMPLE/
o FREKUENSI
A Kelengkapa Diagnosis Cek kembali Cek list Setiap berkas
n Terapi ada setiap berkas Ada/lengkap pasien yang
Laporan operasi pasien pulang Bila tidak pulang
ada lengkap Sampling
Laporan anesthesi hubungi setiap tiga
ada dokternya/pera bulan sekali
Riwayat penyakit watnya
dan pemeriksaan
fisik ada
Resume medis ada
Tindakan harus
ada informed
consent
B Rekam Dapat ditemukan Monitor waktu Pencatatan Sampling 10
Medis tempatnya setiap anatara pasien waktu dengan berkas setiap
siap pakai saat datang dan pendaftaran 3 bulan
Berkas rawat jalan berkas sampai Cek pasien dalam 2 shift
untuk pasien baru di poli/ruangan datang dan
harus sampai di berkas siap
poli 10 menit, pakai (dengan
pasien lama 5 formulir
menit. khusus)
Berkas rawat inap Cek tracer
untuk pasien
baru/lama siap 5
menit.
Keluar dari rak
paling lama 1
minggu

56
C Kerahasiaan Rekam medis dan Cek tempat Cek di dalam: Cek 2 bulan
berkas yang sampah dilihat -Kantor RM sekali:
terkait tidak boleh: bila ada -RS Kantor RM
dipakai oleh lembar-lembar RS
orang-orang yang yang salah
tidak berhak /
dibawa keluar RS
D Keamanan Ruang kantor dan Cek apakah Apakah ada Mulai dari:
ruang ada orang- berkas yang Poli
penyimpanan RM orang lain tercecer, catat Ruangan
hanya untuk selain petugas nama Dilaksana
petugas RM di ruang RM Memonitor kan teratur
orang-orang acak 1 X
lain seminggu
E Penomoran Tidak ada nomor Cek buku cek pasien Terus
dobel laporan lama/baru menerus
nomor-nomor (komputer)
dobel
F Hasil-hasil Hasil penunjang Setiap hari Catat tanggal 1 minggu
Penunjang medis pasca rawat memasukkan terima dan setiap 3 bulan
Medis Pasca masuk berkas 3 hasil masukkan
Rawat hari setelah hasil laboratorium hasil
tiba di kantor yang diterima laboratorium
rekam medis ke dalam
berkas
G Pemaparan Pemaparan hanya Cek SPO dan Sampling
Informasi dengan buku berdasarkan
persetujuan ekspedisi. buku
tertulis dari pasien Setiap ekspedisi
atau wali permintaan sejumlah 10
formulir di berkas
dokumentasi

57
 kan
H Penjajaran Berkas harus Cek di 15 berkas
berkas dijajarkan 24 jam ekspedisi setiap 3 bulan
setelah berkas
diterima di RM
I Koding Harus tepat Cek kesalahan Sampling
harus yang Jumlah koding mengkoding 1 x 2 bulan
tepat Koding tindakan 10
dan penyakit berkas/bulan
(tgl. 15_)

XI.7. Evaluasi Mortalitas, Operasi dan Morbiditas

XI.7.1 Evaluasi Mortalitas
Evaluasi Mortalitas adalah angka keluaran kematian yaitu perbandingan jumlah
kematian terhadap jumlah pasien yang keluar hidup dan mati / popularitas.

XI.7.2 Evaluasi Morbiditas

Evaluasi Morbiditas adalah analisa / evaluasi morbiditas dapat digunakan untuk
menilai efisiensi dan efektivitas utilisasi fasilitas pelayanan dan penghargaan
pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan riset.
Pada saat ini analisa data morbiditas masih terbatas hanya untuk mendapatkan
”sepuluh penyakit utama” masing-masing Unit pelayanan.
Disepakati data indikator untuk membuat analisa tentang mutu pelayanan, pada
umumnya menggunakan data sebagai berikut ;
 Averege Length of Stay by DRGS
 Averege Length of Stay Post Operative
 Averege Length of Stay Tracer Condition
 Infection Rate Post Operative
 Post Operative Death Rate
 Maternal Mortality Rate
 Infant Mortality Rate.

58
 Disamping beberapa indikator seperti diatas, data penyakit juga dapat digunakan
untuk mencari ”Underlying Couse of Death” yaitu penyakit-penyakit yang didasari
suatu kematian.

XI.8. Indikator dari Mortalitas, Operasi dan Morbiditas

Dari indikator diatas yang dapat digunakan antara lain :
a. Net Death Rate (NDR)
Angka Kematian Netto (Net Death Rate)
Juml Kematian > 48 j dalam jangka waktu tertentu
NDR = x K
Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

b. Gross Death Rate (GDR)

Angka Kematian Umum (Gross Death Rate)
Juml Seluruh kematian dalam jangka waktu tertentu
GDR = x K
Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

c. Maternal Death Rate / Maternal Mortality Rate (MDR / MMR)

Persentase Kematian Obstetrik (Maternal Death Rate / Maternal
Mortality Rate)
Juml Pasien Obstetri yang meninggal
MDR / MMR = x K
Juml Pasien Obstetri yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

d. Infant Death Rate / Infant Mortality Rate (IDR / IMR)

Persentase Kematian Bayi (Infant Death Rate / Infant Mortality Rate)
Juml Kematian Bayi yang Lahir di rumah sakit
59
 IDR / IMR = x K
Juml Bayi yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

e. Fetal Death Rate (FDR)

Persentase Kelahiran Mati (Fetal Death Rate)
Juml Kematian Bayi dengan umur kandungan
20 minggu atau lebih
FDR = x K
Juml Seluruh kelahiran dalam waktu tertentu
K = 100

f. Neonatal Death Rate (NDR)

Persentase Kematian Neonatal (Neonatal Death Rate)
Juml Kematian Bayi Baru Lahir dalam waktu
28 hari setelah lahir
NDR = x K
Juml seluruh kelahiran (Hidup + Mati )
K = 100

g. Post Operative Death Rate (PODR)

Total Kematian setelah Operasi (Post Operative Death Rate)
Total Kematian setelah Operasi *)
PODR = x 100
Total pasien yang dioperasi
*) = dalam 10 hari setelah dioperasi (Huffman)

h. Anasthesia Death Rate (ADR)

Total Kematian Anestesi (Anasthesia Death Rate)
Total Kematian Anestesi
ADR = x 100 %
Total pasien anestesi yang diberikan

60
61