PEDOMAN

MANAJEMEN INSTALASI STERILISASI SENTRAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA

TAHUN 2018
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA
NOMOR : 402/445/SK/RSUD WMX TAHUN 2018

TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN INSTALASI STERILISASI SENTRAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Wamena, salah satu Rumah Sakit
yang melaksanakan kegiatan pelayanan. Selalu berupaya untuk
meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan menjamin keselamatan
pasien pada penggunaan peralatan steril yang bermutu;
b. bahwa telah disusun Pedoman Pelayanan Sterilisasi di Rumah Sakit
Umum Daerah Wamena yang berisikan tatalaksana manajemen
Instalasi Sterilisasi Sentral (CSSD) dan pelayanan yang dilaksanakan
di Instalasi Sterilisasi Sentral (CSSD) beserta Satelit Sterilisasi;
c. bahwa Pedoman Pelayanan Sterilisasi ini merupakan pedoman dalam
pelayanan sterilisasi baik di Sterilisasi Sentral (CSSD), Satelit
Sterilisasi atau Unit Kerja yang melakukan tindakan yang terdapat
dalam tahapan proses sterilisasi;
d. bahwa pemberlakukan Pedoman Pelayanan Sterilisasi di Rumah Sakit
Umum Daerah Wamena ini perlu ditetapkan dan diberlakukan dengan
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Wamena.

Mengingat : 1. Undang – undang Negara RI Nomor : 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang Negara RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Pemerintah RI. : 23 Tahun 2005 tanggal 13 Juni 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;

i
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1683/MENKES/XII/2005
tanggal Desember 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah
Sakit Umum Daerah Wamena;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
436/MENKES/SK/VI/1993, tanggal 3 Juni tahun 1993, tentang
berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan
Medis di Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 382/MENKES/SK/III/2007,
tanggal 27 Maret 2007, tentang pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan lainnya;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PEDOMAN MANAJEMEN INSTALASI STERILISASI SENTRAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA
KESATU : Memberlakukan Pedoman Manajemen Instalasi Sterilisasi Sentral
sebagaimana lampiran keputusan ini merupakan satu kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : Menginstruksikan kepada seluruh Unit Kerja yang melakukan tahapan
proses sterilisasi untuk mengikuti Pedoman Manajemen Instalasi
Sterilisasi Sentral;
KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Wamena
Pada Tanggal 28 November 2018

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAMENA

dr. FELLY G. SAHUREKA, M.Kes, Sp.PK

NIP: 19700521 200212 2 002

ii
 PEDOMAN
MANAJEMEN INSTALASI STERILISASI SENTRAL

Penulis Dokumen : Instalasi CSSD

Status Revisi : 00

Tanggal : 28 November 2018

Jumlah Halaman : 38 Halaman

DAFTAR ISI
PENGESAHAN................................................................................................................... i
HALAMAN JUDUL .......................................................................................................... iii
DAFTAR ISI ...................................................................................................................... iv

iii
BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………………… 1
BAB II LATAR BELAKANG …………………………………………………… 2
BAB III TUJUAN ………………………………………………………………….. 4
Tujuan Umum
Tujuan Khusus
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ………………….. 5
Kegiatan Pokok
Rincian Kegiatan Sistematika Pelaksanaan
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ……………………………….. 14
BAB VI KESELAMATAN PASIEN......................................................................... 18
BAB VII KESELAMATAN KERJA ......................................................................... 21
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ......................................................................... 30
BAB IX SASARAN ………………………………………………………………... 33
BAB X SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN………………....... 34
BAB XI EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA…….. 36
BAB XII PENUTUP .................................................................................................... 38

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit selain merupakan pusat rujukan medik, juga berpotensi terhadap resiko
penularan infeksi yang sering disebut dengan Healthcare Associated Infections (HAIs), HAIs
adalah infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan di Rumah Sakit atau fasilitas
pelayanan kesehatan lain yang tidak ditemukan dan tidak dalam masa inkubasi saat pasien
masuk Rumah Sakit. HAIs dapat disebabkan oleh flora endogen atau karena mikroorganisme
dilingkungan sarana kesehatan. Salah satu indikator keberhasilan dalam pelayanan rumah
sakit adalah rendahnya angka HAIs ini, untuk mencapai keberhasilan dalam pelayanan
kesehatan, maka diperlukan upaya pencegahan dan pengendalian resiko penularan serta
terjadinya infeksi baik bagi pasien, keluarga pasien, masyarakat yang berkunjung maupun
petugas Rumah Sakit. Salah satu langkah dalam pencegahan dan pengendalian infeksi adalah
melalui sterilisasi.

Sterilisasi adalah salah satu proses penanganan peralatan atau bahan medis yang tidak steril
menjadi steril dengan menghancurkan semua bentuk kehidupan mikroba termasuk endospore
melalui metoda sterilisasi yang tepat.

Semakin bertambahnya kompleksitas peralatan medis dan meningkatnya kebutuhan bahan

medis steril habis pakai, maka diperlukan sentralisasi pelayanan sterilisasi sehingga
keseluruhan proses menjadi lebih efesien, efektif, terstandar, aman, dan mutu terjamin.
Dalam rangka mengoptimalkan sentralisasi pelayanan sterilisasi, maka dibutuhkan Pusat
Pelayanan Sterilisasi yang fungsi utamanya menyiapkan alat-alat steril, serta bahan medis
habis pakai steril untuk keperluan perawatan pasien di Rumah Sakit.

Pelaksanaan program Sterilisasi adalah terpenuhinya keberadaan alat steril siap pakai di
Rumah Sakit, sehingga dapat dilaksanakan tindakan yang steril dan dapat menurunkan angka
kejadian infeksi di Rumah Sakit tersebut. Berdasarkan hal itu maka fokus program Sterilisasi
Sentral pada tahun 2018 adalah terpenuhinya kebutuhan alat steril siap pakai di Rumah Sakit
Umum Daerah Wamena, tepat waktu sesuai dengan sasaran mutu.

1
 BAB II
LATAR BELAKANG

Sterilisasi merupakan proses penghilangan semua mikroorganisme hidup, dalam hal

ini adalah mikroorganisme (protozoa, fungi, bakteri, mycoplasma, dan virus) yang
terdapat dalam suatu benda.
Sterilisasi adalah suatu proses pengolahan alat atau bahan yang bertujuan untuk
menghancurkan semua bentuk kehidupan mikroba termasuk endospore dan dapat
dilakukan dengan proses kimia ataupun fisika. Sterilisasi ini bertujuan untuk
menjamin sterilitas produk maupun karakteristik kualitas sediaannya, termasuk
kestabilan yang dimiliki oleh produk yang dihasilkan. Proses sterilisasi merupakan hal
yang paling utama dalam menentukan kesterilan dari sediaan akhir yang nantinya
akan dibuat. Sehingga perlu dilakukan metode sterilisasi yang tepat dan sesuai dengan
sifat masing-masing bahan, alat, serta wadah yang akan digunakan.
Salah satu indikator keberhasilan dalam pelayanan rumah sakit yang merupakan
Institusi penyedia pelayanan kesehatan adalah rendahnya angka infeksi dan sterilisasi
merupakan satu hal yang dapat memutus mata rantai kejadian infeksi di rumah
sakit.Mengingat hal tersebut maka mutu dari sterilisasi merupakan hal yang sangat
penting dan menjadi jantungnya Rumah Sakit.
Pusat sterilisasi merupakan salah satu mata rantai yang penting untuk pengendalian
infeksi dan berperan dalam upaya menekan kejadian infeksi. Untuk melaksanakan
tugas dan fungsi sterilisasi, Pusat sterilisasi sangat bergantung pada unit penunjang
lain seperti unsur pelayanan medik, unsur penunjang medik maupun Instalasi antara
lain

Adapun fokus kerja Sterilisasi Sentral RSUD Wamena disusun berdasarkan :

1. UU no.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 10 “ Bangunan Rumah Sakit
sebagaimana dimaksud ayat (1) paling sedikit terdiri dari R. Sterilisasi, dll”.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/ SK/
XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit”.
3. UU RI No 44 tahun 2009 tentang rumah sakit pasal 32 butir (d) “ Memperoleh
layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur opersional.

2
4. Kepmenkes No 382 tahun 2007 tentang Pedoman pencegahan dan pengendalian
Infeksi di rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya.
5. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita
No.HK.02.04/IV.3.3/546/2014 tentang “Pedoman Pelayanan Sterilisasi”.

Perencanaan dan pelaksanaan program Sterilisasi didasarkan pada Pedoman teknis

Sarana dan Prasaranan Rumah Sakit, Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan,
Instalasi Sterilisasi Sentral (Central Sterile Supply Dapertement/CSSD) di Rumah
Sakit Umum Daerah Wamena Tahun 2018, serta masukan secara terus menerus dari
Organisasi Persatuan Instalasi Pusat Sterilisasi Indonesia (PIPSI).

3
 BAB III
TUJUAN
A. TUJUAN UMUM

Sebagai acuan dalam merencanakan, melaksanakan, memonitoring dan mengevaluasi

kegiatan Sterilisasi di Rumah Sakit Umum Daearh Wamena.

B. TUJUAN KHUSUS
1) Merencanakan Program Kerja Sterilisasi di RSUD Wamena yang sesuai dengan
aturan yang sudah ada
2) Menyusun rancangan kegiatan program Sterilisasi di RSUD Wamena.
3) Melaksanakan kegiatan progam Sterilisasi di RSUD WAmena secara sistematis
sehingga dapat berjalan dengan baik sesuai standar yang ada.
4) Menilai pencapaian sasaran mutu dengan tolak ukur hasil indikator yang digunakan.
5) Mencatat waktu penerimaan alat steril.
6) Mencatat waktu alat steril siap didistribusikan.
7) Menghitung waktu yang digunakan mulai dari penerimaan alat kotor dari ruangan
sampai alat steril siap untuk didistribusikan ke ruangan.

4
 BAB IV
KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
1. Pelaksanaan proses sterilisasi sesuai standar mulai dari Penerimaan sampai alat
steril siap didistribusikan.
2. Menyediakan alat steril habis pakai untuk semua unit di RSUD Wamena.
3. Melakukan monitoring terhadap proses sterilisasi yang dilaksanakan baik mesin
maupun proses pelaksanaan serta pendoukumentasian yang terkait.
4. Monitoring mutu unit kerja
5. Monitoring Internal dan Eksternal CSSD (ruangan pemakai pelayanan CSSD).
6. Monitoring satelit CSSD yang ada di RSUD Wamena.
7. Monitoring mutu ruangan dan sasaran keselamatan pasien.
8. Rapat Mutu dengan Direktur Rumah sakit dan Instalasi/Ruang yang terkait.
9. Rapat untuk Koordinasi kegiatan.
10. Pelaporan kegiatan ke komite PPI.

B. RINCIAN KEGIATAN SISTEMATIKA PELAKSANAAN

Kegiatan Sterilisasi merupakan suatu rangkaian kegiatan yang dilaksanakan mulai
dari alat diterima sampai alat steril siap untuk diedarkan kembali ke unit pelayanan,
baik instrument maupun alat Medis Habis Pakai.
Adapun rangkaian kegiatannya :

1) PENERIMAAN
Proses serah terima alat yang dikirim dari ruangan ke CSSD. Hal-hal yang harus
diperhatikan saat serah terima barang :
- Proses serah terima alat harus dilakukan antara kedua belah pihak (petugas dari
ruangan yang mengantar dan petugas CSSD)
- Dibuatkan Formulir serah terima alat 2 rangkap (1 untuk ruangan, 1 untuk bukti
CSSD) dengan menuliskan ruangan, hari/tgl/jam, nama/jenis/jumlah alat yang
dikirim, tanda tangan petugas yang menyerahkan dan menerima.

5
 Proses penerimaan menjadi hal yang sangat penting untuk menghitung
tercapainya sasaran mutu, karena nilai sasaran mutu dihitung dari penerimaan
sampai alat steril siap disterilkan ke ruangan.

Rumus :
Sasaran Mutu = Waktu selesai sterilisasi – Waktu penerimaan

2) DECONTAMINASI
Dekontaminasi adalah proses fisik atau kimia untuk membersihkan benda-benda
yang mungkin terkontaminasi oleh mikroba yang berbahaya bagi kehidupan,
sehingga aman untuk proses-proses selanjutnya. Tujuan dari dekontaminasi ini
adalah untuk melindungi pekerjaan melindungi pekerjaan yang bersentuhan
langsung dengan alat-alat kesehatan yang sudah melalu proses dekontaminasi
tersebut, dari penyakit-penyakit yang dapat disebabkan oleh mikroorganisme
pada alat-alat kesehatan tersebut.
Dekontaminasi yang dilakukan di CSSD RSUD Wamena menggunakan
Alkazym, dengan komposisi surfactant, enzyme protease, alkaline builder.

Tatacara melakukan dekontaminasi dengan menggunakan Alkazym :

a) Siapkan 1 liter air kedalam wadah
b) Masukkan 1 sachet Alkazyme ke dalam 1 liter air
c) Tunggu sampai sachet terdispersi/ larut dengan air
d) Tambahkan 4 liter air kedalam larutan aklazym/ sampai batas 5 liter pada
wadah pencucian
e) Masukkan alat medis yang akan dicuci. Pastikan alat tenggelam semua
kedalam air/ terendam sempurna
f) Pastikan semua instrument bedah dalam keadaan terbuka
g) Rendam instrument selama 15 menit
h) Angkat alat medis dan instrument bedah yang sudah dicuci, lakukan uji visual
kemudian bilas dengan air mengalir.

Dekontaminasi hampir seluruhnya dilakukan di CSSD, karena sebagian besar

ruangan tidak mempunyai spoolhog, ruangan yang boleh melakukan pre cleaning
dan dekontaminasi adalah OK, poli gigi, poli mata, ICU, IGD. Untuk ruangan

6
 tersebut, pre cleaning dan dekontaminasi dilakukan di ruangan, dan alat yang
dibawa ke CSSD sudah dalam bentuk packing siap steril, sehingga tidak
dilakukan dekontaminasi ulang di CSSD.

3) PENGEMASAN

Pengemasan yang dimaksud disini termasuk semua material yang tersedia untuk
fasilitas kesehatan yang didisain untuk membungkus, mengemas, dan
menampung alat-alat yang dipakai ulang untuk sterilisasi, penyimpanan, dan
pemakaian.Tujuan pengemasan adalah untuk berperan terhadap keamanan dan
efektifitas perawatan pasien yang merupakan tanggung jawab utama pusat
sterilisasi.
Tata cara melakukan pengemasan :
a) Lakukan pengemasan seluruh alat/ barang yang akan disterilkan dengan linen
atau wipak
b) Masukkan indikator TST kedalam kemasan alat
c) Pres wipak
d) Petugas pengemasan menempelkan autoclave tape dengan label SRF
(Sterilization record form) pada set yang sudah dibungkus, dan ditulis :
tanggal, bulan, tahun, nomor bundel, nama operator, serta tanggal kadarluarsa
barang/ alat.
- Untuk dibungkus wipak : kadarluarsa 1 bulan
- Untuk bungkus linen : kadarluarsa 4 hari
e) Tempelkan labeling

4) PENSTERILAN
Metoda sterilisasi yang saat ini digunakan di CSSD RSUD Wamena:
a) Sterilisasi Suhu Tinggi/ uap  autoclave (1 mesin)
b) Sterilisasi Suhu Rendah  Etilen Oksida (EtO)

Sterilisasi Etilen Oksida merupakan metode sterilisasi suhu rendah, yang

membunuh mikroorganisme dengan cara bereaksi terhadap DNA
mikroorganisme melalui mekanisme alkilasi. EtO hanya digunakan untuk

7
sterilisasi alat yang tidak dapat disterilkan dengan metoda sterilisasi uap/ suhu
tinggi. Lamanya proses sterilisasi dengan EtO selama ± 7 jam.

Sterilisasi UAP

Salah satu metoda sterilisasi yang paling efesien dan paling efektif adalah
melalui denaturasi dan koagulasi sel protein secara irevesible. Untuk dapat
menghasilkan barang yang steril maka perlakuan pre-sterilisasi (dekontaminasi
dan pembersihan yang baik, pembersihan yang baik, pengemasan yang baik) dan
pasca sterilisasi Uap tergantung pada proses pengurangan jumlah
mikroorganisme sebelum sterilisasi melalui pembersihan yang baik dan
mencegah terjadinya rekomendasi sebelum digunakan. Lama proses pensterilan
dengan sterilisasi UAP (Autoclave) selama 45 menit.

Uji visual

Setelah dilakukan proses sterilisasi maka harus dilakukan Uji visual sesaat
setelah selesai. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

- Kondisi kemasan (utuh/tidak), apakah wipak terbuka atau masih dalam

kondisi utuh, karena sangat beresiko saat terjadinya vacum.
- Indikator eksternal maupun internal mengalami perubahan atau tidak
- Kelengkapan SRF dan Labeling.

Setelah dilakukan Uji Visual, alat disusun rapi pada masing-masing keranjang
sesuai ruangan.

5) DISTRIBUSI
Proses serah terima alat yang sudah steril dan siap dipakai oleh ruangan. Saat
distribusi alat, petugas distribusi harus memperhatikan kembali kondisi alat
steril yang akan diserahkan, apakah masih utuh dan sesuai. Catat dibuku
pengambilan barang tiap ruangan, dan ferivikasi formulir pengambilan barang
dengan memberikan stempel pada formulir pengambilan dan ditanda tangani
oleh petugas CSSD yang menyerahkan dan petugas ruangan yang mengambil
barang steril.
Pengambilan barang steril baru akan dilayani jika petugas ruangan mengambil
barang steril dengan membawa formulir bukti sterilisasi alat, dan datang

8
 membawa container. Hal ini juga menjadi suatu standar mutu bagi CSSD,
sehingga dapat dipastikan alat yang diberikan tidak tertukar dengan ruangan
lain, dan proses transportasi alat steril dari CSSD ke ruangan dapat terjaga.

Kegiatan lain yang dilakukan di CSSD untuk menilai dan meningkatkan mutu
pelayanan :
a) MONITORING INTERNAL DAN EKSTERNAL

Monitoring Internal

Monitoring yang dilakukan setiap hari oleh bagian monitoring dan Pengelola
Urusan untuk semua kegiatan yang dilakukan di CSSD. Setiap pagi dilakukan
monitoring ruangan CSSD mulai dari bagian penerimaan (pencatatan pada saat
penerimaan), dekontaminasi (pergantian cairan decontaminasi, pencatatan),
pengemasan (ketersediaan wipak, buku SRF, pencatatan), sterilan (kondisi mesin,
Biologi, Kimia Indikator, pencatatan), penyimpanan (stock barang BMHP,
kerapian penyusunan barang, kadarluarsa, kebersihan ruangan steril, suhu &
kelembapan), distribusi (formulir distribusi alat & BMHP, pencatatan).

Monitoring Eksternal

Monitoring yang dilakukan setiap bulannya ke setiap ruangan yang

menggunakan jasa CSSD, untuk monitoring kondisi alat steril di ruangan, seperti
pre cleaning untuk ruangan yang mempunyai spoolhog, penyimpanan alat steril,
kadarluarsa alat, alat yang disterilkan sewaktu, transportasi, dan edukasi untuk
hal-hal yang dirasa perlu. Hal ini dilakukan untuk menjaga mutu pelayanan
sterilisasi, sehingga alat steril yang disimpan diruangan masih tergaja ke
sterilannya, sehingga angka kejadian Infeksi di Rumah Sakit juga berkurang.

Monitoring ini rutin dilakukan setiap bulannya sebagai cross-check keberadaan

alat steril diruangan dapat dipertanggung jawabkan dalam keadaan baik dan
layak pakai.

9
b) UJI KELAYAKAN MESIN
Sebelum mesin digunakan setiap harinya dilakukan uji mesin dengan Biological
Indikator & Kimia Indicator, dari hasil uji tersebut dapat diketahui kondisi mesin
apakah steam berfungsi dengan baik atau tidak.
 Indikator Biologi :
Indikator Biologi adalah sediaan berisi sejumlah tertentu mikroorganisme
spesifik dalam bentuk spora yang paling resisten terhadap suatu proses
sterilisasi tertentu dan digunakan untuk menunjukkan bahwa sterilisasi telah
tercapai.
Prinsip kerja dari indikator biologi adalah dengan mensterilkan spora hidup
mikroorganisme yang non patogenik dan sangat resisten dalam jumlah
tertentu. Apabila dalam proses sterilisasi spora-spora tersebut terbunuh, maka
dapat diasumsikan bahwa mikroorganisme lainnya juga ikut terbunuh dan
benda akan kita sterilkan disebut steril. Jenis mikroorganisme yang digunakan
adalah Bacillus Stearothermophyllus (sterilisasi uap panas) dan bacillus
subtilis (sterilisasi gas ethilen oksid dan panas kering).

 Indikator Kimia :
Indikator Kimia adalah suatu alat berbentuk strip atau tape yang menandai
terjadinya pemaparan sterilan pada obyek yang diterilkan, ditandai dengan
adanya perubahan warna.
Indikator kimia adalah, indikator yang menandai terjadinya paparan sterilisasi
(misalnya:uap panas atau gas etilen oksida) pada obyek yang disterilkan,
dengan adanya perubahan warna. Indikator kimia diproduksi dalam berbagai
bentuk (stripe, tape, kartu, vial), serta sensitive terhadap satu atau lebih
parameter sterilisasi.
Indikator kimia memberikan informasi tercapainya kondisi steril pada tiap
kemasan (pack by pack basis), sehingga selain digunakan diluar, ada juga
yang diletakkan didalam kemasan.

10
Klasifikasi indikator kimia:
Berdasarkan International Organization for Standardization (ISO), indikator
kimia dibagi menjadi enam kelas terpisah.
a. Kelas 1: Indikator eksternal dan internal
Indikator eksternalcontoh : Autoclave tape (3M), indikator ini dapat
digunakan dibagian luar kemasan. Dengan terjadinya perubahan warna,
indikator ini memberikan informasi bahwa bagian luar kemasan benda
yang disterilkan melewati proses sterilisasi. Indikator ini tidak
memberikan respons terhadap semua parameter, sterilisasi, namun
demikian dalam prakteknya sangat bermanfaat karena:
- Memberikan bukti visual benda yang sudah melewati proses sterilisasi
- Dapat membedakan antara benda yang sudah dan belum disterilkan
berfungsi sebagai segel/ pengaman kemasan.

Keterbatasan indikator Eksternal :

Informasi yang hanya pada kemasan bagian luar, sedangkan tidak

membuktikan adanya penetrasi sterilan di dalam kemasan bagian dalam.

Indikator Internal  contoh: Comply (3M)

Indikator internal berbentuk strip dan pemakaiannya diletakkan dalam

setiap kemasan. Indikator internal memberikan informasi bahwa benda di
dalam kemasan telah melewati proses sterilisasi. Informasi diketahui
dengan adanya perubahan warna indikator. Indikator internal memberikan
respons terhadap beberapa parameter sterilisasi, sehingga dengan
terjadinya perubahan warna dapat diketahui sterilan telah berpenetrasi
kedalam kemasan.

Indikator internal dan eksternal tersedia untuk model sterilisasi uap panas
dan EtO

Rekomendasi pemakaian menurut Association for the Advancement of

Medical Instrumentation (AAMI):

- Indikator eksternal :

11
 Pada setiap kemasan, kecuali bila indikator internal dapat terlihat dari
luar.
- Indikator Internal :
Dalam setiap kemasan, atau pada daerah yang paling sulit dicapai
sterilan.

b. Kelas 2 : Indikator untuk Bowie-Dick test

Indikator yang termasuk dalam golongan ini adalah indikator yang dibuat
pemakai pada prosedur tes yang spesifik, seperti tes Bowie-Dick.Tidak
seperti indikator kimia lainnya, indikator jenis ini digunakan untuk menilai
efesiensi pompa vakum pada alat sterilisasi, serta untuk mengetahui
adanya kebocoran udara dalam ruang sterilisasi. Oleh karena hanya
digunakan pada metoda sterilisasi uap panas yang menggunakan sistem
vakum. Jadi indikator ini sama sekali bukan untuk mengetahui apakah
kondisi sterilisasi telah tercapai.
Hasil yang baik ditandai dengan perubahan warna yang merata. Apabila
perubahan warna tidak merata maka diduga masih ada udara yang
tertinggal dalam ruangan sterilisasi yang berarti ada kerusakan pada
pompa vakum dari alat.
c. Kelas 3 : Indikator Simple parameter
Contoh: tabung temperature
Indikator jenis ini berupa tabung temperature berisi bahan kimia yang akan
meleleh dan berubah warna bila temperature yang sesuai telah tercapai.
Hanya digunakan pada metode sterilisasi uap panas atau sterilisasi panas
kering.
d. Kelas 4 : Indikator Multi Parameter
Pada indikator parameter terdapat sejenis tinta yang akan berubah warna
jika terpapar pada kondisi sterilisasi yang tepat.inidkator ini memberikan
banyak respon terhadap parameter sterilisasi.
e. Kelas 5 :Integrator
Contoh : Steriguge
Indikator ini memberikan respons terhadap semua parameter sterilisasi
pada range temperature, misalnya 104 0C – 124 0C untuk sterilisasi uap
panas.
12
 f. Kelas 6 :Emulgator
Indikator jenis ini tidak beredar dipasaran.Cara kerjanya berdasarkan
siklus sterilisasi spesifik. Indikator akan bereaksi apabila 95% dari siklus
sterilisasi telah tercapai.

 Indikator Mekanik :
Indikator mekanik adalah penunjuk suhu, tekanan, waktu pada mesin
sterilisasi yang menunjukkan mesin berjalan normal.

Kegunaan :
Pengukuran temperatur dan tekanan merupakan fungsi penting dari system
monitoring sterilisasi, maka bila indikator mekanik berfungsi dengan baik
maka:
- Memberikan informasi segera mengenai temperatur, tekanan, waktu dan
fungsi mekanik lainnya dari alat.
- Memberikan indikasi adanya masalah apabila alat rusak dan memerlukan
perbaikan.

Keterbatasan :

- Indikatior mekanik tidak menunjukkan bahwa keadaan steril sudah

tercapai melainkan hanya memberikan informasi secara cepat tentang
fungsi alat sterilisasi.
- Karena bersifat mekanis, maka bila tidak dilakukan kalibrasi alat dengan
tepat atau pemakaian yang terlalu sering dapat memberikan informasi yang
tidak tepat.

Oleh karena itu monitoring dengan menggunakan indikator mekanik saja tidak
cukup. Kita masih memerlukan indikator lainnya untuk memberikan jaminan
bahwa proses sterilisasi telah tercapai.

13
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. Proses Sterilisasi
Pelaksanaan kegiatan di CSSD merupakan kegiatan rutin yang berkesinambungan
yang dilaksanakan dengan standar yang telah ditetapkan.Karena sudah merupakan
kegiatan rutin maka sudah tersistematis secara baik, walaupun pada dasarnya metoda
yang digunakan bertolok ukur pada metoda PDSA yaitu setiap kegiatan dibuatkan
plan (rencana), kemudian pelaksanaan kegiatan (Do), pembuatan laporan kegiatan,
analisa laporan dan upaya perbaikan yang akan dilaksanakan berdasarkan analisa data
based.
1. Penerimaan di CSSD RSUD Wamena.
Penerimaan di CSSD sudah menggunakan formulir rangkap 3 dengan rincian : 1
rangkap warna merah untuk bukti CSSD, 2 rangkap untuk ruangan (1 untuk arsip
diruangan warna kuning, 1 rangkap warna putih untuk pengambilan barang steril
ke CSSD). Selain itu di bagian penerimaan CSSD, setiap barang yang diterima
juga sudah dicatat di buku besar penerimaan alat. Setiap pencatatan juga sudah
disertai dengan nama ruangan, jam penerimaan dan alat yang diterima, sehingga
dapat dideteksi jam penerimaan untuk menghitung pencapaian sasaran mutu 150
menit.
2. Dekontaminasi di CSSD RSUD Wamena.
Setiap alat kotor yang masuk ke CSSD harus melalui proses dekontaminasi.
Cairan yang digunakan untuk proses dekontaminasi Alkazym dengan proses
pelarutan 1 bungkus Alkazym untuk 5 liter air (1 liter dicampur dahulu sampai
serbuk larut, kemudian ditambah 4 liter air), alat/ instrument direndam selama 15
menit.
Tahapan Dekontaminasialat di CSSD RSUD Wamena :
a. Perendaman dengan air hangat
Setiap alat yang diterima dari ruangan langsung direndam ke dalam air hangat,
dengan tujuan untuk melunturkan lemak dan noda darah yang membandel.
Kemudian diangkat dan direndam kedalam cairan decontaminasi. Untuk alat-
alat yang sudah bersih dari ruangan, tidak dilakukan peremdaman air hangat
terlebih dahulu.
b. Rendam Alkazym

14
 Perendaman Alkazym dilakukan untuk mengangkat semua sisa protein yang
ada di alat/ instrument, serta membunuh mikroorganisme. Hasil swab yang
dilakukan dengan menggunakan alat swab NOVALUM, alat/instrumen setelah
dilakukan dekontaminasi dengan menggunakan Alkazym jumlah
Mikrobakteriumnya menjadi 0 RLU.

c. Bilas air bersih

Setelah dilakukan perendaman dengan menggunakan Alkazym selama 15
menit, kemudian alat dibilas dengan menggunakan air bersih yang senantiasa
mengalir, saat ini juga dilakukan Uji Visualisasi pada alat, meliputi keutuhan
alat, kemampuan menjepit alat, ketajaman alat, dan menyikat dengan sikat
kawat, jika terdapat karat. Untuk slang setelah dilakukan dekontaminasi, untuk
bagian dalam slang jika kotor dapat dibersihkan dengan menggunakan kassa
serta kompresor uap untuk memberikan tekanan.

Setelah tiga tahap ini selesai, alat dikeringkan dalam mesin pengering jika dalam
jumlah banyak, tetapi jika alat sedikit petugas biasanya mengeringkan secara
manual menggunakan waslap steril.Setelah alat kering dan melalui uji visual,
maka alat siap untuk dipacking.

3. Pengemasan di CSSD RSUD Wamena.

Pengemasan di CSSD RSUD Wamena menggunakan wipack dan linen. Untuk set
yang dibungkus wipak masa ekspayernya 1 bulan, sedangkan yang dibungkus
linen 4 hari. Pada setiap set, dimasukkan indikator internal, sebagai tolak ukur
untuk melihat hasil sterilisasi steam yang dilakukan. Setelah dilakukan
pengepresan, setiap set di beri labeling dan SRF. Labeling berisikan tempat
dilakukannya pensterilan (CSSD), tanggal disterilkan dan tanggal kadarluarsa alat,
sedangkan SFR berisikan nomor bundel/urut alat yang disterilkan, nama yg
mensterilkan, tanggal pensterilan, serta tanda masa kadarluarsa alat.
Sebelum alat diserahkan ke bagian pensterilan untuk dimasukkan ke dalam mesin,
dilakukan terlebih dahulu monitoring untuk kelengkapan set dan kemasan. Setelah
bagian monitoring menyatakan lengkap, maka baru diserahkan ke bagian
pensterilan.

4. Proses sterilisasi di CSSD RSUD Wamena.

15
 Setiap pagi sebelum mesin digunakan, selalu dilakukan uji mesin dengan
menggunakan Bowie Dick test, untuk memastikan mesin dapat berjalan dengan
baik.

B. Melakukan monitoring secara rutin dan berkala.

Monitoring dilakukan secara rutin dan berkala untuk menilai mutu pelayanan di
CSSD.

C. Melakukan rapat rutin bulanan dan rapat dengan bagian lain.

Rapat intern dilakukan 1x sebulan untuk koordinasi internal, membahas masalah, dan
gebrakan baru dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Sterilisasi. Selain itu juga
diadakan rapat Rutin dengan Direktur RSUD dan Operasional 1x seminggu, rapat
dengan unit pelayanan secara berkala, serta rapat-rapat lain yang dirasa perlu.

D. Edukasi dan pemaparan sederhana

Edukasi dan pemaparan ke unit pelayanan jika ada hal-hal baru yang berkaitan dengan
Sterilisasi, sehingga diharapkan antara CSSD dan Unit pelayanan memiliki persepsi
yang sama.

16
ALUR KEGIATAN :
Alur kegiatan Instalasi Sterilisasi Sentral / CSSD sebagai berikut :
Alat Barang kotor Alat/barang /Alkes baru

USER
PENERIMAAN DAN
PENCATATAN BARANG BARU

PENERIMAAN DAN PENGEMASAN DAN

LABELING
PENCATATAN

YA STERILISASI
TIDAK
SELEKSI (PENCATAN
VOLUME DAN JENIS
BARANG )

KONTROL
INDIKATOR

PERENDAMAN

TIDAK YA
PENCUCIAN
GUDANG PENYIMPANAN
ALAT STERIL

PENGERNGAN
DISTRIBUSI BARANG
YA KELUAR

SORTIR LAYAK
DISTERILKAN/TIDAK
TIDAK

KEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM

BARANG/ALAT

17
 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Hal ini termasuk asessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berisiko dengan pasien. Pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjut serta implementasinya solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sedangkan insiden keselamtan pasien adalah setiap kejadian atau
situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit,
cidera, cacat, kematian dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.

B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah untuk mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar
supaya tercipta budaya keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatkan
akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyrakat, menurunnya kejadian tidak
diharapkan di rumah sakit dan terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Dalam melaksanakan keselamata pasien terdapat tujuh langkah menuju Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.

Adapun tujuh langkah keselamtan pasien adalah :

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien, menciptakan

kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
2. Memimpin dan mendukung karyawan, membangun komitmen dan fokus yang
kuat dan jelas tentang keselamatan pasien.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko, mengembangkan sistem dan proses
pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asessmen hal potensial
bermasalah.

18
4. Mengembangkan sistem pelaporan, memastikan pegawai agar dengan mudah
dapat melaporkan kejadian insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada
KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit).
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien, mengembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien, mendorong
karyawan untuk melakuakan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul.
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien, menggunakan
informasi yang ada tetang kejadian atau maslah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan.
Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus
diterapkan.

Standar tersebut sebagai berikut :

1. Hak pasien.
2. Mendidik pasien dan keluarga.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Mendidik petugas tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi petugas untuk mencapai keselamatan
pasien.
Langkah-langkah Penerapan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah
Wamena:

1. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program Keselamatan

Pasien Rumah Sakit.
2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2 tahun.
3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit.
4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen
dan karyawan.
5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)

19
6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti
tersebut diatas.
7. Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut diatas) dan
melakukan self asessment dengan instrumen akreditasi pelayanan keselamatan
pasien rumah sakit.
8. Program khusus keselamatan pasien rumah sakit.
9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien rumah
sakit dan kejadian tidak diharapkan.

Sasaran Keselamatan Pasien Instalasi Sterilisasi Sentral di Rumah Sakit Umum

Daerah Wamena.

1. Peningkatan Komunikasi yang Efektif.

Peningkatan Komunikasi yang Efektif adalah komunikasi lisan yang
menggunakan prosedur. Write back, Read back, dan Repeat Back (Reconfirm).

2. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan
pelayanan kesehatan. Infeksi biasa dijumpai dalam semua bentuk pelayanan
kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah, pneumonia
yang sering berhubungan dengan ventilasi mekanik. Pokok eliminasi infeksi ini
maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat.

20
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 pasal 164 ayat 1 menyatakan bahwa upaya
keselamatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan terbebas dari
gangguan kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh pekerjaan. Rumah sakit
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan
kerja di tim pendidikan pasien dan keluarga bertujuan melindungi karyawan dari
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam
hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penaykit
akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja atau (K3) merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja, dalam hal ini Instalasi Sterilisasi Sentral dan perlindungan
terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan kesehatan
dan keselamatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan
produktivitas rumah sakit.

Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin :

a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :

a. Kondisi dan lingkungan kerja

b. Kesadaran dan kualitas pekerja
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :

21
 - Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas,
atau terlalu dingin.
- Tidak tersedia alat-alat pengaman
- Kurang memperhatikan persyaratan penangulangan bahaya kebakaran dan lain-lain.

A. Perlindungan Keselamatan Kerja Dan Kesehatan Petugas Kesehatan.

- Petugas yang merawat pasien menular harus mendapatkan pelatihan mengenai cara
penularan dan penyebaran penyakit, tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi
yang sesuai dengan protokol jika terpajan.
- Petugas yang tidak terlibat langsung dengan pasien harus diberikan penjelasan umum
mengenai penayakit tersebut.
- Petugas kesehatan yang kontak dengan penyakit menular melalui udara harus menjaga
fungsi saluran pernafasan (tidak merokok, tidak minum dingin) dengan baik dan
menjaga kebersihan tangan.

B. Petunjuk Pencegahan Infeksi Untuk Petugas Kesehatan

- Untuk mencegah transmisi penyakit menular dalam tatanan pelayanan kesehatan,
petugas harus menggunakan APD yang sesuai untuk kwaspadaan standar dan
kwaspadaan isolasi (berdasarkan penularan secara kontak, droplet, atau udara) sesuai
dengan penyebaran penyakit.
- Semua petugas harus mendapatkan pelatihan tentang gejalapenyakit menular yang
sedang dihadapi.
- Semua petugas kesehatan dengan penaykit flu harus dievaluasi untuk memastikan
agen penyebab. Dan ditentukan apakah perlu dipindah tugaskan dari kontak langsung
dengan pasien, terutama mereka yang bertugas di Instalasi Care Unit, Ruang Anak,
Ruang Bayi.
- Semua petugas di Instalasi Sentral Sterilisasi harus menggunakan APD, khususnya
sarung tangan, masker, dan skort bila melakukan pembersihan dan sterilisasi pada
alat/instrumen.

22
C. Pencegahan kecelakaan pada petugas
- Tanggung jawab melaksanakan semua kegiatan secara aman di lingkungan sterilisasi
sentral menjadi tanggung jawab petugas terhadap bahaya yang mungkin terjadi di
lingkungan sterilisasi sentral. Pada dasarnya kecelakaan dapat di timbulkannya.
Dengan memperhatikan secara seksama dan melatih teknik-teknik bekerja secara
aman maka risiko terjadinya kecelakaan kerja dapat diturunkan secara signifikan.

D. Penerimaan barang kotor dan daerah dekontaminasi

Bahaya pemaparan terhadap darah dan cairan tubuh lainnya maupun zat-zat kimia
dilingkungan pusat sterilisasi dapat menyebabkan luka, penyakit dan dalam kondisi yang
ekstrim menyababkan kematian. Uapaya pencegahan dapat dilakukan secara efektif
dengan menggunakan alat pelindung diri seperti sarung tangan, penutup kepala, penutup
kaki, gaun anti cairan, masker atau goggle mata. Penyediaan alat pelindung diri menjadi
tanggung jawab institusi bersangkutan, tetapi adalah tanggung jawab petugas Instalasi
sterilisasi Sentral untuk melindungi dirinya dengan menggunakan alat pelindung diri
(APD) secara benar. Penanganan yang salah terhadap alat-lat tajam yang terkontaminasi
seperti pisau, jarum dan lain-lain dapat menyebabkan rusaknya permukaan kulit yang
pada akhirnya dapat memungkinkan masuknya mikroorganisme patogen ke dalam tubuh
sehingga menyebabkan terjadinya penyakit.

Saran tindakan yang aman :

- Jangan sekali-kali memasukan tangan kedalam tempat yang berisi barang yang
terkontaminasi tanpa dapat melihat dengan jelas isi dari tempat tersebut.
- Tuangkan cairan yang dapat menggangu pengenalan secara visual alat-alat, lalu
pindahkan alat/instrumen satu persatu, pastikan pada bagian yang runcing dari
instrumen mengarah berlawanan terhadap tubuh kita pada saat transportasi.
- Buang sampah benda tajam (jarum suntik, mess) ke dalam tempat box tahan tusukan
dan tidak dibunag pada tempat sampah biasa.
- Pada saat memproses benda tajam pakai ulang, pisahkan dari instrumen lain dan
posisikan sedemikian sehingga dapat mencegah kemungkinan terjadinya luka pada
petugas lain dengan penanganan normal.

23
 - Ikuti petunjuk/rekomendasi pabrik untuk penggunaan zat kimia secara aman, dan
gunakan alat pelindung diri untuk mencegah pemaparan zat kimia terhadap kulit dan
membran mukosa yang dapat menyebabkan luka bakar kimia.
- Berhati-hatilah bila mendekati daerah dimana air biasa digunakan, periksa kondisi
lantai untuk mencegah terjatuh akibat lantai licin, sebaiknya ada rambu-rambu
perigatan.
- Pada saat mencuci instrumen ke dalam bak cuci, perhatikan untuk selalu mengosok
dibawah permukaan air untuk mencegah terjadinya aerusol yang dapat terhirup.

E. Penyiapan proses sterilisasi

Pengoperasian mesin sterilasator hanya boleh dilakukan oleh petugas terlatih yang sudah
mendapatkan pelatihan tentang prinsip dasar sterilisasi dan cara menggunakan mesin
sterilisasi secara benar. Dengan demikian maka kemungkinan terjadinya kecelakaan kerja
dapat diperkecil dan upaya untuk mendapatkan barang-barang steril menjadi lebih
terjamin.

Jenis-jenis luka yang dapat terjadi di daerah ini meliputi luka bakar pada kulit maupun
membran mukosa, akibat kelalaian pada penggunaan zat kimia maupun akibat terlalu
dekatnya posisi terhadap sumber panas (sterilisasi uap). Luka bakar elektrik, akibat
penggunaan instrumen/alat listrik. Luka pada mata akibat percikan zat kimia sehingga
pemakaian alat pelindung mata diperlukan.

Saran tindakan yang aman :

- Gunakan sarung tangan pada saat menangani mesin sterilisasi atau saat
berhubungan dangan obyek lain yang bersuhu tinggi.
- Tindakan hati-hati harus tetap diperhatikan pada saat menggunakan sealler panas
dan pemotongan kantong sterilisasi pouches.
- Pengoperasian mesin sterilisator hanya boleh dilakukan oleh petugas yang terlatih.

F. Pencegahan kecelakaan pada pasien

Petugas Pusat Sterilisasi mempunyai tanggung jawab dalam upaya mencegah terjadinya
kecelakaan pada pasien yang dirawat di rumah sakit sehubungan dengan alat-alat

24
 instrumen yang digunakan. Melakukan proses dekontaminasi, densifeksi, pengemasan,
sterilisasi, dan penanganan barang steril secara tepat dan benar sesuai SPO (Standar
Prosedur Operasional) yang ditetepkan merupakan cara terbaik bagi petugas untuk
mencegah terjadinya/luka pada pasien. Penggunakaan barang yang belum diuji
kelayakannya fungsi dan pakainya dapat mengalami komplikasi meupun penundaan
tindakan. Alat-alat terkontaminasi atau on steril (seperti instrumen bedah) apabila
digunakan pada pasien dapat menimbulkan infeksi nosokomial.

Saran tindakan yang aman :

- Lakukan pengujian terhadap instrumen/alat sebelum didistribusikan dari pusat

sterilisasi sesuai dengan petunjuk sesuai dengan petunjuk pabrik dan SPO di pusat
sterilisasi.
- Pastikan bahwa semua barang telah didekontaminasi dan bebas dari kotoran,
kerusakan atau bahaya lain yang dapat mempengaruhi penggunaan barang/alat.
- Pastikan agar barang terkontaminasi selalu dalam keadaan tertutup pada saat
transportasi menuju daerah dekontaminasi.
- Pastikan semua peralatan yang digunakan untuk melakukan proses sterilisasi
mengalami pengujian secara teratur dan dijamin bekerja dengan baik.
- Pastikan bahwa semua komponen instrumen dalam keadaan lengkap dan
berfungsi secara normal.
- Pastikan bahwa semua mesin sterilisasi termonitor secara visual selama siklus
berlangsung melalui pengujian indikator kimia, biologis dan pengujian deteksi
uadara dalam chember (sistem mesin sterilisasi uap pre vacum).

G. Penanganan zat-zat kimia di Instalasi sterilisasi Sentral

Penanganan zat-zat kimia di Instalasi Sterilisasi Sentral sangat perlu diperhatikan
mengingat banyak zat kimia yang digunakan bersifat toksik. Apabila penanganan tidak
dilakukan dengan baik maka dapat membahayakan baik petugas sterilisasi itu sendiri
maupun pasien. Berikut ini zat kimia yang ada di Instalasi Sterilisasi Sentral :

1. Alkohol

Alkohol dalam bentuk etil atau isopropil alkohol (60% - 90%) di gunakan sebagai
densifektan intermediat dengan kemampuan bakterisidal, tuberkulosidal, fungisidal, dan
virusidal.

25
  Tindakan pertolongan
1. Bawah korban ke ruangan dengan sirkulasi udara yang baik.
2. Berikan terapi suportif berupa penatalaksanaan jalan nafas, ventilasi dan
oksigenasi, dan penatalaksanaan sirkulasi.
 Tindakan pertolongan pada pemaparan mata
1. Tengadakan kepala dan miringkan kesisi mata yang terkena
2. Secara perlahan bukalah kelopak mata yang terkena dan lakukan irigasi dengan air
bersih atau NaCL 0,9% perlahan selama 15-20 menit.
3. Bila masih belum yakin bersih, cuci kembali selama 10 menit.
4. Jangan biarkan korban mengosok mata
5. Tutuplah mata dengan kain kassa steril lalu segera kirim/konsul ke dokter mata.

2. Formaldehid
Formaldehid adalah gas tidak berwarna dengan bahu menyengat. Umumnya digunakan
sebagai densifektan. Formlin adalah larutan yang mengandung formaldehid dan methanol
dengan kadarbervariasi (biasanya antara 12-15%).

 Bahaya terhadap kesehatan

Dosis toksik : Dosis letal pada manusia secara oral 0,5 – 5 g/kg BB

Akut : 2 – 3 ppm, rasa gatal pada mata, 4-5 ppm lakrimasi, 10 ppm
lakrimasi berat, 10-20 ppm susah nafas, batuk, terasa panas pada
hidung dan tenggorokan, 50 – 100 ppm iritasi akut saluran
pernafasan.

Lambat : Sensitisasi dermatitis

Kronik : Karsiogenik, gangguan menstruasi dan kesuburan pada wanita,

percikan pada mata dapat mengakibatkan kerusakan berat sampai
dengan menetap, kornea buram dan buta.

Jika tertelan : Menyebabkan luka korosif mukosa gastrointestinal disertai mual,

muntah, perdarahan.

Jika terhirup : Iritasi saluran nafas, nafas berbunyi, laringospasme.

Kontak kulit : Iritasi kulit

26
 Kontak mata : Iritaasi dan lakrimasi, pada konsentrasi pekat menyebabkan
kornea buram dan buta.

 Tindakan pertolongan
1. Bawah korban ke ruangan dengan nsirkulasi udara baik
2. Berikan terapi suportif berupa penatalaksanaan jalan nafas, ventilasi dan
oksigenasi, dan penata laksanaan sirkulasi

 Tindakan pertolongan pada pemaparan mata

1. Tengadakan kepala dan miringkan kesisi mata yang terkena
2. Secara perlahan bukalah kelopak mata yang terkena dan lakukan irigasi dengan air
bersih atau NaCL 0,9% perlahan selama 15-20 menit.
3. Bila masih belum yakin bersih, cuci kembali selama 10 menit.
4. Jangan biarkan korban mengosok mata
5. Tutuplah mata dengan kain kassa steril lalu segera kirim/konsul ke dokter mata.

 Tindakan pertolongan pada pemaparan kulit

1. Bawah segera korban ke pancuran terdekat
2. Cuci dengan segera bagian kulit yang terkena dengan air mengalir minimal 10
menit
3. Jika tidak tersedia air, sekalah dengan kain pada bagian kulit yang terkena secara
perlahan.
4. Lepaskan pakaian, alroji, dan sepatu yang terkontaminasi atau muntahan dan
buanglah dalam tempat plastik tertutup.
5. Pada saat memberikan pertolongan, gunakan alat pelindung diri seperti sarung
tangan, masker, apron.
6. Keringkan dengan handuk yang kering dan lembut.

27
  Tindakan pertolongan pada pemaparan gastrointestinal
1. Segera beri korban minum air atau susu untuk diminum secepat mungkin untuk
pengeceran. Untuk orang dewasa maksimal 250cc sekali minum, untuk anak-anak
maksimal 100 ml.
2. Kontra indikasi untuk induksi muntah dan pemberian karbon aktif
3. Dalam keadaan tertentu, pemasangan pipa lambung yang lembut dan fleksible
dapat dipertimbangkan setelah pengenceran dan pemeriksaan endoskopi.

3. Natrium Hipoklorit
Larutan pemutih pakaian yang biasa digunakan biasanya mengandung bahan aktif
Natrium Hipoklorit (Na OCL) 5-10%. Selain digunakan sebagai pemutih juga digunakan
sebagai densifektan. Pada kosentrasi >20% zat ini bersifat korosif dan bila tertelan akan
berbahaya dan jika kontak dengan asam lambung akan melepaskan asam klorat gas klor
bebas dalam lambung yang apabila terhirup dapat menyebabkan kerusakan paru-paru.

 Bahaya terhadap kesehatan

1. Bawa korban ke ruangan dengan sirkulasi udara yang baik
2. Berikan terapi suportif berupa penatalaksanaan jalan nafas, ventilasi dan
oksigenasi dengan oksigen lembab 100% dan penatalaksanaan sirkulasi.

 Tindakan pertolongan pada pemaparan mata

1. Tengadakan kepala dan miringkan kesisi mata yang terkena
2. Secara perlahan bukalah kelopak mata yang terkena dan lakukan irigasi dengan air
bersih atau NaCL 0,9% perlahan selama 15-20 menit.
3. Bila masih belum yakin bersih, cuci kembali selama 10 menit.
4. Jangan biarkan korban mengosok mata
5. Tutuplah mata dengan kain kassa steril lalu segera kirim/konsul ke dokter mata.

 Tindakan pertolongan pada pemaparan kulit

1. Bawah segera korban ke pancuran terdekat

28
 2. Cuci dengan segera bagian kulit yang terkena dengan air mengalir minimal 10
menit
3. Jika tidak tersedia air, sekalah dengan kain pada bagian kulit yang terkena secara
perlahan.
4. Lepaskan pakaian, alroji, dan sepatu yang terkontaminasi atau muntahan dan
buanglah dalam tempat plastik tertutup.
5. Pada saat memberikan pertolongan, gunakan alat pelindung diri seperti sarung
tangan, masker, apron.
6. Keringkan dengan handuk yang kering dan lembut.

 Tindakan pertolongan pada pemaparan gastrointestinal

1. Segera beri korban minum air atau susu untuk diminum secepat mungkin untuk
pengeceran. Untuk orang dewasa maksimal 250cc sekali minum, untuk anak-anak
maksimal 100 ml.
2. Kontra indikasi untuk induksi muntah dan pemberian karbon aktif
3. Dalam keadaan tertentu, pemasangan pipa lambung yang lembut dan fleksible
dapat dipertimbangkan setelah pengenceran dan pemeriksaan endoskopi.
4. Pengenceran dengan demulsen seperti susu atau antacid.

29
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian
Derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen
akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia secara wajar, efisien dan
efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma etika,
hukum sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan instansi
dan masyarakat konsumen.

B. Tujuan
 Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang
optimal.

 Tujuan Khusus :
Tercapainya pengendalian mutu pelayanan melalui :

1. Optimalisasi tenaga, sarana dan prasarana.

2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitihan dan pengembangan
pelayanan kesehatan.

C. Prinsip Dasar Upaya Pengendalian Mutu Pelayanan

Prinsip dasar upaya pengendalian mutu adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menentapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur suatu pelayanan.

Adapun prinsip dasar yang perlu diperhatikan dan ditingkatkan adalah :

1. Keprofesian
2. Efisiensi

30
 3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Sarana dan Lingkungan fisik

D. Indikator Mutu Instalasi Sterilisasi Sentral di Rumah Sakit Umum Daerah

Wamena.
1. Insiden Komunikasi yang kurang efektif
Ruang Lingkup : Komunikasi yang dilakukan secara akurat, lengkap, dimegerti,
tidak duplikasi dan tepat kepada penerima informasi untuk
mengurangi kesalahan dan untuk meningkatkan keselamatan
pasien. Komunikasi dapat dilakukan menggunakan lisan,
verbal, atau elektronik.

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien

Tujuan : Tercapainya keselamatan pasien melalui komunikasi yang

efektif

Definisi : Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi lisan yang

Operasional tidak menggunkan prosedur : Write back, Read back, dan
Repeat Back (reconfirm)

Kriteria inklusi : - Kesalahan prosedur komunikasi lisan atai via telpon : Write
back, Read back, dan Repeat Back (reconfirm)
- Pelaporan secara lisan yang tidak menggunakan prosedur
SBAR
- Prosedur spelling ejaan tidak digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM
Kriteria Eksklusi : Komunikasi non lisan/tertulis

Numerator : Jumlah ketidaktepatan komunikasi lisan/via telepon

Denominator : -

Standar : 0

31
 2. Insiden Ketidakpatuhan cuci tangan
Ruang Lingkup : Ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien

Tujuan : Tercapainya keselamatan pasien melalui kegiatan mencuci

tangan

Definisi : Ketidakpatuhan cuci tangan meliputi ketidakpatuhan waktu

Operasional atau 5 momen cuci tangan dan ketidakpatuhan 6 langkah cuci
tangan

Kriteria inklusi : - Tidak melakukan cuci tangan pada 5 momen cuci tangan

32
 BAB IX
SASARAN

Fokus program sterilisasi sentral bertitik tolak pada indikator kerja terpilih (IKT), sehingga
tercapainya pelayanan sterilisasi yang dapat mencapai nilai sasaran mutu yang diharapkan.
Lebih rinci akan dijelaskan sebagai berikut :
1. Jaminan waktu pelaksanaan metode sterilisasi maksimal 24 jam, dimana diharapkan
pemenuhan kebutuhan alat steril runagan terpenuhi dan alat yang beredar memenuhi nilai
sasaran mutu.
2. Pelayanan pensterilan Instrumen maksinal setelah penerimaan 150 menit pencucian
secara manual, sedangakan jika pencucian dengan menggunakan mesin 220 menit.
3. Jaminan hasil sterilisasi dengan Autoclave tape dan Biological Indikator test 100%
dengan jaminan indikator mengalami perubahan warna dengan sempurna.

33
 BAB X
SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

No KEGIATAN BULAN KETERANGAN

JA FE MA AP ME JU JU AG SE OK NO DE
N B R R I N L T P T V S

1 Proses sterilisasi Setiap hari

(penerimaan-distribusi)

2 Uji kelayakan mesin - Setiap pagi

- Bowie dick sebelum mesin
- Attest dijalankan
- 2x dalam
seminggu

3 Monitoring Suhu, kelembapan, Setiap hari, diprint

tekanan 1x seminggu

4 Monitoring internal CSSD Setiap hari

5 Monitoring eksternal (kunjungan 1x sebulan

ruangan)

34
6 Uji Swab 1x seminggu

7 Rapat rutin internal 1x sebulan, minggu

pertama

8 Rapat Jajaran DUO 1x seminggu setiap

hari Selasa

9 Cek laboratorium internal 1x sebulan

10 Cek lab eksternal (luar) 2x setahun

11 Pemantauan kualitas udara 2x setahun

12 Pembuatan Laporan Bulan,

tahunan

35
 BAB XI
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

A. EVALUASI KEGIATAN
1. Evaluasi Kegiatan Sterilisasi.
Kegiatan sterilisasi yang dilaksankan di CSSD setiap saat dilakukan Evaluasi, dan
sudah memiliki standar evaluasi tersendiri untuk setiap prosesnya secara
berkesinambungan mulai dari proses penerimaan, dekontaminasi, Packing & SRF,
sterilisasi, penyimpanan dan distribusi.
a) Penerimaan & Dekontaminasi:
Saat alat diterima oleh bagian penerimaan, bagian penerimaan bersama dengan
petugas ruangan sudah melakukan evaluasi jumlah alat yang diserahkan, tercatat
di lembaran penerimaan alat dan bagian buku pencatatan penerimaan alat, yang
dapat dijadikan sebagai data/ evaluasi.Setelah itu bagian penerimaan
menyerahkan barang ke bagian decontaminasi, bagian dekontaminasimelakukan
penghitungan kembali jumlah alat setelah didecontaminasi.Evaluasi dicatat dalam
buku decontaminasi.

b) Packing & SRF

Sebelum dipacking, bagian packing akan mengecek kembali kelengkapan alat,
mulai dari jumlah dan uji visual alat, apakah alat masih layak pakai atau tidak,
kemudian baru dilakukan packing sesuai kebutuhan dan dilakukan SRF serta
labeling.

c) Sterilisasi
Setelah alat steril, maka akan dilakukan evaluasi kembali, mulai dari uji visual
sampai hasil sterilisasi, kemudian disusun di rak penyimpanan sesuai dengan
ruangan, kemudian didoukumentasikan dalam buku sasaran mutu dan uji
kelayakan.
d) Distribusi
Saat akan diditribusikan, alat di cek kembali, apakah lengkap atau tidak. Dan di
catat di buku dokumentasi distribusi.

36
 2. Evaluasi uji kelayakan mesin
Evaluasi uji kelayakan mesin di lakukan setiap hari, dengan menggunakan indikator
Kimia, seperti Bowiedick, dan penggunaan indikator Biologi 2x seminggu dengan
menggunakan Attest, serta pemantaun melalui grafik, apakah tercapai suhu yang
diingkan atau tidak.

3. Evaluasi Monitoring Internal dan Eksternal

a) Internal :
Evaluasi monitoring ruangan internal CSSD dilakukan setiap harinya dan tercatat
didokumen laporan internal CSSD.Apapun monitoring yang dilakukan adalah,
pencatatan mulai dari penerimaan sampai distribusi, pengecekkan kadarluarsa
barang diruang penyimpanan, monitoring suhu, kelembapan, tekanan, alat
pengukur tekanan.

b) Eksternal :
Monitoring keruangan dilakukan setiap bulannya, dan dicatat dalam laporan
monitoring ruangan

4. Evaluasi Rapat
Hasil rapat dilakukan secara tertulis dengan bukti notulen rapat, yang dibundelkan
setiap tahunnya

B. SISTEM PELAPORAN
Sistem pelaporan sterilisasi dilakukan secara tertulis, baik itu harian secara manual dan
dalam bentuk ketikan setiap bulannya. Dokumentasi yang dibuat, sebagai pelaporan dari
bagian pelaksana, monitoring, Ka.TIM kepada Peng.Ur. CSSD, yang kemudian
diteruskan ke Ka. Instalasi. Ka. Instalasi akan melaporkan hasil kerja dalam bentuk
dokumen setiap bulannya sebagai pertanggung jawaban ke komite PPI, selain itu proses
juga akan dilaporkan secara berkala kebagian Direktur RSUD dan Operasional dalam
rapat rutin.

37
 BAB XII

PENUTUP

Mengingat bahwa barang medis steril merupakan hasil akhir dari suatu proses sterilisasi yang
dilaksanakan dengan sistem secara utuh maka perlu menjadi perhatian bagi semua komponen
yang ada di rumah sakit dalam hal :

Prinsip bangun Sterilisasi Sentral harus berpedoman kepada perpindahan barang satu arah.

Pemilihan dari bahan baku atau bahan pengemas (barang medis habis pakai) yang akan
disterilkan harus jaminan mutu, tepat dan dapat mempertahankan nilai sterilitas yang telah
dicapai.

Penyediaan dan produksi kasa dan kapas steril harus tersentralisasi dengan pertimbangan
efisiensi baik tenaga, ruangan maupun sumberdaya lainnya

Proses sterilisasi barang single-use dan barang re-use harus dilakukan sesuai dengan standar
operasional prosedur

Pemilihan Metoda sterilisasi harus disesuaikan dengan spesifikasi barang yang akan disterilkan
apakah suhu tinggi atau suhu rendah

Kontrol Kualitas harus dilakukan sebelum proses,dalam proses dan sesudah proses disetiap tahap
kegiatan.

Penyimpanan barang steril harus di area Steril disusun pada rak khusus .

Distribusi barang medis steril dan penempatannya di unit pemakai

Penggunaan barang medis steril di unit pemakai harus dalam kondisi kontaminasi yang minimal.

Produk atau hasil akhir dari aktivitas fungsional Sterilisasi Sentral adalah barang medis steril jadi
pengertian steril adalah mutlak, tidak ada setengah steril atau agak steril yang ada steril atau
tidak steril.

Pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam melaksanakan sterilisasi baik di Sterilisasi
Sentral maupun di unit-unit dalam lingkungan Rumah Sakit

38