MENANGANI PASIEN DENGAN MENGGUNAKAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN YANG TEPAT DI RS

Eva Romayani HRP/ 181101109

romayanisakti@gmail.com

ABSTRAK

Rekam medik adalah salah satu sarana untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tertib administrasi rumah sakit akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan apabila didukung dengan satu sistem pengelolaan rekam medik
yang benar. Pengertian rekam medik menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/Menkes/PER/
III/2008, rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sebagai penyelenggara
rekam medis, setiap pasien dibuatkan suatu dokumen yang berisi mengenai keterangan, baik yang
tertulis maupun terekam mengenai identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnosis serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan
pengobatannya. Pelayanan tersebut memiliki bukti sah yang dapat dipertanggung jawabkan dengan
adanya rekam medis. Rancangan penugasan kajian ini menggunakan buku teks, buku referensi, jurnal,
e-journal (10 tahun terakhir) dengan menganalis, eksplorasi dan kajian bebas. Penanganan pasien
dengan diagnosa yang tepat masih kurang maksimal. Pengkajian adalah pemikiran dasar dari
proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien
agar dapat mengidentifikasi masalah-masalah yang dialami klien, mental, sosial dan
lingkungan. Dokumentasi keperawatan dalam beberapa rumah sakit ditemukan bahwa
kemampuan perawat mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan rata-rata kurang dari
60%.

Kata kunci: Diagnosa, perawat, berpikir kritis

PENDAHULUAN baik dimulai dari penetapan masalah,

membuat hipotesis, pengujian hipotesis
Latar Belakang dan verifikasi hasil. Diagnosa yang tepat
berdasarkan kumpulan gejala yang tampak
Kesalahan terapi sering terjadi di
dan menetapkan tujuan terapi kemudian
praktek umum maupun rumah sakit.
dipilih tindakan atau terapi yang paling
Kesalahan yang terjadi bila karena
tepat, efektif, dan aman. Setelah pilihan
peresepan yang salah, dan itu terjadi
ditentukan dan pasien harus mendapatkan
karena kesalahan dalam proses
penjelasan tentang pilihan tersebut.
pengambilan keputusan. Pemberian obat
yang ditujukan untuk mengobati penyakit Rekam medik adalah salah satu
atau kumpulan gejala merupakan salah sarana untuk menunjang tercapainya tertib
satu langkah penting dalam pengobatan. administrasi dalam rangka upaya
Pengobatan, seperti halnya penelitian yang
peningkatan pelayanan kesehatan dirumah maupun terekam mengenai identitas,
sakit. Tertib administrasi rumah sakit akan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
berhasil sebagaimana yang diharapkan penunjang, diagnosis serta segala
apabila didukung dengan satu sistem pelayanan dan tindakan medis yang
pengelolaan rekam medik yang benar. diberikan kepada pasien dan
Pengertian rekam medik menurut pengobatannya. Pelayanan tersebut
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/ memiliki bukti sah yang dapat
Menkes/PER/III/2008, rekam medik dipertanggung jawabkan dengan adanya
adalah berkas yang berisikan catatan dan rekam medis.
dokumen tentang identitas pasien,
Metode
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Rancangan penugasan kajian ini
menggunakan buku teks, buku referensi,
Salah satu upaya untuk menjaga
jurnal, e-journal (10 tahun terakhir) dengan
keselamatan pasien, dengan menerapkan
menganalis, eksplorasi dan kajian bebas.
Standar Operasional Procedure (SOP)
dalam setiap tindakan perawat. Hasil
Keselamatan pasien bertujuan untuk
meningkatkan pelayanan dan menghindari Berdasarkan hasil pengamatan yang

tuntutan malpraktik. Setiap sistem dilakukan di bagian koding Rumah Sakit

manajemen kualitas yang baik selalu Mardi Rahayu Kudus pada bulan

didasari oleh SOP kemudian Desember 2009, dari Dokumen Rekam

disosialisasikan kepada seluruh pihak yang Medis ruang Karmel yang terdiri dari 148

berkompeten untuk melaksanakannya. DRM, akurasi kode diagnosis utama. Dari

hasil pengamatan yang dilakukan terdapat
Tujuan kode diagnosis utama dokumen rekam
medis ruang Karmel sebanyak 148 DRM,
Sesuai dengan Peraturan Menteri
dijumpai 103 kode diagnosis utama akurat
Kesehatan No 749a/Menkes/Per/XII/1989,
dan 45 kode diagnosis utama tidak akurat.
rumah sakit berkewajiban untuk
Dari DRM yang diteliti, kasus yang paling
melaksanakan pelayanan medis dan
banyak adalah kasus diare dan
menyelenggarakan rekam medis. Sebagai
gastroenteritis, yaitu 65 DRM (43.92%)
penyelenggara rekam medis, setiap pasien
dan dari kasus diare dan gastroenteritis,
dibuatkan suatu dokumen yang berisi
kode diagnosis utama yang tidak akurat
mengenai keterangan, baik yang tertulis
adalah 33 DRM (50.77%) atau 73,33% rumah sakit ditemukan bahwa kemampuan
dari 45 DRM yang tidak akurat. Jadi perawat mendokumentasikan hasil asuhan
ketidak akuratan paling tinggi adalah pada keperawatan rata-rata kurang dari 60%.
kasus diare dan gastroenteritis. Dokumentasi proses asuhan keperawatan
yang baik dan berkualitas haruslah akurat,
Sedangkan menurut hasil penelitian
lengkap dan sesuai standar. Apabila
jurnal lain adalah menunjukkan bahwa
kegiatan keperawatan tidak
sebagian besar responden adalah
didokumentasikan dengan akurat dan
perempuan yaitu 85 perawat (91,4%).
lengkap maka sulit untuk membuktikan
Responden yang memiliki status
bahwa tindakan keperawatan telah
pernikahan kawin sebanyak 50 perawat
dilakukan dengan benar.
(53,8%). Pendokumentasian keperawatan
berdasarkan pengkajian keperawatan Hasil penelitian menunjukkan bahwa
sebagian besar dalam kategori kurang pendokumentasian keperawatan
lengkap yaitu 91 perawat (97,8%), berdasarkan keakuratan pengkajian
kategori kurang akurat yaitu 88 perawat keperawatan di RSUD Kabupaten Mamuju
(94,6%), sedangkan kategori kurang kurang akurat. Kelengkapan pengisian
relevan yaitu 87 perawat (97,8%). rekam medis oleh tenaga kesehatan akan
Pendokumentasian keperawatan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam
berdasarkan diagnosis keperawatan di mmemberikan tindakan atau terapi kepada
RSUD Kabupaten Mamuju yang masuk pasien. Pasien merasa kurang puas
dalam kategori kurang lengkap yaitu 40 terhadap pelayanan keperawatan karena
perawat (43%), kategori kurang akurat pelayanan tersebut tidak optimal. Dalam
yaitu 45 perawat (48,4%), kategori kurang penerapan model asuhan keperawatan
relevan yaitu 47 perawat (50,5%). profesional, apabila tanggung jawab atau
peran perawat baik dalam hal
PEMBAHASAN
dokumentasi, timbang terima, supervisi,
Pengkajian adalah pemikiran dasar dan sentralisasi obat tidak dijalankan
dari proses keperawatan yang bertujuan dengan baik, yang berarti menunjukkan
untuk mengumpulkan informasi atau data kinerja kerja perawat juga menurun.
tentang klien agar dapat mengidentifikasi
masalah-masalah yang dialami klien,
mental, sosial dan lingkungan.
Dokumentasi keperawatan dalam beberapa
PENUTUP Kedokteran Brawijaya, Vol.28,
Suplemen No. 1
Kesimpulan
Notoatmodjo, S. (2010). Metodeologi
Penulisan diagnosa pasien sangatlah Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT.
penting untuk kesembuhan pasien. Jika Rineka Cipta
tidak maka akan dapat membahayakan
Nursalam. (2002). Manajemen
nyawa pasien. Karena semakin baik
Keperawatan; Aplikasi Dalam
diagnosa yang buat perawat terhadap
Praktek Keperawatan Profesional.
pasien maka akan semakin baik pula hasil
Jakarta: Salemba Medika
yang akan diterima pasien. Dengan begitu
pasien akan merasa lebih puas dengan Nursalam. (2013). Metodeologi Penelitian
pelayanan yang di berikan di rumah sakit. Ilmu Keperawatan Pendekatan
Praktis Edisi 3. Jakarta: Salemba
Saran
Medika
Sebaiknya perawat lebih berpikir kreatif
Nursalam. (2014). Manajemen
lagi jika menulis suatu diagnosa pasien
Keperawatan Aplikasi Dalam
agar tidak membahayakan kondisi pasien.
Praktik Keperawatan Profesional
DAFTAR PUSTAKA Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika

Ali, Z. (2001). Dasar-Dasar Keperawatan Potter & Perry. (2005). Fundamental

Profesional. Jakarta: Widya Medika Keperawatan. Jakarta: EGC

Hidayah, N. (2014). Manajemen Model Rahayu, H. dkk. (2011). Akurasi Kode

Asuhan Keperawatan Profesional Diagnosis Utama Pada RM 1
(MAKP) TIM Dalam Peningkatan Dokumen Rekam Medis Ruang
Kepuasan Pasien di Rumah Sakit. Karmel dan Karakteristik Petugas
Jurnal Kesehatan, Vol. VII No.2 Koding Rawat Inap Rumah Sakit
Mardi Rahayu Kudus Periode
Nazvia, N. dkk. (2014). Faktor Yang
Desember 2009. Jurnal Visikes, Vol.
Mempengaruhi Kepatuhan
10, No.1
Pelaksanaan SOP Asuhan
Keperawatan di ICU-ICCU RSUD Shofari, B. (1998). Pengelolaan Rekam
Gambiran Kota Kediri. Jurnal Medis dan Dokumentasi Rekam
Medis. Semarang: PORMIKI
Shofari, B. (2002). Pengelolaan Rekam
Medis dan Dokumentasi Rekam
Medis. Semarang: PORMIKI

Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer

Perawat Dalam Pembinaan Etika
Perawat Pelaksana Dalam
Peningkatan Kualitas Asuhan
Keperawatan. IKESMA

Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi

Proses Keperawatan. Jember.
University Press

Simamora, R. H. (2010). Komunikasi

Dalam Keperawatan. Jember:
University Press

Suarli, dkk. (2002). Manajemen

Keperawatan. Jakarta: Erlangga

Triyana, Y. F. (2013). Teknik Prosedural

Keperawatan. Jogjakarta: D- Medika

Yuliani, N. (2010). Analisis Keakuratan

Kode Diagnosis Penyakit Commotio
Cerebri Pasien Rawat Inap
Berdasarkan ICD-10 Rekam Medik
di Rumah Sakit Islam Klaten. Jurnal
Ilmiah Rekam Medis dan
Informatika Kesehatan, INFOKES,
Vol. 1, No. 1