LAPORAN REVIEW REKAM MEDIS RAWAT INAP

RSUD CIPAYUNG
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

Rumah Sakit Umum Daerah Cipayung

Jl. Mini III RT. 04 RW.03, Kel. Bambu Apus,
Kecamatan Cipayung, Email: rsudcipayung@gmail.com
Jakarta Timur
 EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS
UNIT REKAM MEDIS RSUD CIPAYUNG
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN
Mutu pelayanan merupakan faktor yang sangat penting bagi RSUD Cipayung,
untuk itu program evaluasi dan monitoring harus dilakukan secara terus menerus
untuk memperoleh kualitas informasi yang baik. Salah satu cara mengukur kualitas
informasi adalah indikator klinik Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
(KLPCM) atau review rekam medis.

II. TUJUAN
1. Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di RSUD Cipayung.
2. Merekam semua tindakan pelayanan terhadap pasien secara lengkap, benar,
tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan.

III. LANDASAN HUKUM

1. Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Permenkes RI Nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Rekam Medis
3. Kepmenkes No 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit

IV. VARIABEL DAN SAMPLING

1. Variabel Rekam Medis Rawat Inap
Variabel yang dinilai yaitu identifikasi pasien dari semua formulir yang ada
di dalam berkas, kelengkapan formulir penting, autentikasi penulis, dan
pencatatan yang baik. Lama waktu pengembalian rekam medis juga dijadikan
indikator kualitas data dan informasi yang terkandung di dalamnya.
Teknik pengambilan sampel untuk rekam medis rawat inap menggunakan
sampel jenuh yaitu semua populasi yang ada dijadikan sampel. populasi dari
rekam medis yang pulang rawat inap yaitu 271 berkas dan rekam medis yang
masih di ruang perawatan yaitu 188 berkas dari bulan Februari 2023

V. PERIODE WAKTU PENILAIAN

Bulan Februari Tahun 2023

1
VI. ANALISA DATA
Data berasal dari dokumen rekam medis yang dikirim ke Unit Rekam Medis
pada bulan Februari 2023 direkap dan dianalisa pada Maret 2023. Data dianalisa
berdasarkan variabel dan indikator dari tiap-tiap variabel dan dibuat presentase
angka kelengkapan pengisian catatan medis dengan jumlah pasien perbulan.
Berikut ini tabel Kelengkapan Pengisisan Catatan Rekam Medis RSUD
Cipayung pada bulan Februari Tahun 2023. Untuk rekam medis rawat inap dihitung
berdasarkan kelengkapan dokumen rekam medis selama 2 x 24 jam pasien keluar
rumah sakit dan analisa kelengkapan rekam medis yang masih di rawat selama 1 X
24 jam pasein masuk rawat inap.

1. ANALISA REKAM MEDIS RAWAT INAP YANG PULANG

a. Rekapitulasi Pengembalian

Tabel 1. Rekapitulasi Pengembalian Rekam Medis

REKAPITULASI
PENGEMBALIAN REKAM MEDIS
FEBRUARI Tahun 2023
NO KRITERIA JUMLAH PROSENTASE
1 KEMBALI ≤ 2 x 24 JAM 125 46%
2 KEMBALI >2 x 24 JAM 146 54%
JUMLAH 271 100%

Dari tabel 1 bisa dijabarkan bahwa dari 271 rekam medis yang sudah
pulang, terdapat 125 berkas pulang yang kurang dari 2 X 24 jam (46%) dan
terdapat 146 berkas pulang lebih 2 X 24 jam (54%)

≤ 24 Jam; 46%
> 24 Jam; 54%

Grafik 1. Presentase Rekam Medis yang Pulang

2
 b. Analisis Kuantitatif

Tabel 2. Analisis Kuantitatif Rawat Inap

LAPORAN ANALISIS KUANTITATIF PULANG RAWAT INAP

BULAN FEBRUARI 2023

Jumlah Berkas yang dianalisis: 161

Arsip Rekam
Medis Pelaksana:
KELENGKAPAN
NO KRITERIA ANALISA
JUMLAH PRESENTASE

IDENTIFIKASI PASIEN
1 Nama 161 100%
2 No. Rekam Medis 161 100%
3 Tanggal Lahir/ Umur 161 100%
4 Jenis Kelamin 161 100%

Average 161.0 100%

KELENGKAPAN LAPORAN/FORM YANG PENTING

1 ringkasan masuk dan keluar 142 89%
2 Catatan Perawat 161 100%
Catatan Dokter Selain Ringkasan Riwayat
3 Pulang 161 100%
4 Informed Cosent 161 100%
5 resume medis 154 96%

Average 155.8 97%

AUTENTIFIKASI PENULIS
1 Nama Dokter 161 100%
2 Tandatangan Dokter 134 83%
3 Nama Perawat 158 98%
4 Tandatangan Perawat 157 98%

Average 152.5 95%

CATATAN YANG BAIK

1 Tidak Ada Coretan 161 99%
2 Tidak Ada Tipp-Ex 161 100%
3 Tidak Ada Bagian Yang Kosong 161 100%
4 Tulisan Terbaca 161 100%

Average 161.0 100%

Average 98%

1 KELENGKAPAN REKAM MEDIS 158 98%

3
 120%

100%
100%
100%
100% 100%
100%
100% 100% 98%98% 100%
100%
100%
100%
100% 96%
88%
83%
80%

60%

40%

20%

0%
Identifikasi Pasien Kelengkapan Formulir Autentifikasi Penulis Catatan yang Baik
Penting

Dari hasil analisa kuantitatif terhadap 161 rekam medis didapatkan hasil
secara keseluruhan 98% rekam medis terisi lengkap dari empat variabel yang
dihitung. Prosentase tertinggi sebesar 100% didapatkan pada Identifikasi pasien
(dengan indikator: Nama, No. RM, Tgl Lahir/Umur, dan Jenis Kelamin).
prosentase terendah sebesar 95% didapatkan pada Autentifikasi Penulis
terutama pada Tanda Tangan Dokter sebesar 83%

2. ANALISA REKAM MEDIS RAWAT INAP YANG MASIH DIRAWAT

a. Rekapitulasi Kelengkapan catatan RM 1 x 24 jam

Tabel 2. Rekapitulasi Rekam Medis yang Masih Dirawat

REKAPITULASI
KELENGKAPAN CATATAN RM 1 X 24 JAM
JANUARI Tahun 2023
NO KRITERIA JUMLAH PROSENTASE
1 REVIEW ≤ 1 x 24 JAM 188 100%
2 REVIEW > 1 x 24 JAM 0 0%
JUMLAH 188 100%

Dari tabel 2 bisa dijabarkan bahwa dari 188 rekam medis yang sudah
pulang, terdapat 188 berkas yang kurang dari 1 x 24 JAM (100%), yaitu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

4
 > 24 Jam; 0%

≤ 24 Jam;
100%

Grafik 2. Presentase Rekam Medis yang Masih Dirawat

b. Analisis Kuantitatif
Tabel 3. Analisis Kuantitatif Rawat Inap yang Masih Dirawat
LAPORAN ANALISIS KUANTITATIF RAWAT INAP MASIH DI RAWAT
BULAN FEBRUARI 2023
Jumlah Berkas yang dianalisis: 188
Arsip Rekam Medis Pelaksana:
KELENGKAPAN
NO KRITERIA ANALISA
JUMLAH PROSENTASE
IDENTIFIKASI PASIEN
1 Nama 188 100%
2 No. Rekam Medis 188 100%
3 Tanggal Lahir/ Umur 188 100%
4 Jenis Kelamin 1188 100%
Average 188.0 100%
KELENGKAPAN LAPORAN/FORM YANG PENTING
2 Catatan Perawat 188 100%
3 Catatan Dokter 188 100%
4 Informed Cosent 188 100%
Average 188.0 100%
AUTENTIFIKASI PENULIS
1 Nama Dokter 180 98%
2 Tandatangan Dokter 112 73%
3 Nama Perawat 182 100%
4 Tandatangan Perawat 179 99%
Average 163.25 93%
CATATAN YANG BAIK
1 Tidak Ada Coretan 188 100%
2 Tidak Ada Tipp-Ex 188 100%
3 Tidak Ada Bagian Yang Kosong 188 100%
4 Tulisan Terbaca 188 100%
Average 188.0 100%
Average 97%

5
 120%

100%
100%
100%
100% 100%
100%
100% 100%
100%
100%
100%
100% 96% 97%95%

80%

60%
60%

40%

20%

0%
Identifikasi Pasien Kelengkapan Formulir Autentifikasi Penulis Catatan yang Baik
Penting

Dari hasil analisa kuantitatif terhadap 188 rekam medis didapatkan hasil secara
keseluruhan 97% rekam medis terisi lengkap dari empat variabel yang dihitung.
Prosentase tertinggi sebesar 100% didapatkan pada Identifikasi pasien (dengan
indikator: Nama, No. RM, Tgl Lahir/Umur, dan Jenis Kelamin). Prosentase
terendah sebesar 87% didapatkan pada Autentifikasi penulis terutama pada
tandatangan dokter sebesar 60%.

VII. KESIMPULAN
Berdasarkan analisis data maka didapat kesimpulan sebagai berikut,
1. Rekam medis rawat inap sebanyak 271 rekam medis yang sudah pulang,
terdapat 125 berkas pulang yang kurang dari 2 X 24 jam (46%) dan terdapat 146
berkas pulang yang lebih dari 2 X 24 jam (54%)
2. Hasil analisa kuantitatif terhadap 161 rekam medis didapatkan hasil secara
keseluruhan 98% rekam medis terisi lengkap dari empat variabel yang dihitung.
Prosentase tertinggi sebesar 100% didapatkan pada Identifikasi pasien dan
prosentase terendah sebesar 95% didapatkan pada Autentifikasi Penulis
terutama pada Tanda Tangan Dokter sebesar 83%
3. Rekam medis rawat inap sebanyak 188 rekam medis yang masih dirawat,
terdapat 188 berkas yang kurang dari 1 x 24 jam (100%)
4. Hasil analisa kuantitatif terhadap 188 rekam medis didapatkan hasil secara
keseluruhan 97% rekam medis terisi lengkap dari empat variabel yang dihitung.
Prosentase tertinggi sebesar 100% didapatkan pada Identifikasi pasien (dengan
indikator: Nama, No. RM, Tgl Lahir/Umur, dan Jenis Kelamin), prosentase

6
 terendah sebesar 87% didapatkan pada Autentifikasi penulis terutama pada
tandatangan dokter sebesar 60%.

VIII. REKOMENDASI
Angka kelengkapan catatan medis pada rekam medis selama bulan Februari
2023 yaitu untuk analisa berkas rekam medis yang telah pulang adalah 98% dan
analisa berkas rekam medis yang masih di rawat adalah 97% yang bisa dikatakan
cukup baik. Upaya-upaya yang harus dilakukan untuk meningkatkan angka
kelengkapan yaitu perlu adanya sosialisasi kepada dokter dan PPA lainnya untuk
melengkapi dokumen Rekam Medis pasien.

Jakarta, 9 Maret 2023

Mengetahui
Penanggung Jawab Unit Rekam Medis

Yuliana Laraswati, Amd. RMIK

NIP. 1020193219920609201809086

7
LAMPIRAN