LAPORAN PENGKAJIAN REKAM MEDIS

MENCAKUP KETERBATASAN WAKTU,

KETERBACAAN, KELENGKAPAN DAN ISI
REKAM MEDIS

KABUPATEN BENER MERIAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MUNYANG KUTE
REDELONG
Jln.Sp.Teritit – Pondok Baru No. Simpang Empat, Kute Kering, Redelong
 No. Telp./Fax. (0643) 742 6252, 742 6262

Pengkajian Mencakup Ketepatan Waktu,

Keterbacaan, Kelengkapan dan Isi Rekam Medis

1. Monitoring Kelengkapan Rekam Medis Pasien

Komite Rekam Medik melakukan monitoring setiap 3 bulan

sekali dengan menggunakan metode rumus slovin sebagai acuan
dan menggunakan form Monitoring Kelengkapan Rekam Medis
Pasien berdasarkan ceklist setiap form.

2. METODE REVIEW
 Metode ini pengambilan sample rekam medik
menggunakan rumus slovin dan Pendekatan cross sectional
adalah suatu cara yang dilakukan dengan pengamatan sesaat
dalam suatu periode tertentu dan setiap subjek studi hanya
dilakukan satu kali pengamatan selama review.
Populasi dalam review ini adalah berkas rekam medis.
Sampel dalam penelitian ini adalah 57 berkas yang tidak
lengkap pengisiannya pada bulan Januari - Maret 2022.
Pengumpulan data dalam penelitian ini akan
menggunakan metode wawancara dan observasi. Metode ini
digunakan untuk mengeksplorasi subjek penelitian untuk
mengetahui ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis.
 3. HASIL REVIEW DAN PEMBAHASAN
a. Analisis Ketidaklengkapan Rivew Berkas Rekam medik Pasien
Kelengkapan pengisian pada lembar rekam medis
sangat penting untuk pasien dan rumah sakit, Berikut ini
hasil analisa kelengkapan, ketidaklengkapan, kosong, tidak
dapat dikaji :

Rekap Monitoring Kelengkapan Rekam Medis Pasien

RSUD Munyang Kute Bener Meriah Periode Januari –
Maret 2022
JENIS KELENGKAPAN
ADA FORM
%
TERISI, TIDAK
No KRITERIA TERISI, LENGKA
TIDAK TIDAK DAPAT
LENGK P
LENGKA TERISI DIKAJI
AP
P
1. Identitas pasien 57 - - - 100%
Pemberian informasi/edukasi
Dokter 33 24 - - 57,8%
Farmasi 21 23 13 - 36,8%
2. Perawat/Bidan 52 5 - - 91,2%
Nutruisonist 37 9 11 - 64,9%
Lainnya - - 57 - -
Manaj nyeri 10 - 47 - 17,5%
Assesmen medis
3. 30 19 - 8 52,6%
gadar
Assesmen
4. keperawatan 35 14 - 8 61,4%
gadar
5. Assesmen medis 40 17 - - 70,1%
 ranap
Assesmen
6. keperawatan 43 10 - 4 75,4%
ranap
CPPT (dokter & perawat)
7. Dokter 47 10 - - 82,4 %
Perawat 50 7 - - 87,7%
Discharge
8. 29 28 - - 50,8%
planning
9. Asuhan gizi 37 14 - 6 64,9%
Informed
consent/persetuj
10
uan 11 12 - 34 19,2%
.
/penolakan
tindakan
11 Assesmen pra
15 7 1 34 26,3%
. anestesi
12 Assesmen pra
7 13 - 37 12,2%
. bedah
Assesmen ulang
13 15 - - 42 26,3%
nyeri
Assesmen ulang
14
resiko jatuh dan 36 4 - 17 63,1%
.
pencegahan
15 Resume medis
40 17 - - 70,1%
.
16 Assesmen akhir
1 4 - 52 1,7%
. hayat
17 HAIs
39 18 - - 68,4%
.
18 Form MPP
32 20 - 5 56,1%
.

Tabel Kriteria Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien

RSUD Munyang Kute Bener Meriah Periode Januari –
Maret 2022
NO. KRITERIA JENIS KETIDAKLENGKAPAN
1. Identitas Pasien -
2. Pemberian Informasi/edukasi
Dokter a. Hanya terdapat TTD DPJP
Farmasi /Farmasi /Perawat /Bidan
Perawat/Bidan /Nutrisionist /Lainnya /Manaj Nyeri
Nutrisionist b. Tidak terdapat TTD pasien
Lainnya c. Kurang pengisian cheklist Materi
Manaj nyeri d. Kolom tanggal dan jam, metode,
hambatan, evaluasi tidak diisi
3. Assesmen Medis Gadar a. Jam pelayanan tidak terisi
b. Jam selesai pelayanan tidak terisi
c. Nama dokter tidak terisi
d. Status alergi, keluhan utama, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga tidak terisi
e. TTV tidak terisi lengkap (BB dan TB)
4. Assesmen Keperawatan a. Tidak ada TTD kepala ruang dan
Gadar perawat pelaksana
b. Tidak ada nama terang perawat
c. TTV tidak terisi lengkap (TD, RR, BB,
dan TB)
d. Tanggal dan jam pulang tidak terisi
e. Kondisi pasien saat pindah/ pulang
 tidak terisi
5. Assesmen Medis Ranap a. Jam pemeriksaan tidak terisi
b. TTV tidak terisi
c. Anamnesa, Riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga,
pemeriksaan fisik, riwayat alergi tidak
terisi
d. Tidak ada nama terang DPJP
6. Assesmen Keperawatan a. Tidak terisi TTD perawat/Bidan
Ranap b. Tidak terisi nama terang perawat
7. CPPT (Dokter dan Perawat)
Dokter a. Tanggal dan jam tidak terisi
Perawat b. Tidak terisi TTD DPJP dan dokter
konsul
c. Tidak terisi TTD dan nama perawat
(operan antar perawat)
8. Discharge Planning a. Jam masuk tidak terisi
b. Tanggal pulang tidak terisi
c. Rencana dirawat, rencana pulang
tidak terisi
d. TTD pasien / keluarga tidak terisi
e. Pengobatan tidak terisi
f. Nama perawat tidak terisi
9. Asuhan Gizi a. TTD nutrisionist tidak terisi
10. Informed a. Pemberian informasi tidak terisi dan
Consent/Persetujuan/Penol tercheklist
akan Tindakan b. TTD dokter tidak terisi
c. Nama dokter tidak terisi
d. Saksi pihak pasien tidak terisi
11. Assesmen Pra Anestesia a. Tanggal dan jam tidak erisi
 b. TTD dokter anestesia belum terisi
12. Assesmen Pra Bedah a. TTD DPJP tidak terisi
b. TTD dan nama terang pasien tidak
terisi
c. Tanggal dan jam tidak terisi
d. TTV tidak terisi
13. Assesmen Ulang Nyeri -
14. Assesmen Ulang Resiko a. Penilaian risiko tidak teisi lengkap
Jatuh dan Pencegahan b. Nama perawat tidak terisi
15. Resume Medis a. Tanggal dan jam pulang tidak terisi
b. Nama obat tidak terisi
c. Nama terang DPJP tidak terisi
d. TTD DPJP tidak terisi
e. Kondisi pulang tidak terisi lengkap
f. Instruksi tindak lanjut tidak terisi
16. Assesmen Akhir Hayat a. Hanya ada surat kematian, tidak ada
assesmen akhir hayat.
17. HAIs a. Tanggal dan jam tidak terisi
b. TTD penanggungjawab ruangan dan
IPCN tidak terisi
18. Form MPP a. Tanggal dan jam tidak terisi
b. Tidak tercheklist
c. TTD MPP tidak terisi
 Hasil akhir dari analisa berkas rekam medis adalah sebagai
berikut :
Dari tabel diatas, diperoleh informasi bahwa hanya review
identitas, lembar pemberian edukasi oleh perawat, assesmen
medis ranap, assesmen keperawatan ranap, CPPT (perawat dan
dokter), dan resume medis yang sudah memiliki persentase
kelengkapan diatas 70%. Sedangkan sisanya seperti assesmen
medis gadar, assesmen keperawatan gadar, discharge planning,
asuhan gizi, informed consent, assesmen pra anestesi, assesmen
pra bedah, assesmen ulang nyeri, assesmen resiko jatuh,
assesmen akhir hayat, HAIs, dan form MPP masih berada
dibawah angka 70%. Angka tersebut diperoleh dari berkas
rekam medis yang telah disortir dan telah dikembalikan ke rak
penyimpanan serta telah berusaha dilengkapi oleh PPA.
Suatu teori mengatakan bahwa hasil analisa berkas
rekam medis menentukan peringkat suatu unit atau sarana
kesehatan. Apabila hasil analisa dari sebagian besar berkas
rekam medis baik dapat disimpulkan mutu pelayanan
kesehatan yang diselenggarakan adalah baik, berarti unit atau
sarana pelayanan kesehatan tersebut termasuk unit atau
sarana pelayanan kesehatan yang mutu pelayanan
kesehatannya adalah baik.
Rekam medis yang berkualitas berarti rekam medis
tersebut berisi data yang lengkap, sehingga dapat diolah
menjadi sebuah informasi. Arti dari pernyataan diatas adalah
sebuah rekam medis yang bermutu selalu akan terisi lengkap
oleh data dan mampu diolah menjadi informasi yang
bermanfaat sebagai pembuktian dalam perkara hukum
sehingga tidak menyulitkan dokter dalam menghadapi tuntutan
malpraktek.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis sangat
penting dilakukan karena salah satu kegunaan dari berkas
 rekam medis, jika dilihat dari aspek hukum merupakan bahan
tanda bukti tertulis.
Hasil analisis yang telah dilakukan terhadap kelengkapan
pengisian berkas rekam medis di RSUD Munyang Kute Bener
Meriah cukup baik memenuhi syarat sebagai bahan bukti
tertulis. Jika berkas rekam medis tersebut digunakan sebagai
bukti tertulis, kekuatan hukumnya kuat.

b. Faktor - Faktor Yang Menyebabkan Terjadinya

Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien
Untuk rnengetahui faktor-faktor yang menyebabkan
terjadinya ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis di
RSUD Munyang Kute Bener Meriah.
1) Keterbatasan Waktu
Hasil analisa menunjukkan bahwa ketidaklengkapan
pengisian berkas rekam medis disebabkan karena
keterbatasan waktu yang disebabkan beban kerja PPA
(Profesional Pemberi Asuhan) yang tinggi, sehingga waktu
yang digunakan untuk mengisi berkas rekam medis sangat
terbatas.
Hasil penelitian ini senada dengan penelitian Rahayu
(2003), mengatakan bahwa keterbatasan waktu, komunikasi
antara dokter spesialis dengan petugas kesehatan
khususnya perawat dan petugas rekam medis
mengakibatkan kesempatan untuk melengkapi berkas
rekam medis juga terbatas.
2) Ketidakdisiplinan
Alasan lain penyebab ketidaklengkapan berkas rekam
medis dengan PPA didapat hasil bahwa ketidaklengkapan
pengisian berkas rekam medis disebabkan oleh kurangnya
kesadaran dari PPA akan pentingnya kelengkapan pengisian
berkas rekam medis dan ketidakdisiplinan dari PPA yang
bertanggungjawab merawat pasien.
 Hal ini memang sering terjadi, disatu sisi ada sebagian
PPA yang selalu melengkapi rekam medis tepat waktu dan
selalu memperhatikan tiap detail informasi perawatan
pasien yang ditulisnya, disisi lain masih ada juga dokter
yang melupakan dan menghindari kewajibannya terhadap
kelengkapan pengisian berkas rekam medis.

4. SIMPULAN DAN SARAN

a. Simpulan
Berdasarkan hasil analisa data penelitian dapat diambil
kesimpulan sebagai berikut :
1) Lembar rekam medis berdasarkan kriteria dengan nilai
prosentase tertinggi adalah identitas sebesar 100%, form
pemberian informasi/edukasi pasien yang diisi oleh perawat
sebesar 91,2% serta form CPPT yang diisi oleh perawat
sebesar 87,7%.
2) Lembar rekam medis berdasarkan kriteria dengan nilai
prosentase terendah adalah assesmen akhir hayat sebesar
1,7% dan assesmen pra bedah sebesar 12,2%.
3) Faktor-faktor penyebab hal hal tetrsebut diatas adalah :
a) Keterbatasan Waktu
Waktu yang digunakan PPA untuk mengisi berkas rekam
medis sangat terbatas, juga karena, beban kerja PPA yang
tinggi.
b) Ketidakdisiplinan
Kurangnya kesadaran dokter akan pentingnya
kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
c. Ketidak tahuan dalam sistem pengisian Rekam medik
oleh PPA
d. Terlalu banyak form Rekam Medik serta perubahan nya y
g harus di isi oleh PPA
b. Saran
Dari kesimpulan diatas ada beberapa saran yang
mungkin dapat digunakan untuk meningkatkan kelengkapan
pengisian berkas rekam medis :
1) Adanya kerjasama antar masing-masing bagian untuk
melengkapi pengisian berkas rekam medis pasien.
2) Bagian rekam medis hendaknya Iebih proaktif membantu
kelengkapan berkas rekam medis pasien.
3) Perlunya sosialisasi rekam medis melalui rapat kepala
bagian tentang arti kelengkapan berkas rekam medis,
karena seiring berkembangnya pengetahuan dan informasi
tuntutan akan pelayanan yang berkualitas sangat
diperlukan.
4) Perlu melakukan analisa kelengkapan pengisian berkas
rekam medis sacara berkala oleh urusan rekam medis RSUD
Bendan Kota Pekalongan untuk mengetahui kualitas
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.
5) Perlu evaluasi terhadap ketidaklengkapan berkas rekam
medis di RSUD Munyang Kute Bener Meriah.
6) Pada penerimaan tenaga kerja kesehatan (PPA) perlu
dibicarakan bahwa pihak rumah sakit menginginkan dalam
pemberian pelayanan pasien tetapi juga dapat menghasilkan
rekam medis yang bermutu (lengkap, akurat dan dapat
dipercaya).
7) Perlu adanya koordinasi dgn unit terkait berkaitan dengan p
engadaan dan perubahan form rekam medik.