LAMPIRAN 1-A : SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

REDELONG, 27 Februari 2023

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional XIII BKN Banda Aceh
di
Banda Aceh

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : NOPEL PURNAIRAWAN, A.Md.Kep
b. NIP/ Nomor Identitas : 199310312020121011
c. Pangkat/ Golongan : Pengatur / IIc
d. Jabatan/ Pekerjaan : Perawat Terampil
e. Satuan Organisasi :-
f. Instansi : RSUD Munyang Kute
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Blang Mancung, 31 Oktober 1993
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama : Islam
j. Alamat :Blang Mancung, Kec Ketol, Aceh Tengah

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:

a. Pada tanggal : 15 Maret 2021
b. Di : Masjid Tenebuk Kampung Baru, Silih Nara, Aceh Tengah

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Nama : AMELIA HAIRUNISA
b. NIP/ Nomor Identitas :-
c. Pangkat/ Golongan :-
d. Jabatan/ Pekerjaan :-
e. Satuan Organisasi :-
f. Instansi :-
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Kampung Baru, 09 September 1994
h. Jenis Kelamin : Wanita
i. Agama : Islam
j. Alamat : Blang Mancung, Kec Ketol, Aceh Tengah

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas foto istri ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar.
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. di catat perkawinan tersebut dalam keluarga saya,
b. diselesaikan pemberian Karis bagi Istri saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sungguh-sungguh untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Hormat saya :

Direktur RSUD Munyang Kute Redelong
Kabupaten Bener Meriah

dr.SRI TABAHHATI,SP.An NOPEL PURNAIRAWAN, A.Md.Kep

Pembina, IV/a Pengatur, II/c
NIP : 19710825 200504 2 001. NIP: 19931031 202012 1 011