LAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN I
TAHUN 2019

RUMAH SAKIT KATOLIK

BHAKTI WARA
PANGKALPINANG
Alamat : Jl. Solihin GP NO. 180 Kel. Gajah Mada
Kec. Rangkui Kota Pangkalpinang Prov. Kep. Bangka Belitung
Telp. (0717) 422605, email : rsk.bhaktiwara@gmail.com

0
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah melimpahkan

rahmat dan kasih-Nya, sehingga komite mutu dan keselamatan dapat menyelesaikan

menyelesaikan laporan Triwulan ke I Tahun 2019. Laporan ini merupakan salah satu bentuk

penyajian data dan informasi pelaksanaan pemantauan insiden keselamatan pasien yang di

harapkan dapat dijadikan sebagai bahan perbaikan dalam pelaksanaan program mutu

selanjutnya

Kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyusun laporan ini, kami

ucapkan terima kasih dan semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Terima kasih

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGHANTAR i
DAFTAR ISI ii
PENDAHULUAN 2
LAMPIRAN IKP 3
REKOMENDASI 7

ii
 LAPORAN REKAPITULASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT KATOLIK BAHKTI WARA
JANUARI - MARET 2019

A. PENDAHULUAN
Dalam praktik sehari-hari pelaporan dan pembahasan kesalahan dan kejadian tidak
diinginkan (KTD) menjadi isu yang sensitif, masih dianggap tabu, sesuatu yang asing dan
hanya menghabiskan waktu. Tenaaga Kesehatan seringkali enggan melaporkan kesalahan dan
KTD karena beberapa alasan, seperti tekanan waktu, kesibukan, takut akan hukuman, dan
laporan hanya dirasakan sebagai beban. Kalau toh dilaporkan, yang dilaporkan biasanya hanya
KTD yang bersifat serius atau berat. Sementara KTD yang bersifat ringan atau nyaris cidera
hampir tidak pernah dilaporkan dan dibicarakan. Pembelajaran dengan cara demikian dalam
rangka memperbaiki mutu pelayanan tidak akan efektif dan efisien karena tidak dapat
menangkap esensi penyebab kesalahan sistem.
Komite PMKP Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara yang baru dibentuk dan belum
memahami lebih dalam fungsi dan manfaat dari pelaporan Insiden Keselamatan mencoba
melaksanakan dan mengimplementasikan pelaporan setiap kejadian yang terkait dengan
keselamatan pasien di Rumah Sakit.
Rekapitulasi laporan insiden keselamatan rumah sakit dibuat dalam rangka
pembelajaran dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Laporan rekapitulasi
ini terdiri dari 7 bagian, yaitu :
1. Rekapitulasi laporan IKP keseluruhan
2. Rekapitulasi laporan KPC
3. Rekapitulasi laporan KNC
4. Rekapitulasi laporan KTC
5. Rekapitulasi laporan KTD
6. Rekapitulasi laporan Kejadian Sentinel
7. Rekomendasi

2
I. REKAPITULASI DAN ANALISA LAPORAN IKP
A. Rekapitulasi Jumlah Laporan IKP

NO BULAN JUMLAH IKP PERSENTASE

100%
1 JANUARI 1
0%
2 FEBRUARI 0
0%
3 MARET 0
  TOTAL 1 100%

Jumlah laporan IKP Triwulan I tahun 2019 menunjukan jumlah yang bervariasi.

3
B. Rekapitulasi Laporan IKP Berdasarkan Jenis Insiden
Jenis %
Insiden Januari Januari Februari % Februari Maret % Maret Total % Total
KPC 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
KNC 1 100% 0 0% 0 0% 1 100%
KTC 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
KTD 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
Kejadian 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
Sentinel
Total 1 100% 0 0% 0 0% 1 100%

Dapat dilihat dari tabel dan grafik Pelaporan IKP paling banyak adalah KNC (Kejadian Nyaris
Cedera) sebanyak 100 %.

C. REKAPITULASI IKP

1. KPC Farmasi Januari – Maret 2019

Tipe Insiden –
Modus
kegagalan % % %
No pada KPC Januari Januari Februari Februari Maret Maret
1. Tulisan dokter 0 0% 0 0% 0 0%
tidak terbaca
2. Salah dengar 0 0% 0 0% 0 0%
saat konfirmasi
ke dokter, via
telepon
3. Salah 0 0% 0 0% 0 0%
pengkajian
resep

4. Salah ambil 0 0% 0 0% 0 0%
4
 obat, namun
langsung
diketahui
petugas
5. Salah 0 0% 0 0% 0 0%
menghitung
dosis obat
racikan namun
langsung
diketahui oleh
petugas
6. Salah bentuk 0 0% 0 0% 0 0%
sediaan obat
racikan
7. Salah formulasi 0 0% 0 0% 0 0%
obat racikan
bubuk obat
yang akan
diracik tertukar
8. Alat racikan 0 0% 0 0% 0 0%
tidak bersih
(ada sisa obat
sebelumnya)
9. Salah teknik 0 0% 0 0% 0 0%
dalam meracik
10. Salah 0 0% 0 0% 0 0%
membuat
salinan resep
namun
diketahui
petugas
11 Salah 0 0% 0 0% 0 0%
memanggil
nama pasien
namun
diketahui
petugas
12 Salah informasi 0 0% 0 0% 0 0%
obat
13 Salah 0 0% 0 0% 0 0%
peresepan
14 Salah 0 0% 0 0% 0 0%
pengadaan
obat
15 Salah distribusi 0 0% 0 0% 0 0%
obat dari
logistik obat
dan Principal
16 Penyimpanan 0 0% 0 0% 0 0%
obat tidak
sesuai suhu

5
a. Analisa Masalah:
Dari tabel diatas terlihat bahwa tidak ada KPC di Unit Farmasi pada triwulan 1 tahun
2019.

b. Tindak Lanjut:
1. Melakukan sosialisasi SPO pelayanan farmasi pada saat briefing pagi
2. Sosialisasi ke petugas farmasi tentang budaya keselamatan rumah sakit
3. Monitoring dan evaluasi serta mempertahankan hasil IKP

2. KNC

Tipe Insiden - Modu Januari % Februari % Maret % Total %

No
Kegagalan pada KNC
a Salah Obat 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
b salah muatan obat 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
salah identifikasi
1 100% 0 0% 0 0% 1 100%
c pasien
salah pengambilan
0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
d obar
e salah etiket tertukar 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
f salah kekuatan obat 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
g kesalahan entri resep 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
Kesalahan pemberian
0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
h obat
i Salah Dosis Obat 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

6
a. Analisa Masalah:
1. Dapat dilihat dari tabel Rekapitulasi IKP-KNC, terdapat kejadian KNC yang terjadi pada
salah identifikasi pasien dengan capaian 100%
2. Petugas farmasi tidak melakukan identifikasi pasien
3. Petugas farmasi tidak teliti dalam membaca identitas pasien
4. Petugas farmasi tidak melakukan double check

b. Tindak Lanjut:
1. Koordinasi dengan bagian Komite PMKP untuk melakukan sosialisasi Panduan
Identifikasi Pasien
2. Koordinasi dengan bagian Komite PMKP untuk melakukan sosialisasi Verifikasi 5
benar pemberian obat
3. Edukasi kepada petugas untuk tetap teliti dan melakukan double check di farmasi

3. KEJADIAN TIDAK CIDERA/KTC

Tipe Insiden-
Modus kegagalan % % %
No pada KTC Januari Januari Februari Februari Maret Maret
1. Salah identitas 0 0% 0 0% 0 0%
racikan (bubuk
obat yang akan
diracik tertukar)
2. Pada resep 0 0% 0 0% 0 0%
racikan ada salah
satu obat yang
belum teracik
(kurang obat)
3. Dosis obat kurang 0 0% 0 0% 0 0%
pada racikan
4. Salah penyiapan 0 0% 0 0% 0 0%
dosis
5. Salah obat pada 0 0% 0 0% 0 0%
racikan, namun
tidak menimbulkan
cedera
6. Salah melarutkan 0 0% 0 0% 0 0%
antibiotik syrup
7. Obat tertukar yang 0 0% 0 0% 0 0%
sudah diminum
pasien, tapi pasien
tidak cedera

7
 a. Analisa Masalah:
Dari tabel diatas terlihat bahwa tidak ada KTC di Unit Farmasi pada triwulan 1 tahun
2019.

b.Tindak Lanjut:
1. Melakukan sosialisasi SPO pelayanan farmasi pada saat briefing pagi
2. Monitoring dan evaluasi serta mempertahankan hasil IKP

4. KEJADIAN SENTINEL
% % %
No Jenis Kejadian
Januari Februari Maret
kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak
1.
tidak terbatas
a. kematian yang tidak berhubungan dengan 0% 0% 0%
perjalanan penyakit pasien atau
kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi
pascaoperasi atau emboli
paru-paru);
b. kematian bayi aterm; 0% 0% 0%

c. Bunuh diri. 0% 0% 0%

2. kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait 0% 0% 0%

dengan penyakit pasien atau
kondisi pasien;
3. operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah 0% 0% 0%
pasien;
4. terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal 0% 0% 0%
akibat transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan
5. penculikan anak termasuk bayi atau anak 0% 0% 0%
termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orangtuanya;
6. perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti 0% 0% 0%
penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara
permanen), atau pembunuhan (yang
isengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, serta pengunjung atau vendor/pihak
ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit.

8
 a. Analisa Masalah:
Dari tabel diatas terlihat bahwa tidak ada kejadian sentinel di Unit Farmasi pada triwulan
1 tahun 2019.

b.Tindak Lanjut:
Monitoring dan evaluasi serta mempertahankan hasil IKP

D. REKOMENDASI

1. Sosialisasi berkala dari kepala ruangan farmasi kepada petugas farmasi mengenai
panduan identifikasi pasien
2. Mendorong petugas farmasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien.

Pangkalpinang, 2 April 2019

Kepala Instalasi Farmasi

Christina Santi, S.Farm., Apt