BAB I

PENDAHULUAN
A. Umum
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
dan keselamatan pasien, panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) telah melaksanakan kegiatan sesuai
dengan program panitia PMKP. Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien diawali dengan menetapkan
standar input, proses,output dan outcome, serta membakukan
seluruh standar proses. Pada kegiatan ini RSKIA harus dapat
menilai diri (selft assesmen) dan memberikian pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan
untuk mengukur hasil kerja telah ditetapkan instrumen mutu
pelayanan dan keselamatan pasien RSKIA yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (Output dan Outcome). Tanpa
mengukur hasil kerja RSKIA tidak dapat diketahui apakah input
dan prosesyang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator RSKIA disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur
kinerja mutu RSKIA secara nyata.

B. Maksud dan tujuan

1. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran
kegiatan peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan
keselamatan pasien di RSKIA
2. Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk
mengevaluasi kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta menyusun perbaikan program mutu
RSKIA dengan pendekatan PDCA cycle agar upaya peningkatan
mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RSKIA
termasuk pimpinan, pelaksanaan pelayanan langsung dan staf
penunjang

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 1

C. Ruang lingkup
Ruang lingkup penyusunan laporan kegiatan PMKP ini meliputi
pelaksanaan pengukuran indikator mutu pelayanan dan insiden
yang dilakukan oleh unit terkait yaitu :
1. Instalasi Farmasi
2. Instalasi Radiologi
3. Instalasi Gizi
4. Instalasi Laboratorium
5. Instalasi Rekam Medik
6. Instalasi Rawat Jalan
7. Instalasi Rawat Inap
8. Instalasi Kamar Operasi
9. Instalasi Gawat Darurat
Pelaksanaan mengevaluasi kegiatan PPI dan K3 dilakukan oleh
panitia yang bersangkutan dan dilaporkan tersendiri,

D. Sistematika
Sistematika penyusunan laporan ini sebagai berikut :
Bab I Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Sistematika
Bab II Pelaksanaan Kegiatan Evaluasi
5. Pelaksanaan Kegiatan
Bab III Hasil Pelaksanaan
6. Gambar hasil pelaksanaan pemenuhan indikator mutu
pelayanan dan safety dari setiap unit
7. Analisa hasil pelaksanaan pemenuhan indikator mutu
pelayanan dan safety dari setiap unit
8. Hasil pelaksanaan pelatihan terkait mutu dan patient safety

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 2

Bab IV kesimpulan dan Saran
9. Kesimpulan
10. Saran

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 3

 BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN EVALUASI

Pelaksanaan kegiatan Evaluasi Program Kerja Panitia PMKP

terdiri dari :
1. Mengumpulkan laporan bulanan dari unit terkait dengan
mekanisme pengumpulan data yang ada. Setiap unit melakukan
pencatatan setiap kali pelaksanaan
2. Melakukan validasi data pada unit terkait
3. Melakukan analisa laporan bulanan dari seluruh unit
4. Melakukan manajemen resiko apabila ada indikator yang tidak
terpenuhi
5. Melakukan manajemen resiko apabila terjadi insiden
6. Menyusun rencana tindak lanjut
7. Mengumpulkan data pelatihan staf yang terkait Mutu dan
Keselamatan Pasien
8. Mereview program kegiatan bila perlu.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 4

 BAB II
HASIL EVALUSI PELAKSANAAN PEMENUHAN

A.Indikator Mutu Pelayanan dan Safety januari 2012

1. Instalasi Farmasi
No NAMA INDIKATOR JENIS JAN
INDIKATOR
1. Angka keterlambatan penyerahan obat MUTU 0
jadi pada pasien IRJA lebih dari 8
menit
2. Angka keterlambatan penyerahan obat 0
racik pada pasien IRJA lebih dari 30
menit
3. Angka ketidakcocokan stok fisik obat 80
dengan stok di komputer
4. Angka kelebihan input data obat ke 0
komputer
5. Angka kekurangan input data obat ke 0
komputer
6. Angka kesalahan input data obat ke 0
komputer
7. Angka penggunaan antibiotika doubie 0,42%
IRNA
8. Angka penggunaan antibiotika double 0,51%
IRJA

Berdasarkan instalasi Farmasi pada bulan Januari 2012

terdapat beberapa temuan pada pemenuhan indikator mutu
pelayanan, yaitu angka ketidakcocokan stok fisik obat dengan stok
komputer dan penggunaan antibiotik ganda.
Setelah dilakukan validasi data ke instalasi farmasi, seluruh
petugas sudah mematuhi aturan yang mengharuskan melakukan
update stok obat di komputer stiap hari. Kesalahan yang terjadi

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 5

 dikarenakan program komputer sering error, terutama untuk
program returan ataupun koreksi sehingga menghambat
pelayanan dan stok obat diapotik.
Salah satu indikator mutu yang juga diukur oleh instalasi
farmasi adalah penggunan double antibiotics baik pada pasien
rawat inap maupun rawatjalan. Indikator mutu ini sudah diukur
sjak tahu 2011, namun belum dimasukkan dalam panduan
peningkatan mutu RSKIA. Data didapat dari ensus harian yang
dilakukan oleh bagian farmasi.
Berdasarkan laporan bulan januari 2012, penggunaan double
antibiotik pada pasien rawat inapsebesar 0,42% (12 dari 3616
resep), meningkat dibandingkan bulan Desember 2011, yaitu
sebesar 0,41% (9 dari 2196 resep). Sedangkan untuk rawat jalan
ditemukan 0,51% penggunaan double antibiotika (15 dari 2940
resep) meningkat dibandingkan bulan Desember 2011 yaitu
sebesar 0,25% (7 resep dari 2829)
B. Gambaran hasil pelaksanaan dan analisis kegiatan pemenuhan indikator Safety
N NAMA INDIKATOR JENIS JAN
O INDIKATOR
1. Angka kesalahan penyerahan obat pasien IRJA Safety 0
2. Angka kesalahan penyerahan obat pasien IRNA 0
3. Angka kelebihan penyerahan obat pasien IRJA 0
4. Angka kelebihan penyerahan obat pasien IRNA 0
5. Angka kekurangan penyerahan obat pasen IRJA 0
6. Angka kekurangan penyerahan obat pasien 0
IRNA
7. Angka kesalahan dosis obat 0

Berdasarkan laporan instalasi farmasi pada bulan januari 2012

tidak terdapat insiden
2. Instalasi Radiologi
N NAMA INDIKATOR JENIS JAN
O INDIKATOR
1. Angka keterlambatn penyerahan hasil foto Mutu Nihil
2. Angka pengulangan pemeriksaan radiologi Nihil

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 6

3. Angka keterlambatan foto ruangan > 15’ Nihil
4. Angka keterlambatan radiologi pada Nihil
pemeriksaan radiologi
5. Angka penolakan hasil expertise Safety Nihil
6. Angka kejadian kesalahan posisi Nihil
pemeriksaan
7. Angka kesalahan memberikan hasil foto Nihil
8. Angka ketidak sesuaian antara foto dan Nihil
hasil expertise
9. Angka kecelakaan pasien di radiologi Nihil

Berdasarkan laporan instalasi Radiologi pada bulan januari

2012 semua indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan
insiden
3. Instalasi Gizi
N NAMA INDIKATOR JENIS INDIKATOR JAN
O
10.
Angka keterlambatn penyediaan makanan Mutu 0%
pada pasien baru dengan waktu > 15
menit
11.
Angka keterlambatan penyediaan makan 0%
pagi rawat inap dengan waktu > 15 menit
12.
Angka kesalahan jenis diet Safety Nihil
13.
Angka tercemarnya makanan Nihil
Berdasarkan laporan instalasi Gizi pada bulan januari 2012
selama indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan insiden.
4. Instalasi Laboratorium
NO NAMA INDIKATOR JENIS JAN
INDIKATOR
1. Angka kesalahan penyediaan sampel Mutu 0 %
2. Angka kesalahan menginput hasil 0 %
3. Angka kesalahan pengoperasian alat 0 %
4. Angka kesalahan pencampuran reagen 0 %
5. Angka kesalahan mencetak hasil 0 %
6. Angka kesalahan golongan darah 0 %
7. Angka kesalahan jenis darah 0 %
8. Angka kesalahan reaksi transfusi daerah 0 %
9. Angka kejadian kesalahan menyampaikan hasil 0 %

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 7

10. Angka kejadian kesalahan pengambilan sample 0%
11. Angka kejadian kesalahan pasien 0%
12. Angka keterlambatan penyerahan hasil lab Safety Nihil
13. Angka kerusakan sample Nihil
14. Angka ketidakpercayaan hasil laboratorium Nihil
15. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk Nihil
operasi
16. Angka kejadiaan perbedaan hasil skrinning Nihil

Berdasarkan laporan instalasi Laboratorium pada bulan januari

2012 tidak ditemukan adanya insiden. Hal ini disebabkan karena
semua tindakan sudah ada standarnya dan petugas sudah
mematuhi standar tersebut.

5. Instalasi Rekam Medis

NO NAMA INDIKATOR JENIS JAN
INDIKATOR
1. Angka keterlambatan pengambilan RM Mutu 11 4%
rawat Inap pelayanan
2. Angka ketidaklengkapan RM rawat Inap 7 3%
3. Angka kejadian no RM lebih dari satu 13 1,25 %
4. Angka ketidak lengkapan Informed Consent 12 94 %
Berdasarkan laporan instalasi Rekam Medik pada bulan
januari terdapat ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat
Inap yaitu :
 Tidak adanya ringkasan pulang pasien (resume medis)
 Pada formulir RM.04 yang merupakan catatan harian instruksi
dokter dan konsultasi, tidak terdapat tanda tangan dan nama
dokter yang memberikan instruksi
Selain rekam medik, sebagian besar pengisian persetujuan
tindakan kedokteran juga masih tidak lengkap. Data diperoleh dari
buku registrasi persetujuan tindakan kedokteran yang dihitung
berdasarkan jumlah pasien yang dilakukan pembedahan di ruang
operasi.
6. Instalasi Rawat Jalan

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 8

 NO NAMA INDIKATOR JENIS JAN
INDIKATOR
1. Angka keterlambatan kedatangan dokter > 15’ Mutu 0%
2. Insden Pasien jatuh Safety Nihil
3. Insiden kesalahan Pemberian Obat Nihil
4. Insiden kesalahan cara pemberian obat Nihil
5. Insiden kesalahan pencampuran obat Nihil
6. Insiden kesalahan sampling Nihil
7. Insiden kesalahan identifikasi pasien pada Nihil
saat pengambilan sampel
8. Insiden kesalahan pemberian informasi Nihil

Berdasarkan laporan instalasi Rawat jalan pada bulan januari

2012 semua indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan
insiden
7. Instalasi Rawat Inap
No Indikator klinik Jan
Lt. II Lt.III Lt.IV
1. Angka infeksi jarum infus 0,02 0 0,04
2. Angka infeksi luka operasi 0 0 0
3. Angka infeksi decubitus 0 0 0
4. Angka infeksi pemasangan 0 0 0
transfusi
Berdasarkan laporan Bulanan keperawatan (rawat Inap) pada
bulan januari 2012 terdapat Angka kejadian infeksi jarum infus di
lantai II dan V. Sementara tidak ditemukan angka infeksi di lantai
III.
a. Lantai II, pada bulan januari angka infeksi jarum infus di lt. II
sebesar 0.02 (tidak ada perubahan dengan bulan Desember 2013)
b. Lantai V pada bulan januari angka infeksi jarum sebesar 0,04
meningkat dibanding bulan desember 2011 (0,02)
c. Berdasarkan analisa yang dilakukan pantia PP, kejadian infeksi
jarum infus sebagian besar disebabkan karena penggunaan infus
tidak dilakukan sesuai ketentuan yaitu 3 X 24 Jam.
Hal ini karena kurangnya kepatuhan petugas dalam
menjalankan prosedur pemasangan infus. Harus dilakukan

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 9

 sosialisasi kembali dan membuat sistem pencatatan pemasangan
infus.
Pemenuhan indikator safety rawat inap
NO NAMA INDIKATOR JENIS JAN
INDIKATOR
1. Angka kejadian pasien jatuh safety 0
2. Angka kejadian infus kosong 0
3. Angka kejadian kesalahan pemberian obat 0
4. Angka kejadian kesalahan cara pemberian obat 0
5. Angka kejadian kesalahan cara pencampuran 0
obat
6. Angka kejadian kesalahan sampling 0
7. Angka kejadian kesahan identifikasi pasien pada 0
saat pengambilan sampel
8. Angka kejadian kesalahan persiapan operasi 0
9. Angka kejadian luka bakar akibat buil-buil ganas 0
10. Angka kejadian kesalahan potongan/jenis 0
transfusi
11. Angka kejadian kesalahan pemberian informasi 0
harga kesehatan
12. Angka kejadian ketidakcepatan teknik 0
pengambilan sampel darah
13. Angka kejadian luka bakar akibat pemasangan 0
Bionat

Berdasarkan laporan instalasi rawat Inap pada bulan

Januari tidak ada insiden
8. Instalasi Kamar Operasi
NO NAMA INDIKATOR JENIS Jan Feb Mar April
INDIKATOR
1. Angka pemindahan operasi Mutu 0 0 0 0
2. Angka keterlambatan 0 0 0 0
dimulainya informasi
3. Angka ketidaklengkapan 0 0 0 0
informed consent
4. Angka ketidaklengkapan laporan 0 0 0 0
operasi

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

10
5. Angka ketidaklengkapan laporan 0 0 0 0
operasi
6. Angka kejadian kesalahan 0 0 0 0
identifikasi pasien
7. Angka kejadian kesalahan jenis 0 0 0 0
operasi
8. Angka kejadian kesalahan posisi 0 0 0 0
9. Angka kejadian tertinggalnya 0 0 0 0
kain kasa
10. Angka kejadian tertinggalnya 0 0 0 0
instrumen
11. Angka kejadian operasi tanpa 0 0 0 0
spesialisasi anestesi
12. Angka kejadian operasi dengan 0 0 0 0
kekurangan darah
13. Angka kejadian konsultasi 0 0 0 0
durante operasi
14. Angka kejadian perluasn operasi 0 0 0 0
15. Angka kejadian kesalahan 0 0 0 0
diagnosis pra operasi

Berdasarkan laporan instalasi kamar operasi untuk bulan

januari 2012 tidak ada laporan insiden
9. Instalasi ICU
NO NAMA INDIKATOR JENIS Jan Feb Mar Apri
INDIKATOR
1. Angka keterlambatan konsultasi Mutu 0 0 0 0
2. Angka pneumonia pasien dengan 0 0 0 0
ventilator
3. Insiden tersumbatnya saluran Safety 0 0 0 0
nafas yang berakibat bradikardi
4. Insiden kesalahan setting 0 0 0 0
ventilator
5. Insiden vagal reflex pada 0 0 0 0
pemasangan ETT

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

11
 Berdasarkan laporan Bulanan Instalasi ICU dari bulan
januari 2012 tidak ditemukan insiden

10. Instalasi Gawat Darurat

Gambar hasil pelaksanaan
NO NAMA INDIKATOR JENIS INDIKATOR Jan
1. Angka keterlambatan penanganan Mutu pelayanan 0
pertama pada pasien gawat
darurat, dengan waktu < 5 menit,
dengan perhitungan kualifikasi
pasien true emergency
2. Angka kematian di IGD 0
3. Angka kesalahan identifikasi Safety 0
pasien gawat darurat
Berdasarkan laporan bulanan instalasi bulanan gawat
darurat bulan januari 2012 tidak ditemukan adanya insiden.

Laporan pelatihan terkait mutu dan keselamatan pasien

Pada bulan januari 2012 diadakan pelatihan internal yaitu :
1. Phlebotomy
2. Identifikasi pasien
3. Promosi kesehatan RS (Januari-Februari)

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

12