Nama :
Tgl. Lahir :
RM :
Ruang :
OBAT
LABORATORIUM
RONTGEN
EKG
USG
GIZI
FISIOTERAPI
BIAYA
LAIN LAIN
Nusa Penida,.............................
MPP/Case Manager
(................................................)
Rumah Sakit Pratama Gema Santi
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Desa Ped, Kec. Nusa Penida
Telp. 03665581160