FORM –A NAMA :

EVALUASI AWAL MPP TTL :

NO.MR :
ALAMAT :
A. SKRINING PASIEN
( Identifikasi kriteria Pasien)
□Resiko tinggi □Potensi komplen tinggi □Penyakit kronis □Rencana pemulangan kompleks atau yang
membutuhkan kontuinitas pelayanan □Kasus melebihi rata-rata lama rawat □Perkiraan biaya tinggi,
masalah finansial □ Kasus komplek/rumit □Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, terlantar,
tinggal sendiri, masalah narkoba
B. ASSASMEN
I.Riwayat saat ini/ kondisi terkini

II.Riwayat Kesehatan
a. Hipertensi □ terkontrol □ tidak terkontrol b. Jantung □ terkontrol □ Tidak terkontrol
c. DM □ Terkontrol □ Tidak terkontrol d. PPOK □ Terkontrol □ Tidak terkontrol
e. Kanker f.......................... g.............................. h..................................
III.Psiko-spritual-sosial-kultural
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

IV.Dukungan Keluarga : □ Baik □ Kurang

V.Pemahaman tentang Kesehatan : □ Memadai □ Kurang Memadai

VI. Dokter Penanggung Jawab Pasien :
a. DPJP utama : .......................................
b. DPJP Konsulen/Rawat Bersama: 1....................... 2.............................. 3. ........................
I. IDENTIFIKASI MASALAH : J. PERENCANAAN MANAJEMEN
PELAYANAN PASIEN

CASE MANAGER

(...................................................)
 FORM –B : CATATAN IMPLEMENTASI MPP
Nama :Tn.B
Umur : L/P
No.MR :
Ruang :

FASILITASI-KOORDINASI-KOMUNIKASI-KOLABURASI-MONITORING-ADVOKASI
Pasien dan keluarga
PPA : DPJP, Perawat/ PPJP, Nutrisionis, Pharmasis, Rehab Medic
Homecare, Billing, FO,CRM, Case Mix, Manajemen Rumah Sakit, Faskes,Panti sosial, Badan Pendampingan Pasien
IMPLEMENTASI
Tanggal/ Catatan Nama/Paraf
Jam MPP
Follow up

-Telah mendapat konsfirmasidari pihak bpjs untuk dilakukan

tindakan
-Menginformasikan ke pasien bahwa bpjs bias menanggung tindakan
-melakukan verifikasipasien terhadap penjelasan dpjp,,
-melibatkan pasien dan keluarga tentang pengambilan keputusan
-menjelaskan sampai pasien pulang dan kembali kontrol
Monitoring
-Setelah dilakukan tindkan kondisi pasien semakin membaik
-bagian respon dri pihak bpjs
-resiko complain di monitoring
-pemahaman tentang obatnya

Identifikasi masalah-risiko-kesempatn
-koordinasi dengan pasien,tindakan administrasi tetap dilanjutka
fasilitasi
-apakah ppa sudah memberikan kejelasan
Kolaborasi
-kolaboarsi dengan dpjp,iccu,lab
advokasi
-dialog tunggakanbpj
Hasil pelayanan mpp
-istri sudah paham
-keluarga sudah tdk complain
-telah menghungi faskes asal, sehigga dapat control kesana

Jangan langsung memberitakan kabar anaknya kepada ayahnya

Kleuarga lain bias membantu ksus anaknya
Hasil Pelayanan : Terminasi
 Perbaikan keadaan umum pasien  Pulang
 Pemahaman pasien/keluarga tentang perawatan lanjutan memadai  Rujuk
 Tersedianya fasilitas pelayanan lanjutan  Meninggal