PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MAKASSAR

PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UNIT PERAWATAN BEDAH

TAHUN 2019

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MAKASSAR

Jl. Perintis Kemerdekaan Km 14. Telp 0411-513127-510016 Fax 0411-

587256, Makassar.

Situs Web http://www.rsudkotamakassar.or.id/

 DAFTAR ISI

Sampul

Daftar isi

BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………… 1

BAB II LATAR BELAKANG……………………………………………………. 2

BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS…………………………. 3

BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ………………… 4

BAB V CARA MELAKSANKAN KEGIATAN ……………………………….. 7

BAB VI SASARAN PROGRAM……………………………………………….. 8

BAB VII JADWAL PELAKSANAAN TINDAKAN…………………………… 9

BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN... 10

BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN….. 11

 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang

bertujuan mengupayakan penyembuhan penyakit serta terhindar dari
kematian dan kecacatan. Dalam melaksanakan tugas pokok dan
fungsinya Rumah Sakit harus meminimalkan resiko baik klinis
maupun nonklinis yang mungkin terjadi selama proses pelayanan
kesehatan berlangsung sehingga terlaksananya pelayanan
kesehatan yang aman bagi pasien. Oleh karena itu keselamatan
pasien menjadi perhatian serius dalam semua bentuk kegiatan di
Rumah Sakit. Keselamatan dan keamanan pasien dapat tercapai
melalui peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

Mutu Pelayanan Kesehatan adalah derajat dipenuhinya standar

profesi atau standar operasional prosedur (SOP) dalam pelayanan
pasien dan terwujudnya hasil-hasil outcome seperti yang diharapkan
oleh profesi maupun pasien meliputi pelayanan, diagnose terapi,
prosedur atau tindakan penyelesaian masalah klinis. Sedangkan,
kualitas pelayanan kesehatan adalah tercapainya kriteria
keberhasilan pelayanan yang telah ditentukan. Peningkatan mutu
dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk meningkatkan mutu
secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko
terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik, demi tercapai keinginan masyarakat untuk
mendapatkan pelayanan yang berkualitas. Selain pelayanan
kesehatan yang berkualitas juga dituntut pelayanan yang
menjunjung/berorientasi pada keselamatan pasien. Akreditasi RS
merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang
dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui
akreditasi RS diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi
input,process dan product output (meliputi output dan outcome),
sehingga tercapai pelayanan yang berkualitas meliputi safety,
satisfaction, selfcare, anxiety, comfort dan knowledge.
 BAB II
LATAR BELAKANG

Dalam era globalisasi yang penuh persaingan saat ini

khususnya dalam dunia pelayanan kesehatan, maka upaya
pengendalian mutu, penjagaan mutu, penjaminan mutu dan
peningkatan mutu adalah merupakan suatu keniscayaan. Oleh
karenanya RSUD Kota Makassar secara umum dan secara khusus
Unit Perawatan Bedah pun tidak lepas dari keharusan melakukan
upaya pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
Upaya pengendalian dan peningkatan mutu ini tidak dapat dilakukan
secara parsial saja karena upaya pengendalian dan peningkatan
mutu merupakan rangkaian kegiatan yang meliputi seluruh episode
pelayanan pasien sejak dia masuk kerumah sakit sampai dia pulang
kerumah, bahkan bukan tidak mungkin juga berpengaruh pada
kondisi pasien setelah berada dirumahnya.

Berdasarkan Visi Misi RSUD Kota Makassar yaitu Rumah Sakit

yang memberikan pelayanan aman dan nyaman menuju standar
kota dunia, untuk itu RSUD Kota Makassar melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai standar
akreditasi SNARS Edisi 1dan sesuai dengan Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Rumah Sakit. Kegiatan ini dilakukan disetiap unit
kerja untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen
kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Unit Perawatan
Bedah sebagai salah satu area pelayanan prioritas menetapkan
beberapa indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien yaitu
kelengkapan assessment awal medis dalam waktu 24 jam,
kepatuhan jam visite dokter spesialis, survey pelaksanaan identifikasi
sebelum melaksanakan tindakan, kepatuhan pengisian form SBAR
dalam waktu 24 jam, kejadian tidak adanyan label high alert pada
obat high alert diunit kerja, angka kepatuhan melaksanakan hand
hygiene dan kepatuhan penggunaan gelang kuning untuk pasien
bedah dengan resiko jatuh.
 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan Umum
Untuk mengupayakan tercapainya pelayanan prima di Unit
Perawatan Bedah RSUD Kota Makassar melalui upaya
peningkatan mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien.
B. Tujuan Khusus
Mengupayakan tercapainya :
1. Indikator mutu pelayanan diunit perawatan bedah
2. Pelaksanaan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional
(SPO)
3. Kepuasan pelanggan
4. Indikator sasaran keselamatan pasien
5. Kepuasan pelanggan
 BAB IV
KEGIATAB POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Melakukan penilaian dan pelaporan terhadap indikator mutu

yang telah ditetapkan.

PENANGGUNG
NO INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
JAWAB
1 Assesment Kelengkapan Ka Unit
awal medis assessment awal medis PIC Data
dalam waktu 24 jam
2 Kepatuhan jam Kepatuhan jam visite Ka Unit
visite Dokter Dokter Spesialis PIC Data
spesialis sebeum jam 14.00
3 Identifikasi Survey pelaksanaan Ka Unit
pasien identifikasi sebelum PIC Data
melaksanakan tindakan
4 Meningkatkan Kepatuhan pengisian Ka Unit
komunikasi Form SBAR dalam PIC Data
efektif waktu 24 jam
5 Keamanan Jumlah obat high alert Ka Unit
obat-obat yang yang terpasang label PIC Data
perlu high alert
kewaspadaan
tinggi
6 Pengurangan Angka kepatuhan Ka Unit
resiko infeksi melaksanakan hand PIC Data
terkait hygiene
pelayanan
kesehatan
7 Pengurangan Kepatuhan Ka Unit
resiko jatuh pemasangan gelang PIC Data
kuning untuk pasien
bedah dengan resiko
jatuh
B. Melakukan penilaian dan pelaporan terhadap Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Rumah Sakit

PENANGGUNG
NO JUDUL INDIKATOR
JAWAB
1 Data jumlah tenaga pemberi Ka Unit
pelayanan rawat inap tahun 2019 PIC Data
2 Data ketersediaan pelayanan rawat Ka Unit
inap tahun 2019 PIC Data
3 Data jumlah tempat tidur dengan Ka Unit
pengaman tahun 2019 PIC Data
4 Data jumlah kamar mandi dengan Ka Unit
pengaman PIC Data
5 Jumlah pasien yang mempunyai Ka Unit
dokter tahun 2019 PIC Data
6 Data jam visite dokter spesialis Ka Unit
diperawatan tahun 2019 PIC Data
7 Data kejadian infeksi pasca operasi Ka Unit
tahun 2019 PIC Data
8 Data kejadian infeksi nosocomial Ka Unit
tahun 2019 PIC Data
9 Data tidak terjadinya pasien jatuh Ka Unit
yang berakibat kecacatan/kematian PIC Data
tahu 2019
10 Data jumlah pasien pulang paksa Ka Unit
rawat inap tahun 2019 PIC Data
11 Data kematian lebih 48 jam rawat Ka Unit
inap tahun 2019 PIC Data
12 Data kematian lebih dari 24 jam Ka Unit
rawat inap tahun 2019 PIC Data
13 Data kematian kurang dari 24 jam Ka Unit
rawat inap tahun 2019 PIC Data
14 Data jumlah hari rawat inap tahun Ka Unit
2019 PIC Data
15 Data jumlah pasien berdasarkan Ka Unit
jenis kelamin rawat inap tahun 2019 PIC Data
C. Melakukan penilaian dan pelaporan terhadap Insiden
Keselamtan Pasien

PENANGGUNG
NO INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
JAWAB
1 Kejadian potensial cedera Semua staf
2 Kejadian nyaris cedera Semua staf
3 Kejadian tidak cedera Semua staf
4 Kejadian tidak diharapkan Semua staf
5 Sentinel Semua staf

D. Melakukan penilaian terhadap manajemen resiko di unit

perawatan bedah
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan

B. Melakukan pemantauan standar pelayanan minimal (SPM) RS
secara berkesinambungan
C. Melakukan tabulasi data hasil pemantauan indikator mutu dan
SPM Rumah Sakit
D. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan SPM
Rumah Sakit
 BAB VI
SASARAN PROGRAM

Terlaksananya program mutu unit kerja yang komprehensif dan

berkesinambungan
 BAB VII
JADWAL KEGIATAN

BULAN
N
KEGIATAN JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES
O
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Rapat ruangan
2 Pengumpulan data diruangan
3 Pengimputan data diruangan
4 Pengolahan data
5 Analisa data
6 Pengumpulan data bulanan di
komite mutu
7 Pengumpulan data triwulan di
komite mutu
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Kegiatan dilaksanakan secara berkesinambungan setiap hari,

dievaluasi setiap bulan dan setiap triwulan kemudian dilaporkan ke komite
mutu dan keselamatan pasien
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dilakukan setiap hari oleh PIC data, pelaporan dibuat

perbulan dan pertriwulan dan kegiatan akan dievaluasi oleh komite mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit