I.

REKAPITULASI DAN ANALISA LAPORAN IKP

A. Rekapitulasi Jumlah Laporan IKP

NO BULAN JUMLAH IKP PERSENTASE

50%
1 APRIL 1
0%
2 MEI 0
50%
3 JUNI 1
  TOTAL 2 100%

Jumlah laporan IKP Farmasi Triwulan 2 tahun 2019 menunjukan jumlah yang bervariasi.

7
B. Rekapitulasi Laporan IKP Berdasarkan Jenis Insiden
Jenis
Insiden April % April Mei % Mei Juni % Juni Total % Total
KPC 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
KNC 1 50% 0 0% 1 50 % 2 100%
KTC 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
KTD 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
Kejadian 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
Sentinel
Total 1 50% 0 0% 1 50 % 2 100%

Dapat dilihat dari tabel dan grafik Pelaporan IKP paling banyak adalah KNC (Kejadian Nyaris
Cedera) sebanyak 100 %.

C. REKAPITULASI IKP

1. KPC Farmasi April – Juni 2019

Tipe Insiden –
Modus
kegagalan % % %
No pada KPC April April Mei Mei Juni Juni
1. Tulisan dokter 0 0% 0 0% 0 0%
tidak terbaca
2. Salah dengar 0 0% 0 0% 0 0%
saat konfirmasi
ke dokter, via
telepon
3. Salah 0 0% 0 0% 0 0%
pengkajian
resep

4. Salah ambil 0 0% 0 0% 0 0%

7
 obat, namun
langsung
diketahui
petugas
5. Salah 0 0% 0 0% 0 0%
menghitung
dosis obat
racikan namun
langsung
diketahui oleh
petugas
6. Salah bentuk 0 0% 0 0% 0 0%
sediaan obat
racikan
7. Salah formulasi 0 0% 0 0% 0 0%
obat racikan
bubuk obat
yang akan
diracik tertukar
8. Alat racikan 0 0% 0 0% 0 0%
tidak bersih
(ada sisa obat
sebelumnya)
9. Salah teknik 0 0% 0 0% 0 0%
dalam meracik
10. Salah 0 0% 0 0% 0 0%
membuat
salinan resep
namun
diketahui
petugas
11 Salah 0 0% 0 0% 0 0%
memanggil
nama pasien
namun
diketahui
petugas
12 Salah informasi 0 0% 0 0% 0 0%
obat
13 Salah 0 0% 0 0% 0 0%
peresepan
14 Salah 0 0% 0 0% 0 0%
pengadaan
obat
15 Salah distribusi 0 0% 0 0% 0 0%
obat dari
logistik obat
dan Principal
16 Penyimpanan 0 0% 0 0% 0 0%
obat tidak
sesuai suhu

7
a. Analisa Masalah:
Dari tabel diatas terlihat bahwa tidak ada KPC di Unit Farmasi pada triwulan 2 tahun
2019.

b. Tindak Lanjut:
1. Melakukan sosialisasi SPO pelayanan farmasi pada saat briefing pagi
2. Monitoring dan evaluasi serta mempertahankan hasil IKP

2. KNC

Tipe Insiden - Modu April % Mei % Juni % Total %

No
Kegagalan pada KNC
a Salah Obat 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
b salah muatan obat 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
Salah Identifikasi
0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
c Pasien
salah pengambilan
0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
d obar
e salah etiket tertukar 1 50% 0 0% 0 0% 1 50%
f salah kekuatan obat 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
g kesalahan entri resep 0 0% 0 0% 1 50% 1 50%
Kesalahan pemberian
0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
h obat
i Salah Dosis Obat 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

7
a. Analisa Masalah:
1. Dapat dilihat dari tabel Rekapitulasi IKP-KNC Farmasi Triwulan 2 tahun 2019, terdapat
kejadian KNC yang terjadi pada salah etiket tertukar dengan capaian 50% dan
kesalahan entri resep dengan capaian 50%.
2. Petugas farmasi tidak melakukan skrining resep
3. Petugas farmasi tidak teliti dalam membaca resep
4. Petugas farmasi tidak melakukan double check

b. Tindak Lanjut:
1. Koordinasi dengan bagian Komite PMKP untuk melakukan sosialisasi Panduan
Identifikasi Pasien
2. Melakukan sosialisasi Verifikasi 5 benar pemberian obat pada saat morning briefing
3. Edukasi kepada petugas untuk tetap teliti dan melakukan double check di farmasi

3. KEJADIAN TIDAK CIDERA/KTC

Tipe Insiden-
Modus kegagalan % % %
No pada KTC April April Mei Mei Juni Juni
1. Salah identitas 0 0% 0 0% 0 0%
racikan (bubuk
obat yang akan
diracik tertukar)
2. Pada resep 0 0% 0 0% 0 0%
racikan ada salah
satu obat yang
belum teracik
(kurang obat)
3. Dosis obat kurang 0 0% 0 0% 0 0%
pada racikan
4. Salah penyiapan 0 0% 0 0% 0 0%
dosis
5. Salah obat pada 0 0% 0 0% 0 0%
racikan, namun
tidak menimbulkan
cedera
6. Salah melarutkan 0 0% 0 0% 0 0%
antibiotik syrup
7. Obat tertukar yang 0 0% 0 0% 0 0%
sudah diminum
pasien, tapi pasien
tidak cedera

a. Analisa Masalah:

7
 Dari tabel diatas terlihat bahwa tidak ada KTC di Unit Farmasi pada triwulan 2 tahun
2019.

b.Tindak Lanjut:
1. Melakukan sosialisasi SPO pelayanan farmasi pada saat briefing pagi
2. Monitoring dan evaluasi serta mempertahankan hasil IKP

4. KEJADIAN SENTINEL
% % %
No Jenis Kejadian
April Mei Juni
kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak
1.
tidak terbatas
a. kematian yang tidak berhubungan dengan 0% 0% 0%
perjalanan penyakit pasien atau
kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi
pascaoperasi atau emboli
paru-paru);
b. kematian bayi aterm; 0% 0% 0%

c. Bunuh diri. 0% 0% 0%

2. kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait 0% 0% 0%

dengan penyakit pasien atau
kondisi pasien;
3. operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah 0% 0% 0%
pasien;
4. terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal 0% 0% 0%
akibat transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan
5. penculikan anak termasuk bayi atau anak 0% 0% 0%
termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orangtuanya;
6. perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti 0% 0% 0%
penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara
permanen), atau pembunuhan (yang
isengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, serta pengunjung atau vendor/pihak
ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit.

a. Analisa Masalah:

7
 Dari tabel diatas terlihat bahwa tidak ada kejadian sentinel di Unit Farmasi pada triwulan
2 tahun 2019.

b.Tindak Lanjut:
Monitoring dan evaluasi serta mempertahankan hasil IKP

D. REKOMENDASI

1. Sosialisasi berkala dari Apoteker (Kepala Instalasi Farmasi) kepada petugas farmasi
mengenai panduan identifikasi pasien
2. Mendorong petugas farmasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien.

Pangkalpinang, 2 Juli 2019

Kepala Instalasi Farmasi

Christina Santi, S.Farm., Apt