PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit
dengan menetapkan jumlah,jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan
pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit.
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit
termasuk pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau
penempatan kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.
Maksud dan Tujuan KKS 2
Perencanaan kebutuhan yang tepat dengan jumlah yang mencukupi adalah hal yang sangat penting
bagi asuhan pasien, termasuk bagi keterlibatan rumah sakit dalam semua kegiatan pendidikan dan
riset. Penempatan (placement) atau penempatan kembali (replacement) harus memperhatikan
faktor kompetensi. Sebagai contoh seorang perawat yang memiliki kompetensi hemodialisis tidak
dirotasi ke rawat jalan lain.
Pimpinan unit layanan membuat rencana Pola ketenagaan dengan menggunakan proses yang sudah
diakui untuk menentukan jenjang kepegawaian.Perencanaan kepegawaian meliputi hal-hal sebagai
berikut:
a) Penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi,
kebutuhan pasien atau kekurangan staf
b) Mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena alasan nilai-nilai,
kepercayaan dan agama
c) Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
Rencana dan pelaksanaan strategi di monitor secara berkelanjutan dan diperbaharui jika
dibutuhkan. Dilakukan proses koordinasi oleh pimpinan unit layanan untuk update perencanaan staf
ini (lihat juga, TKP.7; TKP.9)
Setiap staf mempunyai tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas dan fungsinya. Dalam hal ini
kompetensi dan kewenangan menjadi dasar dalam menentukan penempatan, uraian pekerjaan dan
kriteria untuk evaluasi kinerja staf.
Uraian tugas juga diperlukan untuk tenaga kesehatan profesional jika,
a) seseorang yang bekerja terutama di bidang manajemen, mempunyai uraian tugas jabatan
dan uraian tugas fungsional. Contoh dokter spesialis bedah merangkap sebagai Kepala
Instalasi Kamar Operasi, sebagai dokter bedah harus mempunyai STR, SIP, SPK,RKK dan
sebagai kepala instalasi kamar operasi mempunyai uraian tugas, wewenang dan tanggung
jawab.
b) seseorang dalam program pendidikan dan bekerja dibawah supervise maka program
pendidikan menentukan apa yang boleh dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuai tingkat
pendidikannya.
c) bagi mereka yang diijinkan menurut peraturan perundang-undangan melakukan praktik
mandiri, harus dilakukan proses untuk identifikasi dan memberikan
wewenang
melaksanakan praktik dengan dasar latar belakang pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan
pengalaman (lihat juga, KKS.9). Persyaratan standar ini berlaku untuk semua jenis staf yang
harus ada uraian tugasnya. (Contoh, penugasan penuh
waktu,paruh
Elemen Penilaian KKS 2 Telusur Skor
waktu,dipekerjakan,sukarela,sementara,
1. Ada kebijakan dan prosedur yang lihat juga
R Regulasi PPI.1)
tentang SDM meliputi: 10 TL
ditetapkan rumah sakittentang 1) penyusunan pola ketenagaansebagai 5 -
pola ketenagaandan kebutuhan dasar penetapankebutuhan staf di 0 TT
jumlah staf sesuai yang dijadikan setiap unit
dasar untuk menyusun 2) penempatan dan penempatan kembali
perencanaan staf, Panduan staf
mengatur tentang penempatan 3) evaluasi dan pemutakhiran terus
dan penempatan kembali staf (R) menerus pola ketenagaan sesuai KKS
2.1 EP 1
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola 10 TL
secara kolaborasi dengan ketenagaan 5 TS
perencanaan staf yang meliputi 0 TT
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) W Direktur
(lihat juga,AP.6.2) Kepala bidang/divisi
Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL
penempatan dan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
kembali staf sesuai panduan perencanaan. 0 TT
(D,W) W
Kepala SDM
Kepala unit
Staf terkait
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus 5 -
menerus 0 TT
pola ketenagaan (R)
2. Ada pelaksanaan perencanaan D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan 10 10
staf yang efektif dan selalu di staf 5 5
evaluasi berdasarkan kebutuhan. 0 0
(D,W) W Kepala SDM
Para kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf 10 TL
perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 tahun sekali 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali. 0 TT
(D,W) W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala SDM
Kepala unit
Elemen Penilaian KKS 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan jumlah R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
staf rumah sakit - -
dengan 0 TT
mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien
(R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing- 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) masing unit - -
0 TT
W Kepala unit
Staf unit
3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan 10 TL
mempertimbangkan rencana SDMmempertimbangkan rencana - -
pengembangan pelayanan. (D,W) pengembangan pelayanan dengan melihat 0 TT
RENSTRA dan RKA/RBA
W
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala SDM
Kepala unit
Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, 10 TL
pendidikan, keterampilan dan uraian tugas, tanggung jawab dan - -
pengetahuan disertai penetapan wewenang 0 TT
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan 10 TL
persyaratan pendidikan jabatan 5 TS
keterampilan dan pengetahuan. 0 TT
(D,W) W Kepala SDM
Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, 10 TL
uraian tugas, tanggung jawab dan tanggung jawab dan wewenang, dilihat 5 TS
wewenang termasuk staf klinis pada: 0 TT
yang melaksanakan 1) File kepegawaianstaf berisi uraian tugas,
tugas tanggung jawab dan wewenang, dan
manajemen dan yang staf klinis berupa SPK dan RKK
tidak 2) File kepegawaian pejabat dengan
diijinkan melakukan jabatan rangkap uraian tugas, tanggung
praktik jawab dan wewenanguntuk jabatan
mandiri . (D,W)
serta SPK dan RKK untuk tugas klinis.
W Kepala SDM
Staf terkait
6. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali W Kepala SDM 0 TT
sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) Komite Medik / Komite Keperawatan
(D,W) Kepala unit pelayanan
Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf
non klinis sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
Staf non klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara langsung.
Pimpinan unit menjabarkan kualifikasi staf nonklinis yang diperlukan dan memastikan staf non klinis
dapat memenuhi tanggung jawabnya sesuai penugasannya. Semua staf disupervisi dan dievaluasi
berkala untuk menjamin kontinuitas kompetensi di posisinya
Rumah sakit mencari staf yang kompeten dan memenuhi kualifikasi staf nonklinis. Staf non klinis
meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara langsung. Staf secara berkala
dilakukan evaluasi untuk memastikan terpeliharanya kompetensi pada jabatan.
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai dilaksanakan seragam 5 TS
regulasi. D,W) 0 TT
3. W Kepala SDM
Staf non klinis
4. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis 10 TL
dievaluasi pada saat mulai baru saat mulai bekerja 5 TS
bekerja, sesuai dengan tanggung 0 TT
jawabnya. (D,W) W Direktur
Kepala bidang/divisi
Komite medik / keperawatan
Kepala SDM
Staf non klinis baru
5. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) klinis tersedia di unit layanan. 5 TS
0 TT
W Kepala unit pelayanan
6. Evaluasi staf non klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara 5 TS
berkala minimal 1 (satu) tahun Kepala SDM 0 TT
W
sekali sesuai regulasi. (lihat juga Komite Medik / Komite Keperawatan
KKS.11) (D,W) Kepala unit pelayanan
Staf non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.
Maksud dan Tujuan KKS 6
Setiapstaf rumah sakit, mempunyai dokumen catatan memuat informasi tentang kualifikasi,
pendidikan, pelatihan, kompetensi, uraian tugas, proses rekrutmen, riwayat pekerjaan, hasil
evaluasi dan penilaian kinerja individual tahunan.
File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai regulasi. (lihat jugaKKS.9;KKS.13
dan KKS.15)
Elemen Penilaian KKS 6 Telusur Skor
1. File kepegawaian D File kepegawaian memuat: 10 TL
memuat Kualifikasi 5 TS
kualifikasi, pendidikan, pelatihan Pendidikan 0 TT
dan kompetensi staf. (D,W) Pelatihan
Kompetensi Staf
W
KepalaSDM
2. File kepegawaian memuat uraian D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian 10 TL
tugas anggota staf. (D,W) tugas, tanggung jawab dan wewenang 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan 10 TL
evaluasi dan penilaian kinerja staf penilaian kinerja staf RS 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan sertifikat 10 TL
sertifikat pelatihan pelatihan staf RS 5 TS
didalam 0 TT
maupun diluar RS. (D,W) W Kepala SDM
7. File kepegawaian D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
selalu 5 TS
diperbaharui. (D,W) W Kepala SDM 0 TT
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja
Orientasi umum tentang rumah sakit, mutu, keselamatan pasien serta pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Orientasi khusus tentang unit kerja, uraian tugas dan tanggung jawab dalam pekerjaannya.
Demikian pula berlaku untuk staf kontrak, staf magang, dan peserta didik. (lihat juga,PPI.11; IPPK.6
dan TKRS.9).
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
baru diberikan orientasi umum 1) orientasi umum: 5 TS
dan khusus. (D,W) TOR, daftar hadir, materi dan 0 TT
narasumber meliputi perumahsakitan,
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta
evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
2) orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
W laporan pelaksanaan orientasi
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf baru
3. Staf kontrak, magang dan peserta D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf 10 TL
didik mendapat pelatihan tentang kontrak, magang dan peserta didik (IPKP 6 5 TS
orientasi umum dan khusus. EP 1) meliputi: 0 TT
(D,W) 1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan
narasumber meliputi perumahsakitan,
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta
evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
W laporan pelaksanaan orientasi
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik
Rumah sakit menentukan staf yang diharuskan menerima pendidikan berkelanjutan untuk
mempertahankan kredibilitasnya. Rumah sakit juga menetapkan keharusan ada dokumen pelatihan
staf yang dimonitor dan didokumentasikan. (lihat juga, TKRS..)
Untuk mempertahankan kinerja staf, memberikan pendidikan keterampilan baru, dan memberi
pelatihan tentang teknologi dan prosedur medis baru,rumah sakit menyediakan fasilitas, pendidik,
dan waktu untuk memberi pendidikan dan pelatihan didalam dan diluar rumah sakit. Pelatihan ini
harus sesuai dengan perkembangan kebutuhan pasien. Sebagai contoh, anggota staf medis
menerima pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi, pengembangan praktik medis
tingkat lanjut, budaya keselamatan pasien atau tekhnologi medis baru. Hasil capaian dari pelatihan
didokumentasikan dalam file kepegawaian.
Pimpinan rumah sakit membantu pelatihan di dalam rumah sakit dengan cara menyediakan
ruangan, peralatan dan waktu untuk program pendidikan dan pelatihan serta biayanya.
Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat mendukung pengembangan
professional berkelanjutan. Teknologi informasi yang tersedia dapat membantu penyelenggaraan
pendidikan dan pelatihan. Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidak mengganggu pelayanan
pasien.
4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk fasilitas untuk diklat RS 5 TS
semua staf dalam berpartisipasi 0 TT
mengikuti pendidikan W Kepala SDM
dan Kepala Diklat
pelatihan yang diperlukan. (D,W)
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit
dilatih dan dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
diberi latihan bantuan hidup bantuan hidup lanjut 5 TS
lanjut. (D,W) 0 TT
W Tim kode biru
Kepala Diklat
3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup 10 TL
pelatihan dan dapat dasardan bantuan hidup lanjut 5 TS
memperagakan. (D,W,S) 0 TT
W Kepala diklat
Tim Kode Biru
Staf RS
S
Peragaanresusitasi jantung paru
Staf rumah sakit juga bisa mengalami kekerasan di tempat kerja. Anggapan bahwa kekerasan tidak
terjadi dirumah sakit tidak sepenuhnya benar mengingat jumlah tindak kekerasan di rumah sakit
semakin meningkat. Untuk itu rumah sakit diminta menyusun program pencegahan kekerasan. (lihat
juga TKRS.13).
Kesehatan dan keselamatan staf harus menjadi bagian dari program mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit. Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan staf, penyediaan lingkungan kerja
yang aman, pemeliharaan peralatan dan teknologi medis, pencegahan atau pengendalian infeksi
terkait perawatan kesehatan (health care-associated infections), dan beberapa faktor lainnya
menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (Lihat juga PCI.5.1, EP 2) Program kesehatan dan
keselamatan staf dapat berada di dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam program
eksternal.
Dalam program kesehatan dan keselamatan, staf harus memahami:
a) cara pelaporan dan cara mendapatkan pengobatan, untuk menerima konseling dan
menangani cedera yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik, terpapar penyakit
menular, atau mendapat kekerasan di tempat kerja
b) identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit
c) masalah kesehatan dan keselamatan lainnya.
Program tersebut dapat juga mencakup skrining kesehatan awal saat penerimaan pegawai,
imunisasi pencegahan dan pemeriksaan kesehatan berkala, serta tata laksana untuk kondisi terkait
pekerjaan yang umum dijumpai, seperti cedera punggung, atau cedera lain yang lebih darurat.
Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf, penggunaan sumber daya klinis yang
ada di rumah sakit dan di komunitas.
Elemen Penilaian KKS 8.2 Telusur Skor
W Staf terkait
5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat 10 TL
evaluasi, memberikan konseling kekerasan ditempat kerja 5 TS
dan melaksanakan tindak lanjut 0 TT
terhadap staf yang cedera akibat W Kepala SDM
kekerasan di tempat kerja. (D,W) Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan infeksi atau mengalami kekerasan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
Staf terkait
Tim K3RS
IPCN
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS.9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang
diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap seorang staf medis untuk
menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan kewenangan klinis untuk
menjalankan asuhan/tindakan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk periode
tertentu.
Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk menunjukkan bukti
telah dipenuhinya persyaratan,seperti ijazah dari fakultas kedokteran,surat tanda registrasi, ijin
praktik, fellowship atau bukti pendidikan dan pelatihan yang telah mendapat pengakuan dari
organisasi profesi kedokteran. Dokumen dokumen ini harus diverifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan dokumen. Dokumen kredensial bisa juga didapat dari rumah sakit, perorangan, badan
hukum yang terkait dengan riwayat profesional atau riwayat kompetensi dari pelamar,seperti: surat
rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai staf medis ditempat kerja yang lalu,catatan asuhan
klinis yang lalu,riwayat kesehatan,foto. Dokumen dokumen ini akan diminta rumah sakit sebagai
bagian dari proses kredensial. Ijazah dan STR harus diverifikasi ke sumber utamanya. Syarat untuk
verifikasi kredensial disesuaikan dengan posisi pelamar. Sebagai contoh,pelamar untuk kedudukan
kepala departemen/unit layanan dirumah sakit dapat diminta adanya verifikasi terkait jabatan dan
pengalaman administrasi-nya dimasa lalu. Juga untuk posisi staf medis dirumah sakit dapat diminta
verifikasi dari riwayat pengalaman kerjanya beberapa tahun yang lalu.
Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, yang memberikan layanan promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain kepada pasien,atau yang memberikan layanan
interpretatif terkait pasiensepertipatologi, radiologi, laboratorium, dan memiliki surat tanda
registrasi dan surat ijin praktik.
Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan kredensial dari sumber
yang mengeluarkan kredensial. Proses dapat dilakukan ke- fakultas/rumah sakit/perhimpunan
didalam maupun diluar negeri, melalui email/surat konvensional/pertanyaan on line/ atau melalui
telepon. Verifikasi dengan email, alamat email harus sesuai dengan alamat email yang ada pada
website resmi universitas/rumahsakit/perhimpunan profesi tersebut, bila melalui surat
konvensional harus dengan pos tercatat.
Kredensial adalah sebuah proses memeriksa dokumendari pelamar, wawancara dan ketentuan lain
sesuai kebutuhan rumah sakit untuk memutuskan apakah seorang memenuhi syarat diberi
rekomendasi kewenangan klinis untuk memberikan asuhan pasien yang dibutuhkan pasien. Untuk
pelamar baru, informasi yang diperiksa terutama berasal dari sumber luar.
Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3 tahun. Dokumen kredensial dan
rekredensial meliputi:
a) STR, Ijin praktik yang masih berlaku.
b) File pelanggaran etik atau disiplin, termasuk infomasi dari sumber luar seperti dari MKEK
dan MKDKI.
c) Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan kepada pasien
tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan.
d) Bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu atau proses
penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja, maka kepada yang bersangkutan
dilakukan penugasan klinis ulang.
e) Jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait pelatihan
spesialisasi canggih, atau subspesialisasi maka dokumen kredensial harus segera
diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan sertifikat tersebut.Keanggotaan staf medis
mungkin tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai teknologi medis
khusus untuk mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh,seorang
nephrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis di rumah sakit, bila rumah sakit
tak memiliki pelayanan ini maka kewenangan klinis untuk melakukan haemodialisis tak
dapat diberikan.
Elemen Penilaian KKS 9 Telusur Skor
1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, 10 TL
penilaian kinerja dan kredensial, penilaian kinerja dan - -
rekredensial staf medis diatur rekredensial staf medis dalam medical staf 0 TT
dalam peraturan internal staf bylaws
medis (medical staf bylaws). (R) harus punya regulasi regritmen, kebijak ADA
DI KKS 3
2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan 10 TL
pelayanan di rumah sakit, wajib RS 5 TS
menandatangani perjanjian 0 TT
sesuai regulasi rumah sakit (lihat W Staf Medis
juga TKRS.6 EP 4) (D,W) Staf SDM
SUDAH ADA DI KHOLIT (AMBIL FILE)
3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
pemberian kewenangan klinis 5 TS
oleh rumah sakit untuk W Komite Medis 0 TT
pelayanan diagnostik, Staf Medis
konsultasi, dan tata laksana LET PUSPITA ( DOKTER) LET JUNI
yang diberikan oleh dokter ( PERAWAT + AMBIL DATA)
praktik mandiri dari luar rumah
sakit, seperti kedokteran jarak
jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Standar KKS.9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan
lainnya dalam kredensialing staf medis.
Penentuan kompetensi seorang anggota staf medis terkait keputusan tentang layanan klinis yang
diijinkan sering disebut dengan istilah pemberian kewenangan klinis dan penentuan ini merupakan
keputusan yang sangat kritis bagi rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien dan juga untuk
mengembangkan mutu.
Monitor dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis menghasilkan informasi kritikal dan penting
terhadap proses mempertahankan keanggotaan staf medis dan proses pemberian kewenangan
klinis (lihat juga,KKS.9 dan KKS.9.2). Walaupun dibutuhkan 3 tahun untuk memperpanjang
keanggotaan staf medis dan kewenangan kliniknya,prosesnya dimaksudkan berlangsung sebagai
proses berkelanjutan dan dinamis. Masalah mutu dan insiden keselamatan pasien bisa terjadi jika
isu tentang kinerja klinis dari anggota staf medis tidak dikomunikasikan dan dilakukan tindakan.
Perilaku
Anggota staf medis adalah model atau mentor dalam menumbuhkan budaya aman (safety culture)
di rumah sakit. Budaya aman ditandai dengan partisipasi penuh dari semua staf untuk melaporkan
bila ada insiden keselamatan pasien, tanpa ada rasa takut untuk melaporkan dan disalahkan (no
blame culture). Budaya aman juga sangat menghormati satu samalain, antar kelompok profesional
dan tidak terjadi sikap saling mengganggu. Umpan balik staf dalam bentuk survei atau mekanisme
lain dapat membentuk sikap dan perilaku yang diharapkan dapat mendukung anggota staf menjadi
model untuk menumbuhkan budaya aman.
Evaluasi perilaku memuat :
a) Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode etik dan disiplin
profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi perilaku yang dapat atau tidak
dapat diterima maupun perilaku yang mengganggu.
b) Tidak adanya laporan oleh anggota staf medis tentang perilaku yang dianggap tidak
dapat diterima atau mengganggu.
c) Mengumpulkan, analisis, menggunakan data dan informasi berasal dari survei staf dan
survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit
Proses monitoring dan evaluasi bekelanjutan harus dapat mengenali hasil pencapaian,
pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota staf medis dan layanan yang
diberikannya. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara sub komite etik dan disiplin,
manajer SDM, manajer pelayanan dan kepala unit kerja.
Pengembangan Profesional
a) Anggota staf medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru dan pengetahuan klinis
baru. Setiap anggota staf medis dari segala tingkatan, akan merefleksikan perkembangan
dan perbaikan dari pelayanan kesehatan dan praktik profesional sebagai berikut:
b) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam promosi kesehatan,
pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, asuhan diakhir hidup. Alat ukurnya adalah
layanan preventif dan laporan dari pasien dan keluarga (lihat juga,HPK.3)
c) Pengetahuan medik/klinik, termasuk pengetahuan tentang biomedik, klinis, epidemiologi,
ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan kepada pasien.Alat ukurnya adalah
penerapan panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), termasuk revisi pedoman,
hasil pertemuan profesional dan publikasi (lihat juga,TKP.11.2)
d) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan, penggunaan
bukti ilmiah dan metoda pemeriksaan, evaluasi, perbaikan asuhan pasien berkelanjutan
berdasar evaluasi dan belajar terus menerus (contoh alat ukur survei klinis, memperoleh
kewenangan berdasar studi dan keterampilan klinis baru, partisipasi penuh di pertemuan
ilmiah)
e) Kepandaian berkomunikasi antar personal, termasuk menjaga dan meningkatkan
pertukaran informasi dengan pasien,keluarga pasien dan anggota tim layanan kesehatan
yang lain (contoh partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim dan kepemimpinan tim)
f) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik etik,
pengertian terhadap perbedaan, perilaku bertangung jawab terhadap pasien, profesi dan
masyarakat (contoh, alat ukur : pendapat pimpinan di staf medis terkait isu klinis dan isu
profesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat
jalan maupun rawat inap dan partisipasi di masyarakat)
g) Praktik berbasis sistem, sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem pelayanan kesehatan
yang lebih luas (Contoh alat ukur: pemahaman terhadap regulasi rumah sakit yang terkait
dengan tugasnya, seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali
mutu dan biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikroba).
h) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan berpartisipasi
melaksanakan asuhan yang efisien, menghindari penyalahgunaan pemeriksaan diagnostik
dan terapi yang tidak ada manfaatnya bagi pasien dan meningkatkan biaya pelayanan
kesehatan (Contoh, alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian
terhadap biaya yang ditanggung pasien, berpatisipasi dalam proses seleksi pengadaan)
Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan harus
mengetahui kinerja anggota staf medis yang relevan dengan potensi pengembangan kemampuan
professional staf medis.
Kinerja klinis
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis harus dapat memberi indikasi, sebagai
bagian dari proses peninjauan, bahwa kinerja anggota staf medis terkait upayanya mendukung
budaya aman/ keselamatan.
Penilaian atas informasi bersifat umum, berlaku bagi semua anggota staf medis dan juga tentang
informasi spesifik terkait kewenangan dari anggota staf medis dalam memberikan pelayanannya.
Monitoring dan evaluasi dari anggota staf medis, berdasarkan berbagai sumber data, termasuk data
cetak, data elektronik, observasi dan interaksi teman sejawat
Kesimpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf medis,
a) Jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis Unit layanan terstandar.
b) Data monitor dan informasi digunakan untuk perbandingan internal, untuk mengurangi
variasi perilaku, pengembangan profesional dan hasil klinis.
c) Data monitor dan informasi digunakan untuk melakukan perbandingan eksternal dengan
praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau sumber rujukan tentang data dan
informasi hasil klinis
d) Dipimpin oleh ketua KSM/ Unit layanan,manajer medis atau unit kajian staf medis
e) Monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM oleh profesional
yang kompeten (lihat juga,TKP.1.1)
Kebijakan rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling sedikit selama 12 bulan.Review
dilakukan secara kolaborasi diantaranya oleh kepala KSM/Unit layanan, kepala bidang pelayanan
medis, subkomite mutu profesi komite medis dan bagian IT. Temuan, kesimpulan, dan tindakan
yang dijatuhkan atau yang direkomendasikan, dicatat di file praktisi dan tercermin di kewenangan
kliniknya. Pemberitahuan diberikan kepada tempat dimana praktisi memberikan layanan (lihat
juga,PMKP.4 dan KKS.3)
Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal, dari monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga dari sumber luar seperti organisasi profesi
atau sumber instansi resmi.
File kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber informasi yang dinamis dan
selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan
sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari
sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki
kejadian sentinel terkait seorang anggota staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus
digunakan untuk evaluasi muatan kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk menjamin
bahwa file staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada
catatan di file tindakan yang diberikan atau tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan staf
medis bisa berlanjut.
Penetapan ulang
Penetapan ulangadalah proses tinjauan terhadap dokumentasi anggota staf medis untuk verifikasi:
a) Kelanjutan izin (licence)
b) Apakah anggota staf medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin dari MKEK dan MKDKI
c) Apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan kewenangan klinis atau
tanggung jawab di rumah sakit
d) Apakah anggota staf medis mampu secara fisik dan mental memberikan asuhan dan
pengobatan tanpa supervisi
e) Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal, monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga dari sumber luar seperti organisasi
profesi atau sumber instansi resmi. File kredensial dari seorang anggota staf medis harus
menjadi sumber informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika
seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan
spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang
mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki
kejadian sentinel terkait seorang anggota staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus
digunakan untuk evaluasi muatan kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk
menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga)
tahun sekali dan ada catatan di file tindakan yang diberikan atau tindakan tidak diperlukan
sehingga penempatan staf medis bisa berlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinissaat penetapan ulang mencakup hal-hal sebagai
berikut:
a) anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar pendidikan
dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber aslinya
(lembaga pemerintah atau kolegium). Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan
mungkin ditunda sampai proses verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus
dilakukan supervisi sebelum kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang
harus disupervisi dari kardiologi intervensi.
b) kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi atau dihentikan
berdasar:
c) Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan
d) pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI atau badan
resmi lainnya
e) temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain
f) kesehatan staf medis
g) permintaan staf medis
Elemen Penilaian KKS 12 Telusur Skor
1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
evaluasi berkelanjutan kredensial - -
anggota staf medis yang 0 TT
dilaksanakan paling sedikit setiap
3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman
Maksud dan Tujuan KKS 13
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan yang kompeten sesuai dengan
misi, sumberdaya dan kebutuhan pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab untuk memberikan
asuhan keperawatan pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan keperawatan memberikan
kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa
perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis
asuhan keperawatan sesuai peraturan perundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap
perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi,
mandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara :
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik
keperawatan;
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat, sekurang-kurangnya
meliputi :
a. Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman
terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya;
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana perawat
pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan
rumahsakit, antara lain seperti riwayat kesehatan, dan sebagainya;
c) Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting
dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan
pelatihan, melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi
sumber utama dilaksanakan untuk perawat yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi
tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya karena bencana, sekolahnya tutup maka hal
ini didapat dari sumber resmi lain.
Elemen Penilaian KKS 13 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya 10 TL
proses yang efektif untuk dan staf klinis lainnya - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya 10 TL
pendidikan, registrasi, sertifikasi, dan staf klinis lainnya 5 TS
izin, pelatihan dan 0 TT
W Kepala SDM
pengalaman.(D,W)
Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
seragam. (D,W)
Staf terkait
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
dipelihara dari setiap anggota lainnya 5 TS
profesional pemberi asuhan 0 TT
(PPA) lainnya dan staf klinis
W Kepala SDM
lainnya . (D,W) Staf terkait
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan
kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan 10 TL
dipelihara dari setiap profesional staf klinis lainnya 5 TS
pemberi asuhan (PPA) lainnya 0 TT
W Kepala SDM
dan staf klinis lainnya (D,W)
Staf terkait
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan
kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.
.
Maksud dan Tujuan KKS 18
Peran klinis yang penting profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya mengharuskan
staf tersebut berpartisipasi secara proaktif dalam program peningkatan mutu klinis rumah sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja individu profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
Hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan
dalam file kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya tersebut atau file
lainnya.