SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR : /RS.../DIR/.../20....

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................

Jabatan : Direktur Rumah Sakit.......

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran

Rincian Kewenangan Klnis Perawat sebagai Pofesional Pemberi Asuhan/Staf
Klinis Keperawatan (coret salah satu), kepada :

Nama :

NIP/NIK :

PK :

Ruang :

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan

kepada pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan (terlampir).

Berlaku mulai.............sampai dengan.........

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di :..............

Pada Tanggal :...............

Direktur Rumah Sakit........,

(.............................)
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

IDENTITAS

Nama Perawat :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

Kualifikasi :

Kompetensi Perawat Klinis I

No Kompetensi Jenis Kompetensi Kewenangan

Kolaborasi Berwenang Dengan
Mandiri Delegasi Mandat Mandiri*) Supervisi