RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Jl. Raya By Pass No. 06 Kotak Pos 67156Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083
Email : msmpandaan@gmail.com
PANDAAN – PASURUAN

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI RUMAH SAKIT

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Mitra Sehat Medika Pandaan

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2X24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama : ........................................................................................................

No MR : ...................................... Unit/instalasi: ................................................

Umur : 0 -1 bulan > 1 bulan - 1 tahun

> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun

> 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun

> 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta

BPJS PBI Perusahaan

BPJS NON PBI

Tanggal Masuk :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal :

2. Insiden :

3. Kronologi Insiden :

......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.................................................................................................................
4. Jenis Insiden :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel(sentinel Event)

Kejadian Tidak Cedera/KTC

Kejadian Potensial Cedera/KPC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainya

Pasien

Keluarga / Pendamping pasien

Pengunjung

Lain-lain................................................................................................... (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada :

Pasien

Lain-lain................................................................................................... (sebutkan)

Mis : Karyawan /Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien,lapor ke K3 RS

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan

Pasien UGD

Lain-lain.................................................................................................... (sebutkan)

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian........................................................................................... (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit dalam

Anak

Bedah

Obstetri Gynekologi

Mata

Saraf

Anastesi
 Paru

Lokasi kejadian .......................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Instalasi terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ................................................................................... (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :

Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Barat

Cedera Reversible / Cedera Sedang

Cedera Ringan

Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera kejadian , dan hasilnya :

....................................................................................................................

..................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh :

Tim : terdiri dari : ......................................................................................

Dokter

Perawat

Petugas lainya ...........................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja lainnya

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini

Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk

Mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan
o Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
o Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
o Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
5 Cathastropic penyakit
yang mendasarinya

MATRIX GARDING RESIKO

PENILAIAN DAMPAK KLINIS

Frekuensi/ probabilitas
Tidak signifikan Minor Moderate Major katastropic
1 2 3 4 5

sedang sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi

Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi sedang sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi

(Bebrp x /thn)

4
Mungkin terjadi Rendah sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi
(1-2 thn/x)

3
Jarang terjadi Rendah Rendah sedang Tinggi Sangat tinggi

(2-5 thn/x)

2
Sangat jarang sekali Rendah Rendah sedang Tinggi Sangat tinggi
(>5 thn/x)

1
 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level/ Bands Tindakan

Resiko ektrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan

Ekstrim (sangat tindakan
Tinggi) segera, perhatian sampai ke Direktur
Resiko tinggi, dilakukan RCA, paling lama 45 hari kera dengan detail &
High ( tinggi) perlu
tindakan serta membutuhkan perhatian Top Manajemen
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan
( sedang) kelola
Resiko
Low (rendah) Resiko rendah di lakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin

Pembuat Laporan ..................................... Penerima Laporan .......................................

Paraf ..................................... Paraf .......................................

Tgl Terima ..................................... Tgl Laporan .......................................

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor /kepala Unit/Instalasi).

BIRU HIJAU KUNING MERAH

Nb = Pilih satu jawaban

Terimakasih sudah melapor, peran anda sangat besar demi Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Mitra Sehat Medika Pandaan.