PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGROTO
Jl. Giyanti No.25, Ngroto Telp. (0296) 4270423,
E-mail: ngrotopuskesmas@yahoo.co.id Cepu, Kode Pos 58314

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Hubungan Keluarga :

Menyatakan :
1. Telah diberi informasi secukupnya mengenai tindak medis yang akan dilaksanakan
terhadap pasien
2. Telah memahami sepenuhnya informasi tersebut
3. Menyetujui/Menolak dilakukan tindakan dengan segala resikonya

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya MENYETUJUI/MENOLAK*)

Tindakan medis………………………………………………………..atas nama :

Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Hubungan Keluarga :

Ngroto,………………………………
Saksi 1 Saksi 2 Yang membuat pernyataan
*) Coret yang tidak perlu