PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO
Jln. Trans Modo No. 301 Kecamatan Bukal Kode Pos 94566 Telp. (0445)
Email; uptdpuskesmasmodo98@gmail.com

FORMULIR PENGANTAR CALON PENDONOR

Nama :
Alamat :
Nama Pasien :

Seleksi Calon Pendonor :

1. Umur : Tahun (17-60 Tahun)
2. Berat Badan : Kg (Minimal 50 Kg)
o
3. Suhu Tubuh : C (36,6-27,5 oC)
(sistol 110-140, diastol 70-90
4. Tekanan Darah : mmHg
mmHg)
5. Denyut nadi : x/menit (50-100 x/menit)
6. Hemoglobin : Gr/dl ( P : 12,5 gr/dl, L : 13 gr/dl)

Modo, 2023
Petugas Laboratorium
UPTD Puskesmas Modo

…………………………….

HASIL SELEKSI CALON PENDONOR DARAH

DI UTD RSUD MOKOYURLI BUOL

Nama :
Umur :
Alamat :

Telah melakukan seleksi calon pendonor darah dengan Hasil :

 Memenuhi syarat dan melakukan donor darah se banyak ….. kantong (……cc)
 Memenuhi syarat dan tidak melakukan donor darah
 Tidak memenuhi syarat dengan alasan ……………………………..
Buol, 2023
Petugas UTD
RSUD MOKOYURLI BUOL

……………………………….