FORMAT KOP SOP PUSKESMAS RUMAT

JUDUL SOP
No. :
Dokumen
SOP No.Revisi :
Tgl.Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS H. RENHUNGAN, A.Md.Kes
RUMAT NIP: 19770914 199903 1 007

1. Penjelasan :
1) Penulisan Pedoman harus tetap di dalam kotak adalah: nama puskesmas dan
logo, judul Pedoman, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan kepala
puskesmas.
2) Logo kabupaten dan lambang puskesmas Pedoman berdiameter 2 cm.
3) Tulisan judul Pedoman arial 12 bold, spasi 1.15, panjang kotak 8 cm
4) Kotak logo kabupaten lebar 3 cm, logo puskesmas lebar 5 cm
5) Nomer dokumen, nomer revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1.15 lebar 5 cm,
arial narrow 11. (untuk nomor dokumen enter 2 kali)
6) Tulisan Pedoman arial 12 bold, lebar kotak 3 cm.
7) Penulisan PUSKESMAS RUMAT lebar 3 cm, panjang enter 2 kali, penulisannya
arial 12 bold (center).
8) Penulisan Nama Kepala Puskesmas arial 11 bold, dan penulisan NIP arial 11
bold.
2. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
Kotak Headling : masing-masing kotak (logo Kabupaten, logo Puskesmas, Nama
Puskesmas, judul Pedoman, No.Dokumen, No.Revisi, tanggal terbit dan Halaman
ditetapkan Kepala Puskesmas diisi sebagai berikut:
 Headling dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak headling harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak headling
hanya dapat memuat: kotak nama Puskesmas, judul Pedoman, No.Dokumen,
No.Revisi dan Halaman.
 Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah, dan lambang Puskesmas.
 Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas Rumat dan logo pemerintahan daerah
dan logo Puskesmas.
 Kotak Judul: diberi Judul /nama Pedoman sesuai proses kerjanya
 Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas Rumat.

2. PANDUAN
 Format Kop Panduan Puskesmas Rumat
JUDUL PANDUAN
PANDUAN No. :
Dokumen
No.Revisi :
 Tgl.Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS H. RENHUNGAN, A.Md.Kes
RUMAT NIP: 19770914 199903 1 007

1. FORMAT KOP KERANGKA ACUAN PUSKESMAS RUMAT

JUDUL KERANGKA ACUAN
No. :
KERANGKA Dokumen
No.Revisi :
ACUAN
Tgl.Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS H. RENHUNGAN, A.Md.Kes
RUMAT NIP: 19770914 199903 1 007

Sistematika/Format Kerangka Acuan Program sebagai berikut:

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
1) Specific:
2) Measurable:
3) Agressive but Attainable:
4) Result oriented:
5) Time bound:.
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

4. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Format SOP PUSKESMAS RUMAT
JUDUL SOP
No. :
Dokumen
SOP No.Revisi :
Tgl.Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS H. Renhungan, A.Md.Kes
RUMAT NIP: 19770914 199903 1 007
1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Diagram Alir

7. Unit terkait

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMAT
Jl.Kesehatan Ds.Rumaat Kec.Kei Kecil Timur, Hp:081248314316
Fb:Puskesmas Rumaat, Email:puskesmasrumaat@gmail.com

DAFTAR TILIK

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
 Dilaksanakan
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1
2
3
4

TATA NASKAH

1. Pengetikan :
 Penggunaan surat: kertas
HVS 80 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan
adalah Folio/ F4 (215 x 330 mm).
 Bentuk Huruf (fonts)
1) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 11
(sebelas) atau 12 (dua belas) dan spasi 1 (satu) sampai dengan spasi 1,5
(satu setengah).
2) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital Arial
ukuran 20 bold spasi 1,5 dan logo puskesmas yang berdiameter 5 cm.
 Ruang Tepi (Margin)
1) Ruang tepi atas : 2,5 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : 4 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : 2,5 cm dari tepi kiri kertas;
 4) Ruang tepi kanan : 2,5 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
2. Format kepala naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja.
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format kepala naskah bersifat fleksibel,
sesuai keperluan dokumennya.
Untuk contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan PUSKESMAS
RUMAT beserta cara pembuatan isinya, susunannya adalah sebagai berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMAT
Jl.Kesehatan Ds.Rumaat Kec.Kei Kecil Timur, Hp:081248314316
Fb:Puskesmas Rumaat, Email:puskesmasrumaat@gmail.com

Keterangan pada kop surat keputusan : kop surat keputusan menggunakan

spasi 1, garis bawah kop surat keputusan ukuran 425 pt, Pemerintah Kabupaten
Maluku Tenggara menggunakan Tulisan Arial 13 dengan bold/ditebalkan, Dinas
Kesehatan menggunakan Arial 14 dengan bold/ditebalkan, PUSKESMAS
RUMAT Arial 16 dengan bold/ditebalkan, dan alamat no hp, fb dan email Arial 10
dengan bold/ditebalkan.
3. Penggunaan kertas surat: kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah
HVS 80 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan adalah
Folio/ F4 (215 x 330 mm).