INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah mengerti tentang penyakit HIV/AIDS serta memahami
prosedur pemeriksaan dan telah diberikan konseling dengan baik oleh Tim VCT. Maka saya yang
bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA untuk
dilakukan pemeriksaan HIV/AIDS terhadap diri saya. Saya juga memahami bahwa pemeriksaan ini penting
dilakukan untuk kesehatan saya dan tidak akan menuntut pihak RS Maryam Citra Medika dikemudian hari.

Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan petugas

(………………………………) (…………………………………….)