KARTU IBU

Puskesmas : No. Indeks / Kode

Pustu / Poskeskel : Tgl. Pendaftaran Pertama
Kelurahan : Nama pemeriksa
Kota : Surabaya No. NIK
Jamkesmas/Jamkesda/ASKES/SKM/BPJS
IDENTITAS IBU IDENTITAS SUAMI
Nama : RIWAYAT PERKAWINAN
Umur : …………………. Tahun ……………… Tahun Sebab Pisah
Kawin ke Lama Kawin Sebab Meninggal
Agama : Cerai Meninggal
Alamat / Telp :

Pekerjaan :
Pendidikan :
Buku KIA : Punya / Belum, diberi tanggal

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN KB

H A M I L
KOMPLIKASI KEADAAN ANAK
KOMPLIKA PERSALINAN TEMPAT PERSALINAN PENOLONG KEADAAN BBL
PERSALINAN SEKARANG
SI
A H a I I N s a S R P B R Lain- P I H d b Lain-lain P / L B S S M H M
K P T b - U o u l C S u P u lain . n P o i e e a a i a KB
B o P F r a s S m L f P k d r h k t d t
E r - D m t k a a e t a a a i i u i
s S a h m k e n t t t p
i l a s r
i

1
2
3
4
5
6
7

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

G : F : A :
Haid : Siklus ( teratur / tidak ) KELUHAN UTAMA PASIEN
BB sebelum hamil : ……………… Kg
Mual / muntah : Tidak / Kadang - kadang / Terus-menerus
Pusing : Tidak / Kadang - kadang / Terus-menerus
Nyeri perut : Ada / Tidak
Gerak janin : Aktif / Jarang / tidak ada HASIL SKOR KSPR : RST / RT / RR
Oedema : Tidak ada / ada (tibia / umum) DETEKSI OLEH TENAGA KESEHATAN + / -
Nafsu makan : Baik / menurun DETEKSI OLEH MASYARAKAT + / -
Perdarahan : tidak ada / ada ( sejak …………………………….…. ) RUJUK KE :
Penyakit yang diderita bumil : Paru / DM / Epilepsi / Hati / Psikosis / Ginjal / Malaria / Jantung / Hipertensi / Asthma / Diare lama / PMS
Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi / DM / Paru / Jantung / Psikosis / Gemeli
Kebiasaan ibu : Merokok / minuman keras / narkotika / Minum jamu / Pijat perut
Status TT : T0 / T1 / T2 / T3 / T4 / T5
Perhatian !! Adakah Faktor Resiko HIV AIDS : Ada / Tidak, ( Jika ada : Transfusi / Pengguna Narkoba Suntik / Multi Partner Sex / Tato-tindik )

PEMERIKSAAN
TB : ………………… Cm IMT : ROT : MAP :
LILA : ………………… Cm
BENTUK TUBUH : Normal / Kelainan tl blkg / kelainan tungkai / kelainan bentuk panggul
KESADARAN : Baik / ada gangguan
MUKA : Pucat / Kuning
KULIT : Ruam kulit / herpes / sarcoma / tatto / bekas luka sayatan / bekas tusukan jarum / dermatitis
MATA : Normal / Oedema palpebra / conjuctiva pucat / icterus
MULUT : Normal / Cyanosis / Stomatitis / Tonsilitis / Faringitis
GIGI : Normal / Karies
PEMBESARAN KEL. : Leher / Ketiak / Lipatan Paha / Tiroid
DADA : Normal / Bentuk dada abnormal
- Paru / Jantung : Napas normal / sesak
- Jantung : Tidak ada keluhan / berdebar-debar / mudah sesak napas
- Payudara : Normal / kemerahan
Benjolan / putting susu masuk / kulit jeruk / keluar cairan
TANGAN TUNGKAI : normal / cederma
- refleks : tidak ada / ada

RENCANA PERSALINAN
Gol darah ibu :
Penolong : Stiker P4K : +/-
Tempat : Dipasang tanggal :
Pendamping : Metode KB setelah melahirkan yang dipilih :
Calon donor :
KESIMPULAN / DIAGNOSA :