Tanggal Pengajuan User : 8 APRIL 2022

Nama : dr. Agustinus Sugiarto, M.Kes

NIP : -
Jabatan : PIMPINAN / PENANGGUNGJAWAB KLINIK
Nama Fasyankes : KLINIK PRATAMA DADI WARAS
Kode Fasyankes : Kode Registrasi Terbaru Klinik (1232964), PATI (kode 3318)
Kategori User* : Klinik
Alamat : Jl. Raya Pati Purwodadi km. 17 desa Kayen Rt. 07 Rw. 04 Kec. Kayen Kab. Pati
Kabupaten/Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengan
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 082134675955

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 SITI MARIA ULFA, Amd.Keb 3318025509920005 081227216439 Toniulfa92@gmail.com
2
3
dst

Pemohon,

(SITI MARIA ULFA, Amd.Keb)

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Pimpinan/Penanggungjawab Klinik

( dr. Agustinus Sugiarto, M.Kes)

*) Coret yang tidak perlu
Keterangan:

1. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
2. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk
pengguna lain walaupun dalam satu fasyankes.
3. Data Pemohon adalah pejabat/koordinator yang ditunjuk (Misal Puskesmas dan Klinik
menunjuk PJ UKP, RS Kabid/Kasi yang membidangi)
4. Daftar Pemohon User : (Tulis nama/NIK/HP/email admin yang ditunjuk) bisa lebih dari satu
(misal Puskesmas rujukan umum dan persalinan), (RS sesuai unit layanan yang akan merujuk)
dan yang bersangkutan tetap upload masing-masing untuk verifikasi dan mendapatkan akun.
5. Atasan Pemohon (RS : Direktur, Puskesmas : Ka Pusk, Klinik : Pemilik/dr PJ)
6. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan
password, maka Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut