LAPORAN

TIM CASE MANAGEMENT

(MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN)
TAHUN 2022
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.......................................................................................................i
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................1
BAB II MAKSUD DAN TUJUAN..........................................................................3
A. MAKSUD...................................................................................................3
B. TUJUAN....................................................................................................3
BAB III KEGIATAN DAN EVALUASI...................................................................4
A. PROGRAM................................................................................................4
B. PELAKSANAAN.........................................................................................5
C. EVALUASI.................................................................................................7
BAB IV LAPORAN MUTU...................................................................................9
A. INDIKATOR MUTU NASIONAL...................................................................9
B. INDIKATOR MUTU UNIT.........................................................................13
BAB V KESIMPULAN......................................................................................15
A. KESIMPULAN..........................................................................................15
B. SARAN....................................................................................................15
BAB VI PENUTUP............................................................................................17

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit adalah organisasi yang berkiprah dalam bidang jasa pelayanan
kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan pada pasien
rumah sakit didukung oleh banyak jenis keterampilan Sumber Daya Insani
baik yang berbentuk profesi maupun non profesi.
Rencana Kerja adalah dokumen yang memuat rencana capaian kerja tahunan
untuk seluruh indikator kerja yang ada pada tingkat sasaran dan kegiatan.
Program kerja merupakan perencanaan stratejik “jangka pendek” yang digunakan
untuk mengantisipasi setiap perkembangan selama satu tahun dengan mengacu
kepada Rencana Strategis Bisnis (RSB) atau Business Plan. Program kerja sebagai
dokumen operasional merupakan perpaduan (matching) antara sumber daya yang
dimiliki dengan lingkungan yang dinamis (selalu berubah): pasar, pelanggan, dan
harapan para pemangku kepentingan (stake holders).
Dalam menjalankan kegiatannya rumah sakit menyadari bahwa pelayanan
yang diberikan kepada pasien dalam bentuk bermacam macam asuhan yang
merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para
profesional di bidang pelayanan kesehatan. Dengan adanya pedoman ini
diharapkan rumah sakit dapat menerapkan model pelayanan yang akan
membangun suatu kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan
pasien dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan
pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya.
Hasilnya adalah meningkatnya mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan
sumber daya yang tersedia di rumah sakit.
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus dijamin aksesnya
untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan, terjamin pula kontinuitas
pelayanan yang didapat, serta mendapatkan pelayanan yang terkoordinasi dan
terintegrasi dari berbagai asuhan dari para profesional pemberi asuhan pasien.
Sehingga dapatlah diharapkan hasil pelayanan yang efektif, efisien dan menjamin
keselamatan pasien, yang akhirnya bermuara pada kepuasan pasien dan
pemenuhan hak pasien.
Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali
dengan baik kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah
sakit, mengatur pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, dan melakukan
rujukan ke pelayanan yang tepat baik di dalam maupun keluar rumah sakit

1
serta mengatur pemulangan pasien yang tepat ke rumah. Rumah Sakit Bermutu,
adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan melalui penyelenggaraan
pelayanan secara paripurna pada unit unit gawat darurat, rawat jalan, rawat
inap, ruang tindakan dan ruang perawatan khusus.
Penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan oleh berbagai kelompok profesi.
Para profesional utama yang memberikan asuhan kepada pasien di rumah
sakit adalah staf medis baik dokter maupun dokter spesialis, staf klinis
keperawatan (perawat dan bidan), nutrisionis dan farmasis yang rutin dan pasti
selalu berkontak dengan pasien, akan tetapi tidak kalah pentingnya profesional
lain yang berfungsi melakukan asuhan penunjang berupa analis laboratorium,
piñata rontgen, fisioterapis.
Secara garis besar ada empat kelompok Sumber Daya Insani yang
mendukung jalannya rumah sakit yaitu, kelompok medis memberikan pelayanan
asuhan medis, kelompok keperawatan memberikan pelayanan asuhan
keperawatan, serta kelompok keteknisian medis yang memberikan pelayanan
penunjang medis, dan akhirnya adalah kelompok administrasi yang memberikan
pelayanan administrasi manajemen. Pedoman ini akan membahas pengaturan
apa dan bagaimana yang perlu dibuat di rumah sakit sejak pasien
menginjakkan kakinya di rumah sakit sampai pasien dipulangkan kerumah
atau dirujuk ke sarana kesehatan lain atau meninggal dunia. Pada semua
alur perjalanan pasien ini telah ada standar yang ditetapkan oleh Kemenkes
dalam Keputusan Dirjen Bina Upaya Kesehatan No HK.02.04/I/2790/11 tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit. Standar tersebut disebut standar pelayanan
berfokus pasien, yang tebagi dalam 6 kelompok pokja pada standar akreditasi yaitu
ARK, AP, PAP, PAB, MKE dan HPK.

2
 BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

A. MAKSUD
Penyusunan Laporan Tahunan ini dimaksudkan sebagai wujud
pertanggungjawaban kegiatan manajemen pelayanan pasien yang telah
dilaksanakan pada kurun waktu 1 (satu) tahun.

B. TUJUAN
1. Sebagai pertanggungjawaban atas pelaksanaan program kerja yang telah
disusun.
2. Mengetahui program kerja yang telah mencapai target maupun tidak
tercapai untuk bahan penyusunan program kerja tahun yang akan
dating.
3. Mengetahui permasalahan dan hambatan yang dihadapi serta upaya
terobosan yang telah dilakukan untuk mencapai sasaran program dan
kegiatan.
4. Memberikan laporan kepada atasan atas pelaksanaan tugas yang telah
dilakukan.

3
 BAB III
KEGIATAN DAN EVALUASI

A. PROGRAM
Kegiatan pokok manajemen pelayanan pasien RS PKU
Muhammadiyah Wonosobo disusun dengan berdasarkan dari isu yang ada di
MPP dan isu strategis Rumah Sakit diantaranya:

No Nama Sasaran Nama Strategi Program Kerja

Program Kerja Rutin/Harian
Sasaran 6: Peningkatan Layanan customer Skrining pasien
jumlah kunjungan loyality program di rawat inap yang

1 pasien rawat inap rawat inap membutuhkan

sebesar 20% dari tahun pengelolaan oleh
2021 MPP
Sasaran 6: Peningkatan Layanan customer Pengelolaan pasien
jumlah kunjungan loyality program di yang memenuhi

2 pasien rawat inap rawat inap kriteria skrining

sebesar 20% dari tahun MPP di ruang rawat
2021 inap
Sasaran 6: Peningkatan Layanan customer Visit Kolaborasi
jumlah kunjungan loyality program di

3 pasien rawat inap rawat inap

sebesar 20% dari tahun
2021
Sasaran 6: Peningkatan Layanan rawat inap Pendampingan
jumlah kunjungan geriatric pasien geriatri
pasien rawat inap “MULIA” sejak

4 sebesar 20% dari tahun admisi di IGD

2021 hingga pemulangan
(discharge) pasien
di bangsal.
5 Sasaran 13: Implementasi Asuhan MPP
Peningkatan financial Company Health terfokus dengan
performace berbasis Meter mengelola cost
EBITDA 20% efficiency tanpa
mengurangi mutu

4
No Nama Sasaran Nama Strategi Program Kerja
dan assesment
Sasaran 14: Monitoring Monitoring dan Rapat Rutin MPP

6 pelaksanaan program evaluasi secara

kerja berkala
Sasaran 14: Monitoring Monitoring dan Evaluasi CP dalam

7 pelaksanaan program evaluasi secara rapat komite medis

kerja berkala
Sasaran 14: Monitoring Monitoring dan Laporan dan
pelaksanaan program evaluasi secara evaluasi MPP

8 kerja berkala kepada Manajer

dan Wadir
Pelayanan
Program Kerja Non Rutin
Sasaran 1 : Peningkatan sarana Pengadaan HP
Peningkatan pelayanan dan prasarana Hotline khusus
1 umum dan pelayanan umum MPP
administrasi kantor
berbasis produktifitas
Sasaran 1 : Peningkatan sarana Penyediaan ruang
Peningkatan pelayanan dan prasarana kerja MPP yang

2 umum dan pelayanan umum tertutup

administrasi kantor
berbasis produktifitas
Sasaran 4 : Penerapan Integrasi dokumen Penyusunan PPK
implementasi good corporate governance dan CP

3 corporate governance
berbasis indikator
mutu rumah sakit
Sasaran 11: Learning Pelatihan dan Pelatihan MPP dan
organization untuk pendidikan staf lebih In House Training

4 mencapai SDI unggul dari 20 jam per MPP di RS

dan islami dimasing- tahun/staf
masing unit kerja
5 Sasaran 11: Learning Pelatihan dan Pelatihan
organization untuk pendidikan staf lebih Penyusunan PPK

5
 No Nama Sasaran Nama Strategi Program Kerja
mencapai SDI unggul dari 20 jam per dan CP
dan islami dimasing- tahun/staf Pelatihan
masing unit kerja Manajemen Resiko
Pelatihan Coding

B. PELAKSANAAN
No Program Kerja Sasaran Waktu Keterangan
Pelaksanaan
1 Skrining pasien Terselenggaranya Januari - Terlaksana,
rawat inap yang skrining pasien Desember dengan
membutuhkan untuk capaian
pengelolaan oleh seluruh pasien angka
MPP rawat inap dengan asesmen
target pasien oleh
100% perbulan MPP <100%

2 Pengelolaan Terselenggaranya Januari - Terlaksana,

pasien yang pengelolaan 2 Desember dengan
memenuhi pasien di capaian
kriteria skrining hari kerja MPP angka
MPP di ruang dengan target asesmen
rawat inap 100% pasien oleh
perbulan MPP <100%

3 Visit Kolaborasi Terselenggaranya Februari, Mei, Terlaksana

visit kolaborasi 1x Agustus, di bulan
tiap November Februari,
3 bulan Maret, dan
Oktober

4 Pendampingan Terselenggaranya Januari - Terlaksana

pasien geriatri pengelolaan Desember
“MULIA” sejak pasien
admisi di IGD geriatric “MULIA”
hingga
pemulangan
(discharge)
pasien di

6
 bangsal.

5 Asuhan MPP Penegelolaan Januari - Terlaksana

terfokus dengan pasien dengan Desember
mengelola cost fokus pada cost
efficiency tanpa efficiency tanpa
mengurangi mengurangi mutu
mutu dan dan asssesmen
assessment terlaksana tiap
bulan
6 Rapat Rutin MPP Rapat bulanan Januari - Terlaksana,
terlaksana tiap Desember sebagian
bulan besar via
WA group

7 Evaluasi CP Terselenggaranya April, Juli, Terlaksana

dalam rapat evaluasi CP di Oktober di bulan
komite medis rapat April dan
komed per 3 bulan Juli
dengan capaian
kepatuhan CP
minimal 80%
8 Laporan dan Terselenggaranya Maret, Juni, Belum
evaluasi MPP evaluasi MPP September, terlaksana
kepada Manajer kepada Manajer Desember
dan Wadir dan Wadir
Pelayanan Pelayanan per 3
bulan
1 Pengadaan HP Tersedianya 1 HP Februari Belum
Hotline khusus baru di Tim MPP terlaksana
MPP

2 Penyediaan Terlaksana nya Februari Belum

ruang kerja MPP pembuatan ruang terlaksana
yang tertutup kerja
MPP yang tertutup
3 Penyusunan PPK Terbentuknya 5 Januari PPK dan CP

7
 dan CP PPK dan CP dalam terbaru
1 tahun (terdapat
perubahan
prioritas CP
sesuai IMN
di bulan
Juni)
tersusun
pada bulan
Oktober

4 Pelatihan MPP Terlaksana nya Februari In house

dan In House pelatihan MPP dan training
Training MPP di In terlaksana
RS House Training di di bulan
RS Januari,
training
MPP di
bulan
September

5 Pelatihan Pelatihan bagi Tim Desember Terlaksana

Penyusunan PPK MPP untuk di bulan
dan CP membuat PPK Oktober
maupun CP di
Rumah Sakit
6 Pelatihan Pelatihan bagi Tim Maret Terlaksana
Manajemen MPP mengenai di bulan
Resiko manajemen resiko September

7 Pelatihan Coding Pelatihan bagi Tim Februari Belum

MPP mengenai terlaksana
coding

8
C. EVALUASI
1. Triwulan I

Waktu Triwulan I (Kepala Unit)

Nama Evaluasi
No Sasaran Pelaksa-
Kegiatan Januari Februari Maret (Manager)
naan
1 Skrining Terselenggaranya Januari - Skrining belum Skrining belum Skrining belum  
Pasien skrining pasien Desembe mencapai 100% mencapai 100% mencapai 100%
untuk r namun sudah namun sudah namun sudah
seluruh pasien mencapai > 90%. mencapai > 90%. mencapai > 90%.
rawat inap Hal ini dikarenakan Hal ini Hal ini
dengan target adanya RM yang dikarenakan dikarenakan
100% perbulan masih dipakai saat adanya RM yang adanya RM yang
operasi. masih dipakai saat masih dipakai saat
operasi. operasi.

2 Pengelolaan Terselenggaranya Januari - Pengelolaan belum Pengelolaan belum Pengelolaan belum  

pasien pengelolaan 2 Desembe mencapai 2 pasien mencapai 2 pasien mencapai 2 pasien
pasien di r per hari kerja MPP. per hari kerja per hari kerja
hari kerja MPP Namun sudah MPP. Namun MPP. Namun
dengan target mencapai 1 per sudah mencapai 1 sudah mencapai 1
100% hari kerja MPP. per hari kerja per hari kerja
perbulan Adanya MPP. Adanya MPP. Adanya
keterbatasan waktu keterbatasan keterbatasan
skrining dan waktu skrining waktu skrining
pengelolaan pasien dan pengelolaan dan pengelolaan
serta pasien yang pasien serta pasien serta
memang tidak ada pasien yang pasien yang
indikasi untuk memang tidak ada memang tidak ada
dikelola. indikasi untuk indikasi untuk
dikelola. dikelola.

7
3 Maret     Visit Kolaborasi  
Terselenggaranya dapat
Visit visit kolaborasi dillaksanakan di
Kolaborasi 1x tiap Bangsal Aisyah 3
3 bulan

4 Pendampingan Januari- Pendampingan Pendampingan Pendampingan  

pasien geriatri Desembe pasien geriatri pasien geriatri pasien geriatri
r berjalan jika ada berjalan jika ada berjalan jika ada
Terselenggaranya indikasi kelolaan. indikasi kelolaan. indikasi kelolaan.
pengelolaan Pendampingan Pendampingan Pendampingan
pasien pasien geriatri pasien geriatri pasien geriatri
geriatric “MULIA” "MULIA" mengikuti "MULIA" mengikuti "MULIA" mengikuti
dari admisi, dari admisi, dari admisi,

5 Rapat Rutin Januari- Rapat by WAG Rapat by WAG Rapat by WAG  

MPP Rapat bulanan Desembe
terlaksana tiap r
bulan

6 Maret     Evaluasi CP bisa  

Terselenggaranya terselenggara
evaluasi CP di dalam rapat
rapat Komite Medis
komed per 3 dengan capaian >
Evaluasi CP
bulan dengan 80%
capaian
kepatuhan CP
minimal 80%
7 Februari   belum terlaksana,    
Pengadaan HP Tersedianya 1 karena monitoring
Hotline HP baru di Tim pasien di rumah
khusus MPP MPP bekum cukup
banyak

8
8 Februari   Belum diajukan    
Terlaksana nya namun akan
Penyediaan
pembuatan diajukan triwulan
ruang kerja
ruang kerja berikutnya
MPP yang
MPP yang
tertutup
tertutup

9 Februari   2 PPK baru sudah    

terbentuk. 5 CP
Terbentuknya 5 menggunakan CP
Penyusunan
PPK dan CP lama karena
PPK dan CP
dalam 1 tahun belum tercapai
kepatuhannya

10 Terlaksana nya Januari IHT MPP dan      

Pelatihan MPP CaseMix
pelatihan MPP
dan In House terlaksana.
dan In
Training MPP Pelatihan MPP by
House Training
di RS zoominar/webinar
di RS

2. Triwulan II

Waktu Triwulan II (Kepala Unit)

Nama Evaluasi
No Sasaran Pelaksa-
Kegiatan April Mei Juni (Manager)
naan

9
1 Skrining Terselenggaranya Januari - Skrining belum Skrining belum Skrining belum
Pasien skrining pasien Desember mencapai 100% mencapai 100% mencapai 100%
untuk namun sudah namun sudah namun sudah
seluruh pasien mencapai > 90%. mencapai > 90%. mencapai > 90%.
rawat inap Hal ini dikarenakan Hal ini dikarenakan Hal ini dikarenakan
dengan target adanya RM yang adanya RM yang adanya RM yang  
100% perbulan masih dipakai saat masih dipakai saat masih dipakai saat
operasi. operasi. operasi.

2 Pengelolaan Terselenggaranya Januari - Pengelolaan belum Pengelolaan belum Pengelolaan belum  

pasien pengelolaan 2 Desember mencapai 2 pasien mencapai 2 pasien mencapai 2 pasien
pasien di per hari kerja MPP. per hari kerja MPP. per hari kerja MPP.
hari kerja MPP Namun sudah Namun sudah Namun sudah
dengan target mencapai 1 per mencapai 1 per mencapai 1 per
100% hari kerja MPP. hari kerja MPP. hari kerja MPP.
perbulan Adanya Adanya Adanya
keterbatasan waktu keterbatasan waktu keterbatasan waktu
skrining dan skrining dan skrining dan
pengelolaan pasien pengelolaan pasien pengelolaan pasien
serta pasien yang serta pasien yang serta pasien yang
memang tidak ada memang tidak ada memang tidak ada
indikasi untuk indikasi untuk indikasi untuk
dikelola. dikelola. dikelola.

10
3 Juni     Visit Kolaborasi  
belum dapat
dilaksanakan
dikarenakan
kurang adanya
Terselenggaranya kasus untuk
Visit visit kolaborasi dijadikan visit
Kolaborasi 1x tiap kolaboratif. Adanya
3 bulan double job MPP
juga menjadi
kendala.

4 Pendampingan Januari - Pendampingan Pendampingan Pendampingan  

pasien geriatri Desember pasien geriatri pasien geriatri pasien geriatri
berjalan jika ada berjalan jika ada berjalan jika ada
Terselenggaranya indikasi kelolaan. indikasi kelolaan. indikasi kelolaan.
pengelolaan Pendampingan Pendampingan Pendampingan
pasiengeriatric pasien geriatri pasien geriatri pasien geriatri
“MULIA” "MULIA" mengikuti "MULIA" mengikuti "MULIA" mengikuti
dari admisi, dari admisi, dari admisi,

5 Rapat Rutin Rapat bulanan Januari- Rapat by WAG Rapat by WAG Rapat by WAG  
MPP terlaksana tiap Desember
bulan

11
6 Juni     Evaluasi CP bisa Evaluasi: MPP
terselenggara dalam membantu
Terselenggaranya rapat Komite Medis pengisian dan
evaluasi CP di dengan capaian > verifikasi CP saat
rapat 80%. CP SC bulan skrining di
komed per 3 Mei-Juni terkendala bangsal-bangsal
Evaluasi CP dalam pelaporan terkait
bulan dengan
capaian dikarenakan
kepatuhan CP adanya rolling
minimal 80% karyawan bangsal
nifas (Aisyah).

7 Juni   Belum diajukan    

Terlaksana nya namun akan
Penyediaan
pembuatan diajukan triwulan
ruang kerja
ruang kerja berikutnya
MPP yang
MPP yang
tertutup
tertutup

8 Juni     Pengajuan CP dan  

PPK baru sesuai
IMN terbaru yaitu
mengenai TB, HIV,
Terbentuknya 5 HT urgensi, DM
Penyusunan
PPK dan CP hiperglikemia, Ca
PPK dan CP
dalam 1 tahun mamae. Pengajuan
disampaikan saat
rapat Komite Medis.

12
 3. Triwulan III

Waktu Triwulan III (Kepala Unit)

Nama Evaluasi
No Sasaran Pelaksa-
Kegiatan Juli Agustus September (Manager)
naan
1 Skrining Terselenggaranya Januari - Skrining belum Skrining belum Skrining belum
Pasien skrining pasien Desember mencapai 100% mencapai 100% mencapai 100%
untuk namun sudah namun sudah namun sudah
seluruh pasien mencapai > 90%. mencapai > 90%. mencapai > 90%.
rawat inap dengan Hal ini dikarenakan Hal ini Hal ini dikarenakan
target adanya RM yang dikarenakan adanya RM yang
100% perbulan masih dipakai saat adanya RM yang masih dipakai saat
operasi, serta masih dipakai saat operasi serta
adanya RM yang operasi serta adanya RM yang  
sudah terskrining adanya RM yang sudah terskrining
di hari sebelumnya sudah terskrining di hari sebelumnya
oleh MPP yang di hari sebelumnya oleh MPP yang
bersangkutan oleh MPP yang bersangkutan
maupun oleh MPP bersangkutan maupun oleh MPP
lainnya. maupun oleh MPP lainnya.
lainnya.

13
2 Pengelolaan Terselenggaranya Januari - Pengelolaan belum Pengelolaan belum Pengelolaan belum  
pasien pengelolaan 2 Desember mencapai 2 pasien mencapai 2 pasien mencapai 2 pasien
pasien di per hari kerja MPP. per hari kerja MPP. per hari kerja MPP.
hari kerja MPP Namun sudah Namun sudah Namun sudah
dengan target mencapai 1 per mencapai 1 per mencapai 1 per
100% hari kerja MPP. hari kerja MPP. hari kerja MPP.
perbulan Adanya Adanya Adanya
keterbatasan waktu keterbatasan keterbatasan waktu
skrining dan waktu skrining dan skrining dan
pengelolaan pasien pengelolaan pasien pengelolaan pasien
serta pasien yang serta pasien yang serta pasien yang
memang tidak ada memang tidak ada memang tidak ada
indikasi untuk indikasi untuk indikasi untuk
dikelola. dikelola. dikelola.

3 Septembe     Visit Kolaborasi  

r belum dapat
dilaksanakan
dikarenakan
kurang adanya
kasus untuk
Terselenggaranya
Visit dijadikan visit
visit kolaborasi 1x
Kolaborasi kolaboratif. Adanya
tiap3 bulan
double job MPP
juga menjadi
kendala.

14
4 Pendampingan Januari - Pendampingan Pendampingan Pendampingan  
pasien geriatri Desember pasien geriatri pasien geriatri pasien geriatri
berjalan jika ada berjalan jika ada berjalan jika ada
Terselenggaranya indikasi kelolaan. indikasi kelolaan. indikasi kelolaan.
pengelolaan Pendampingan Pendampingan Pendampingan
pasien pasien geriatri pasien geriatri pasien geriatri
geriatric “MULIA” "MULIA" mengikuti "MULIA" mengikuti "MULIA" mengikuti
dari admisi, dari admisi, dari admisi,

5 Rapat Rutin Januari- Rapat by WAG Rapat by WAG Rapat by WAG  

MPP Rapat bulanan Desember
terlaksana tiap
bulan

15
6 Septembe     Evaluasi CP belum  
r bisa terselenggara
dalam rapat Komite
Medis. CP SC
ditiadakan
pelaporannya
terkait kendala
dalam pelaporan
Terselenggaranya dikarenakan
evaluasi CP di adanya rolling
rapatkomed per 3 karyawan bangsal
Evaluasi CP
bulan dengan nifas (Aisyah) serta
capaiankepatuhan adanya prioritas CP
CP minimal 80% lain sesuai IMN
(TB,HIV,HT,Ca
mamae, DM) yang
masih dalam
proses pengajuan
CP dan PPK
terbaru.

7 Agustus   Belum diajukan,    

Terlaksana nya terkendala
Penyediaan
pembuatan ruang persiapan
ruang kerja
kerja akreditasi
MPP yang
MPP yang
tertutup
tertutup

16
8 Septembe     Pengajuan CP dan  
r PPK baru sesuai
IMN terbaru yaitu
Terbentuknya 5
Penyusunan mengenai TB, HIV,
PPK dan CP
PPK dan CP HT urgensi, DM
dalam 1 tahun
hiperglikemia, Ca
mamae.

4. Triwulan IV

Waktu Triwulan IV (Kepala Unit)

Nama Evaluasi
No Sasaran Pelaksa-
Kegiatan Oktober November Desember (Manager)
naan
1 Skrining Terselenggaranya Januari - Skrining belum Skrining belum Skrining belum
Pasien skrining pasien Desember mencapai 100% mencapai 100% mencapai 100%
untuk namun sudah namun sudah namun sudah
seluruh pasien mencapai > 90%. mencapai > 90%. mencapai > 90%.
rawat inap dengan Hal ini dikarenakan Hal ini dikarenakan Hal ini dikarenakan
target adanya RM yang adanya RM yang adanya RM yang
100% perbulan masih dipakai saat masih dipakai saat masih dipakai saat
operasi, serta operasi serta operasi serta
adanya RM yang adanya RM yang adanya RM yang  
sudah terskrining sudah terskrining sudah terskrining
di hari sebelumnya di hari sebelumnya di hari sebelumnya
oleh MPP yang oleh MPP yang oleh MPP yang
bersangkutan bersangkutan bersangkutan
maupun oleh MPP maupun oleh MPP maupun oleh MPP
lainnya. lainnya. lainnya.

17
2 Pengelolaan Terselenggaranya Januari - Pengelolaan belum Pengelolaan belum Pengelolaan belum  
pasien pengelolaan 2 Desember mencapai 2 pasien mencapai 2 pasien mencapai 2 pasien
pasien di per hari kerja MPP. per hari kerja MPP. per hari kerja MPP.
hari kerja MPP Namun sudah Namun sudah Namun sudah
dengan target mencapai 1 per mencapai 1 per mencapai 1 per
100% hari kerja MPP. hari kerja MPP. hari kerja MPP.
perbulan Adanya Adanya Adanya
keterbatasan waktu keterbatasan waktu keterbatasan waktu
skrining dan skrining dan skrining dan
pengelolaan pasien pengelolaan pasien pengelolaan pasien
serta pasien yang serta pasien yang serta pasien yang
memang tidak ada memang tidak ada memang tidak ada
indikasi untuk indikasi untuk indikasi untuk
dikelola. dikelola. dikelola.

3 Juni     Visit Kolaborasi  

belum dapat
dilaksanakan
dikarenakan
kurang adanya
kasus untuk
Terselenggaranya
Visit dijadikan visit
visit kolaborasi 1x
Kolaborasi kolaboratif. Adanya
tiap3 bulan
double job MPP
juga menjadi
kendala.

18
4 Pendampingan Januari - Pendampingan Pendampingan Pendampingan  
pasien geriatri Desember pasien geriatri pasien geriatri pasien geriatri
berjalan jika ada berjalan jika ada berjalan jika ada
Terselenggaranya indikasi kelolaan. indikasi kelolaan. indikasi kelolaan.
pengelolaan Pendampingan Pendampingan Pendampingan
pasien pasien geriatri pasien geriatri pasien geriatri
geriatric “MULIA” "MULIA" mengikuti "MULIA" mengikuti "MULIA" mengikuti
dari admisi, dari admisi, dari admisi,

5 Rapat Rutin Januari- Rapat by WAG Rapat by WAG Rapat by WAG  

MPP Rapat bulanan Desember
terlaksana tiap
bulan

19
6 Desember     Evaluasi CP belum  
bisa terselenggara
dalam rapat Komite
Medis. CP SC
ditiadakan
pelaporannya
terkait kendala
dalam pelaporan
Terselenggaranya dikarenakan
evaluasi CP di adanya rolling
rapatkomed per 3 karyawan bangsal
Evaluasi CP
bulan dengan nifas (Aisyah) serta
capaiankepatuhan adanya prioritas CP
CP minimal 80% lain sesuai IMN
(TB,HIV,HT,Ca
mamae, DM) yang
masih dalam
proses pengajuan
CP dan PPK
terbaru.

7 November   Belum terlaksana    

Terlaksana nya
Penyediaan
pembuatan ruang
ruang kerja
kerja
MPP yang
MPP yang
tertutup
tertutup

20
8 Desember     Pengajuan CP dan  
PPK baru sesuai
IMN terbaru yaitu
Terbentuknya 5
Penyusunan mengenai TB, HIV,
PPK dan CP
PPK dan CP HT urgensi, DM
dalam 1 tahun
hiperglikemia, Ca
mamae.

9 Pelatihan Pelatihan bagi Tim Oktober Terlaksana      

penyusunan MPP untuk
PPK dan CP membuat PPK
maupun CP di
Rumah Sakit

21
 BAB IV
LAPORAN MUTU

A. INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan terhadap alur klinis clinical pathway
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga
dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS
menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang
memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.

Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan

penunjang. Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang
telah distandarisasi dalam CP.
Numeratornya adalah Jumlah kasus yang penanganannya patuh
dengan kriteria 5 clinical pathways, sedangkan denumeratornya adalah
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang
ditetapkan

7
 Indikator Mutu Kepatuhan CP
Tahun 2022
100%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

Standar Capaian
Linear (Capaian )
Grafik 1. Kepatuhan Clinical Pathway tahun 2022

Kepatuhan CP 2020 berdasar LOS, Terapi,

Pemeriksaan Penunjang
120.00
100.00
80.00
60.00
40.00
20.00
0.00
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES

LOS TERAPI
PEMERIKSAAN PENUNJANG Standar

Grafik 2. Grafik Kepatuhan CP tahun 2022 berdasarkan LOS, terapi,

dan pemeriksaan penunjang

8
 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Tahun 2022
100.00
92.19 94.12
90.00

80.00 80 80 80 80.00
80

70.00

60.00

50.00 50.00

40.00

30.00

20.00

10.00

0.00
TW 1 TW 2 TW 3 TW 4

LOS TERAPI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Linear (LOS TERAPI PEMERIKSAAN PENUNJANG)
standar
Grafik 3. Kepatuhan Clinical Pathway Berdasarkan Triwulan

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Tahun 2022
120.00

100.00
92.19 94.12

80.00 80.00

60.00
50.00
40.00

20.00

0.00
TW 1 TW 2 TW 3 TW 4

LOS TERAPI
PEMERIKSAAN PENUNJANG Standar
Linear (Standar)
Grafik 4 Kepatuhan CP berdasar LOS, terapi, dan penunjang triwulan 1
sampai 4

9
a. Triwulan I
Analisa : Kepatuhan terhadap CP meningkat dibandingkan
dengan tahun sebelumnya. Sebelumnya dilakukan
koreksi CP kepada DPJP sehingga didapatkan CP
yang lebih up to date.
Umpan balik
Direktur : -
Tindak : Penyampaian laporan kepatuhan CP pada DPJP
lanjut secara rutin di rapat Komite Medis sehingga
diharapkan kepatuhan CP dapat lebih ditingkatkan.
b. Triwulan II
Analisa : Terdapat penurunan hasil laporan kepatuhan CP di
bulan Mei-Juni dengan pengisian CP 39 kasus di
bulan April dengan kepatuhan 94.87%, 0 kasus di
bulan Mei, dan 12 kasus di bulan Juni dengan
kepatuhan 91.67%. Kepatuhan CP di bulan April dan
Juni melebihi standar standar minimal kepatuhan
CP per bulan. Penurunan pelaporan CP disebabkan
adanya rolling karyawan bangsal terutama pada
bangsal nifas (Aisyah).
Umpan balik
Direktur : -
Tindak : Evaluasi: MPP membantu pengisian dan verifikasi CP
lanjut saat skrining di bangsal-bangsal terkait
c. Triwulan III
Analisa : Evaluasi CP belum bisa terselenggara dalam rapat
Komite Medis. CP SC ditiadakan pelaporannya terkait
kendala dalam pelaporan dikarenakan adanya rolling
karyawan bangsal nifas (Aisyah) serta adanya
prioritas CP lain sesuai IMN (TB,HIV,HT,Ca mamae,
DM) yang masih dalam proses pengajuan CP dan PPK
terbaru. Terdapat penurunan hasil laporan
kepatuhan CP di bulan Juli-September dengan
pengisian CP 6 kasus di bulan Agustus,3 kasus di
bulan September, 9 kasus di bulan Juli dengan
kepatuhan masing-masing 50%, 33.33%, dan 55.56%

10
 berturut-turut, semuanya di bawah standar minimal
kepatuhan CP per bulan. Penurunan pelaporan CP
disebabkan adanya rolling karyawan bangsal
terutama pada bangsal nifas (Aisyah), serta adanya
persiapan akreditasi sehingga angka pelaporan CP
menurun karena kendala pada kurangnya SDM
untuk mengisi dan melaporkan CP pada MPP.
Umpan balik
Direktur : -
Tindak : Evaluasi: MPP membantu pengisian dan verifikasi CP
lanjut saat skrining di bangsal-bangsal terkait
d. Triwulan IV
Analisa : Evaluasi CP belum bisa terselenggara dalam rapat
Komite Medis. CP SC ditiadakan pelaporannya terkait
kendala dalam pelaporan dikarenakan adanya rolling
karyawan bangsal nifas (Aisyah) serta adanya
prioritas CP lain sesuai IMN (TB,HIV,HT,Ca mamae,
DM) yang masih dalam proses pengajuan CP dan PPK
terbaru. Terdapat sedikit kenaikan hasil laporan
kepatuhan CP di triwulan IV dengan pengisian CP 6
kasus di bulan Oktober dengan kepatuhan 66.67%, 9
kasus di bulan November dengan kepatuhan 88.89%
dan 0 kasus di bulan Desember, di bawah standar
minimal kepatuhan CP per bulan. Penurunan
pelaporan CP disebabkan adanya rolling karyawan
bangsal terutama pada bangsal nifas (Aisyah)
sehingga angka pelaporan CP menurun karena
kendala pada kurangnya SDM untuk mengisi dan
melaporkan CP pada MPP. Selain itu, adanya double
job pada MPP serta berkurangnya staff MPP
dikarenakan persiapan melanjutkan sekolah PPDS
menjadikan kendala dalam upaya perbaikan .
Umpan balik
Direktur : -
Tindak : Koordinasi internal anggota MPP untuk pengisian CP
lanjut saat skrining di bangsal. Koordinasi dengan komite

11
 medis mengenai capaian triwulan III dan IV yang
menurun dibawah standar

B. INDIKATOR MUTU UNIT

1. Angka Assesmen Pelayanan Pasien
Angka Assesmen pelayanan pasien adalah jumlah pasien yang dilakukan
assesmen manajemen pelayanan pasien terdokumentasi dalam RM 25
(asesmen pelayanan pasien). Numeratornya adalah Jumlah pasien yang
dilakukan assesmen manajemen pelayanan pasien terdokumentasi dalam RM
25, sedangkan denumeratornya adalah jumlah total pasien dalam wilayah
kerja MPP.

Indikator Mutu Presentase Skrining Tahun 2022

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

Standar Capaian Linear (Capaian )

Grafik 5 Angka Assesmen Manajemen Pelayanan Pasien

a. Triwulan I
Analisa : Skrining pasien mengalami kenaikan dibandingkan
dengan tahun sebelumnya. Adanya penambahan
jumlah orang MPP meningkatkan capaian skrining
triwulan ini dibandingkan tahun sebelumnya.
Umpan balik
Direktur : -
Rencana : Pelatihan dan mini-IHT anggota baru MPP untuk
meningkatkan kinerja MPP.
Perbaikan

b. Triwulan II
Laporan Mini-IHT MPP dan casemix dilaksanakan pada 8
Pelaksanaan Februari 2022. Pelatihan anggota baru MPP pada
Rencana seminar dan workshop nasional direncanakan pada
Perbaikan triwulan 3 atau 4, menyesuaikan pelatihan yang ada.
Triwulan I Tahun

12
2022

Analisa : Terdapat penurunan capaian angka assesmen

pelayanan pasien masih dibawah standar
dikarenakan double job di unit lain dan konsentrasi
MPP pada persiapan akreditasi RS.

Umpan balik
Direktur : -
Tindak : -
lanjut
c. Triwulan III
Laporan Keikutsertaan anggota baru MPP dalam seminar
Pelaksanaan nasional mengenai MPP dilaksanakan pada tanggal
Rencana 21 September 2022 secara daring. Diharapkan
Perbaikan dengan keikutsertaan dalam seminar tersebut akan
Triwulan II Tahun meningkatkan pemahaman dan selanjutnya kinerja
2022 anggota MPP.

Analisa : Capaian angka asesmen pasien oleh MPP mengalami

penurunan dibandingkan triwulan sebelumnya. Pada
bulan Juli capaian angka asesmen pasien yaitu
76.31%, turun 10.38% dibandingkan bulan
sebelumnya. Pada bulan Agustus, capaian angka
asesmen pasien mengalami penurunan sejumlah
1.28% menjadi 75.03%. Di bulan September angka
asesmen meningkat kembali mencapai angka 82.63%.
Semua capaian tersebut masih di bawah standar
yaitu 100%. Terdapatnya MPP yang double job
mempengaruhi capaian yang masih dibawah standar
karena harus menyelesaikan tugas lain. Selain itu
juga jadwal kerja MPP yang tidak selalu Senin sampai
Jumat dikarenakan masih ada jaga ditempat lain
menyebabkan tidak dapat memonitor pasien asuhan
secara kontinu.

Umpan balik
Direktur : -
Tindak : Evaluasi tiap bulan saat rapat bulanan MPP.
lanjut
d. Triwulan IV
Laporan Evaluasi dilakukan pada saat rapat bulanan via WA
Pelaksanaan group. Konsentrasi kerja MPP pada triwulan IV ini
Rencana yaitu koordinasi penyusunan PPK dan CP terbaru
Perbaikan sesuai IMN.
Triwulan IV Tahun
2022

13
Analisa : Capaian angka asesmen pasien oleh MPP mengalami
penurunan dibandingkan triwulan sebelumnya. Pada
bulan Oktober capaian angka asesmen pasien yaitu
69.83%, turun 12.8% dibandingkan bulan
sebelumnya. Pada bulan November dan Desember,
capaian angka asesmen pasien mengalami sedikit
kenaikan dan stabil di kisaran angka 70%. Semua
capaian tersebut masih di bawah standar yaitu 100%.
Terdapatnya MPP yang double job mempengaruhi
capaian yang masih dibawah standar karena harus
menyelesaikan tugas lain, jadwal kerja MPP yang
tidak selalu Senin sampai Jumat dikarenakan masih
ada jaga ditempat lain, serta adanya anggota yang
mempersiapkan melanjutkan sekolah PPDS
menyebabkan tidak dapat memonitor pasien asuhan
secara kontinu.

Umpan balik
Direktur : -
Tindak : Penambahan anggota MPP di tahun berikutnya
diharapkan dpaat meningkatkan kembali kinerja
lanjut
MPP.

14
 BAB V
KESIMPULAN

A. KESIMPULAN
Kesimpulan capaian dari program kerja dan mutu unit MPP yaitu:
1. Inisiasi dan monitoring kepatuhan Clinical Pathway banyak yang belum
terlaporkan karena adanya rolling karyawan di bangsal serta persiapan
akreditasi RS.
2. Pengelolaan cost efficiency dan kepuasan layanan sudah terlaksana
dengan baik.
3. Pengadaan hotline khusus MPP sebagai fasilitas kesinambungan layanan
pasien belum terlaksana oleh karena masih kurangnya koordinasi lebih
lanjut.
4. Angka Assesmen pelayanan pasien sepanjang tahun 2022 masih
dibawah standar dikarenakan double job ditempat lain dan adanya
kekosongan data oleh karena adanya anggota MPP yang terkonsentrasi
pada persiapan PPDS.
5. Visit kolaboratif belum terlaksana sesuai per 3 bulan sekali dikarenakan
tidak ada kasus kompleks, DPJP yang sama dengan sebelumnya, serta
double job MPP di tempat lain.
6. Pelaporan Clinical Pathway di rapat Komite Medis belum terlaksana di
triwulan 3 dan triwulan 4 dikarenakan sedikitnya jumlah pelaporan
Clinical Pathway di bangsal.

B. SARAN
Dengan demikian, saran yang dapat diberikan untuk kemajuan RS dan
MPP yaitu:
1. Koordinasi internal dengan anggota MPP untuk membantu melakukan
skrining dan pengisian Clinical Pathway saat melakukan skrining pasien
di bangsal.
2. Koordinasi internal dengan anggota MPP untuk mencari kendala skrining
belum mencapai 100%
3. Menurunkan target capaian skrining menjadi 90% dikarenakan ada
beberapa RM pasien yang digunakan untuk operasi dan pemeriksaan
penunjang.
4. Koordinasi internal dengan anggota MPP untuk membantu melakukan
skrining dan pengisian Clinical Pathway di bangsal.

15
5. Pemilihan pasien untuk visit kolaboratif dengan DPJP yang berbeda dari
sebelumnya.
6. Melakukan pelaporan capaian Clinical Pathway di rapat Komite Medis
berapapun jumlah Clinical Pathway yang terlaporkan
7. Koordinasi dengan DPJP dan komite medis mengenai capaian per
triwulan dagar tidak terjadi penurunan dibawah standar.
8. Koordinasi lebih lanjut dengan unit lain demi tercapainya indikator
program kerja unit MPP dan meningkatkan kualitas pelayanan, cost
efficiency serta peningkatan kualitas soft skill anggota MPP.
9. Menambah keikutsertaan anggota dalam pelatihan berbasis webinar
ataupun pertemuan.

16
 BAB VI
PENUTUP

Berisi kalimat penutup dalam beberapa paragraf dan mengandung komitmen

dan harapan-harapan dari masing-masing unit

Wonosobo, 21 Jumadil Akhir 1444 H

1 Januari 2023 M

Mengetahui,
Ketua MPP Sekretaris MPP

dr. Haqiqi Missiani Al Islamy dr. Ummi Chamidatun Nadliroh

NIK. 2017.11.0423 NIK. 2020.10.0581

17
18