FORM.

A EVALUASI AWAL MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP)

Ruangan / Kelas :
Nama :
Tanggal MRS :
Usia :
DPJP Utama :
No. RM :
(Harap diisi atau ditempel stiker identias) DPJP :
Jenis Kelamin :
(mohon diisi/tempelkan stiker Diagnosa :

DIISI OLEH MPP

TTD
TGL/JAM CATATAN NAMA
MPP

A. IDENTIFIKASI UNTUK MPP

1. Usia
⃝ 1-10 thn ⃝ 11-20 thn ⃝ 21-30 thn ⃝ 31-40 thn
⃝ 41-50 thn ⃝ 51-60 thn ⃝ > 61 thn
2. Fungsi kognitif/tingkat pendidikan
⃝ Tidak sekolah ⃝ SD ⃝ SMP ⃝ SMA ⃝ PT ⃝……….
3. Potensi komplain
⃝ Ringan ⃝ Berat
4. Kasus penyakit
⃝ Kronis ⃝ Akut ⃝Terminal ⃝ Penyakit kompleks
5. Status fungsional
⃝ Baik ⃝ Ketergantungan tinggi
6. Riwayat penggunaan peralatan medis di masa lalu (pen, pacu jantung,
AV Shunt, dll)
⃝ Ada ⃝ Tidak ada
7. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial
(terlantar, tinggal sendiri, narkoba)
⃝ Ada ⃝ Tidak ada
8. Readmisi rumah sakit
⃝ Ada ⃝ Tidak ada
9. Perkiraan biaya : …………………
⃝ Ringan ⃝ Berat
10. Sistem pembiayaan
⃝ BPJS ⃝ Biaya sendiri ⃝ Asuransi lain:……………
11. Lama dirawat (perkiraan)
⃝ 1-7 hari ⃝ 8-14 hari ⃝ >14 hari
12. Lokasi : Akses ke faskes yang jauh
⃝ Ya
⃝ Tidak
13. Discharge planning
⃝ Secara kontinu ⃝ Tidak kontinu
B. ASESMEN UNTUK MPP
1. Fisik, fungsional, kognitif, kemandirian
⃝ Sadar
⃝ Tidak sadar
⃝ Fisik Normal
⃝ Ada gangguan fisik ,…………………………………….
⃝ Dibantu sebagian
⃝ Mandiri
2. Riwayat kesehatan/kebiasaan
⃝ Tidak pernah dirawat
⃝ Pernah dirawat : ……………..
3. Perilaku spiritual-sosial-kultural
⃝ Perilaku : ………………………………………….
⃝ Nilai dan keyakinan : ……………………………………..………
⃝ Sosial : …………………………………………
⃝ Kultural/ Kebiasaan : ……………………………………………………
4. Kesehatan mental
⃝ Ada riwayat gangguan mental
⃝ Tidak ada gangguan
⃝ Dalam pengobatan
⃝ Gagal pengobatan
⃝ Terjadi gangguan serius
5. Lingkungan dan tempat tinggal
⃝ Masyarakat tidak menerima pasien
⃝ Tinggal sendiri tanpa keluarga
⃝ Rumah jauh dari fasilitas pelayanan Kesehatan
⃝ Dikembalikan ke panti social
⃝ Lain-lain : …………………………………………………..
6. Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi
asuhan
⃝ Keluarga mampu dan bersedia menemani pasien selama
perawatan
⃝ Keluarga tidak pernah menemani pasien selama perawatan
⃝ Keluarga tidak mau menerima kondisi pasien
⃝ Keluarga tidak bisa dihubungi
⃝ Lain-lain : ……………………………………………………..
7. Finansial/Sumber keuangan
⃝ Pegawai Negeri
⃝ Buruh/Pekerja tidak tetap
⃝ Tidak Bekerja
⃝ Wiraswasta
⃝ Pensiunan
⃝ Karyawan Perusahaan
⃝ Lain – lain : …………………………………..
8. Status asuransi/penjaminan
⃝ Ada, Aktif
⃝ Ada, Tidak aktif
 ⃝ Tidak ada
9. Riwayat penggunaan obat (Alternatif / Napza / Obat Program )
⃝ Ya : ………………………………………….
⃝ Tidak ada
10. Riwayat Trauma atau Kekerasan
⃝ Ada : ……………………………………….
⃝ Tidak ada
11. Pemahaman tentang kesehatan (Kondisi penyakit)
⃝ Paham dan patuh
⃝ Paham dan tidak patuh
⃝ Tidak paham
⃝ Tidak patuh
12. Kemampuan menerima Perubahan (Mekanisme koping)
⃝ Mampu beradaptasi
⃝ Tidak mampu beradaptasi
13. Harapan terhadap asuhan
⃝ Keadaan Pasien lebih baik
⃝ Keluarga pasrah dengan Rumah sakit
⃝ ………………………………………………………..
14. Discharge Planning
⃝ Perlu pelayanan lanjutan dirumah/ faskes lain
⃝ Tidak perlu pelayanan lanjutan di rumah / faskes lain

C. IDENTIFIKASI MASALAH- RISIKO DAN KESEMPATAN

⃝ Asuhan pelayanan tidak sesuai dengan kebutuhan

⃝ Over/Under utilisasi pelayanan sesuai standar yang digunakan
⃝ Ketidakpatuhan pasien
⃝ Edukasi/pemahaman kurang memadai terkait proses penyakit, kondisi
penyakit sekarang dan rencana pengobatan
⃝ Kurang dukungan keluarga
⃝ Penurunan determinasi pasien(tingkat keparahan/komplikasi
meningkat)
⃝ Kendala keuangan ketika komplikasi meningkat
⃝ Pemulangan atau rujukan yang belum memenuhi kriteria atau
ditunda
⃝ Lain -lain : ……………………………………

D. PERENCANAAN MPP

⃝ Koordinasi dengan PPA

⃝ Koordinasi,komunikasi, dan kolaborasi

⃝ Hasil Pelayanan

⃝ Edukasi pasien dan keluarga

⃝ Maksimalkan dukungan keluarga

⃝ advokasi / pendampingan pasien

⃝ Monitoring/ memantau keadaan pasien

⃝ Terminasi berkoordinasi dengan PPA

E. KEPUTUSAN KELUARGA
⃝ Melanjutkan perawatan

⃝ Menghentikan pengobatan

⃝ Menghentikan penggunakan alat Kesehatan

⃝ Lain- lain : …………………………………………………………