BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Di dalam rumah sakit, salah satu kegiatan dalam administrasi yaitu

masalah kearsipan. Salah satu jenis kegiatan yang banyak dilaksanakan

diberbagai rumah sakit pemerintah maupun rumah sakit swasta ialah

pekerjaan menyimpan rekam medis, arsip data perawat atau dokumen penting

lainnya. Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang

identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala

pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan

baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan

gawat darurat.

Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama

pada saat pasien itu berobat kembali. Rekam medis pasien harus siap apabila

pasien berobat kembali. Sudah banyak dasar hukum yang dikeluarkan

pemerintah untuk mengatur penyelenggaraan rekam medis, diantaranya yaitu

PERMENKES No.269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 tentang rekam medis yang

berbunyi “Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identifikasi pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan

lain yang telah diberikan kepada pasien”.

Pengelolaan rekam medis menjadi hal yang sangat penting dirumah

sakit dikarenakan segala informasi yang berguna baik bagi pasien atau dokter
bahkan bagi pihak manajemen rumah sakit pun tersedia didalam berkas

rekam medis.Rekam medis harus dikelola dengan baik karena memiliki

banyak nilai guna dalam rumah sakit salah satunya adalah menunjang tertib

administrasi. Pengelolaan rekam medis terdiri dari penerimaan pasien,

analisis, assembling, indeksing, penyimpanan rekam medis, pengambilan

berkas rekam medis, retensi dan pemusnahan berkas rekam medis, pelaporan

serta medikolegal.

Di Indonesia, metode pembayaran prospektif dikenal dengan Casemix

(case based payment) dan sudah diterapkan sejak Tahun 2008 sebagai metode

pembayaran pada program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas).

Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan

mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya

perawatan yang mirip atau sama pengelompokan dilakukan dengan

menggunakan software grouper.Sistem casemix saat ini banyak digunakan

sebagai dasar sistem pemmbayaran kesehatan di negara-negara maju dan

sedang dikembangkan di negara-negara berkembang.

Sejalan dengan arah pembangunan kesehatan yaitu untuk lebih

meningkatkan mutu serta kualitas pelayanan kesehatan perlu didukung oleh

sumber daya tenaga kesehatan. Sumber daya tenaga kesehatan yang

ditekankan dalam hal peningkatan sistem informasi pelayanan kesehatan

adalah tenaga profesional rekammedis dan informasi kesehatan. Seorang

rekammedis dituntut untuk memiliki kompetensi dan keterampilan dalam

pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Setelah mengikuti kegiatan Program Pembelajaran Praktik Kerja

Lapangan III (PKL III) ini mahasiswa diharapkan dapat meningkatkan

wawasan pengetahuan, sikap dan ketrampilan klinik sehingga dapat

memberikan layanan sesuai dengan program pendidikannya.

2. Tujuan Khusus

Setelah melaksanakan Praktik Kerja Lapangan III (PKL III),

mahasiswa rekam medis dan informasi kesehatan diharapkan mampu

menguasai dasar-dasar penyelenggaraan rekam medis meliputi:

a) Mengetahui aturan koding penyakit dan tindakan mengenai sistem

reproduksi, kondisi perinatal, kelainan kongenital, malformasi,

deformitas dan abnormalitas kromosom di Rumah Sakit.

b) Mengetahui standar pelayanan minimal RMIK dalam standar

pelayanan rumah sakit.

c) Mengetahui standar unit kerja rekam medis dalam akreditasi rumah

sakit.

d) Mengetahui pengorganisasian unit kerja RMIK.

e) Mengetahui perencanaan fasilitas di unit kerja RMIK.

f) Mengetahui konsep manajemen resiko di fasilitas pelayanan

 kesehatan.

g) Mempelajari,memahami dan menelaah peraturan/ hukum kesehatan,

khususnya hukum yang berkaitan erat dengan rekam medis.

h) Mempelajari prosedur penulisan rekam medis yang sesuai dengan

ketentuan yang berlaku dan menyiapkannya untuk kepentingan

penyelesaian perkara hukum di kepolisian/pengadilan, misalnya kasus

malpraktik, visum et repertum, pembuktian dengan berkas rekam

medis, klaim asuransi kesehatan.

C. Manfaat Penulisan

1. Manfaat bagi Rumah Sakit

a. Digunakan sebagai bahan atau informasi dan penelitian (evaluasi)

pelayanan kesehatan dan peningkatan kinerja petugas rekam medis

Rumah Sakit Medika BSD dimasa yang akan datang.

b. Menunjang tertib administrasi dalam peningkatan pelayanan

kesehatan yang berkualitas.

2. Manfaat bagi Instusi Pendidikan

Praktik Kerja Lapangan (PKL) ini diharapkan berguna bagi

perkembangan ilmu rekam medis, sehingga dapat dijadikan referensi bagi

mahasiswa selanjutnya dan dapat memperluas pengenalan jurusan DIII

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, serta mempererat kerjasama

antara akademik dengan fasilitas pelayanan kesehatan

3. Manfaat bagi Mahasiswa

 Laporan ini sebagai salah satu bahan pembelajaran bagi penulis

khususnya untuk pengetahuan serta keterampilan mengenai sistem serta

pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di RS Medika BSD.

D. Ruang Lingkup

Ruang lingkup dalam Praktik Kerja Lapangan di Rumah Sakit Medika

BSD bagian Rekam Medis meliputi Filling dan Koding.

 BAB II

GAMBARAN UMUM

A. Gambaran Umum Rumah Sakit Medika BSD

Rumah Sakit Medika BSD dibuka secara resmi pada tanggal 7

Desember 2009. RS Medika BSD dikelola oleh PT Khasanah Putera Jakarta

Medica, yang merupakan ahli Kumpulan KPJ Healthcare Berhad yang

mempunyai rangkaian 30 rumah sakit di Malaysia, Indonesia, Dhaka,

Bangladesh dan Australia. RS Medika BSD adalah rumah sakit tipe B dan

berstatus Pemilikan Modal Asing. Kumpulan Perubatan Johor (KPJ)

Sendirian Berhard memiliki anak induk yang berbasis di Jakarta yaitu PT.

Khidmat Perawatan Jasa Medika yang menaungi Rumah Sakit Medika

Permata Hijau Jakarta Barat dan PT Khasanah Putera Jakarta Medica (PT.

KPJ Medika) yang menaungi Rumah Sakit Medika BSD Tangerang dan

bertanggung jawab mengawasi kegiatan operasional Rumah Sakit.

Logo Rumah Sakit Medika BSD

 Sumber: rs-medikabsd.co.id

RS Medika BSD berlokasi di pusat kota BSD City, Serpong,

Tangerang. RS Medika BSD didukung dengan tenaga medis professional,

serta fasilitas yang lengkap. RS Medika BSD dibuka secara resmi pada

tanggal 7 Desember 2009. RS Medika BSD memiliki layanan unggulan,

yakni Radiologi (CT Scan 18 Slices). Selain itu, rumah sakit ini juga

melayani Bedah umum, Kulit dan kelamin, THTKL, Saraf, Paru, Gigi,

Ortopedi, Kebidanan dan Kandungan, Penyakit Dalam, Anak, Mata, serta

Kardiologi.

RS Medika BSD memiliki luas tanah sebesar 12.000 m² dengan luas

bangunan sebesar 14.139 m². RS Medika juga memiliki luas parkir dan taman

sebesar 8.590 m². RS Medika BSD terdiri dari 7 lantai dengan jumlah tempat

tidur sebanyak 203 tempat tidur. Terdapat beberapa kamar perawatan yang

tersedia di RS Medika BSD, diantaranya kamar perawatan super VIP dan

VIP, kamar perawatan kelas satu, ruang perawatan kelas dua dan kelas tiga.

Dalam perawatan ICU difasilitasi dengann 9 tempat tidur, ruang tunguu,

monitor lengkap, ventilator, dan CRRT.

RS Medika BSD memiliki setidaknya 253 karyawan, dengan 55 dokter

spesialis dan 6 dokter gigi umum. Terdapat 16 orang dokter umum, 9 orang

dokter full time, 42 orang dokter part time, 4 orang dokter appointment. RS

Medika BSD memilki 113 orang perawat, 77 orang non medis, dan 47 orang

support service. RS Medika BSD memiliki 24 jam Unit Gawat Darurat dan
didukung oleh tim medis terlatih. Dimana dalam Unit Gawat Darurat terdapat

setidaknya 7 tempat tidur di ruang rawatan zona hijau, kuning, dan merah,

isolasi dengan 2 tempat tidur, ruang resusitasi dan observasi 1 tempat tidur,

PONEK 1 tempat tidur, ruang tindakan minor 1 tempat tidur, peralatan

emergency lengkap dan ambulans.

Dalam poliklinik spesialis, terdapat 21 ruang konsultasi bagi pelayanan

dokter spesialis yang berada di lantai dasar untuk multi discipline dan poli

jantung, dan lantai satu untuk poli swasta dan poli ginjal dan hipertensi.

Kemudian terdapat Medical Check Up (MCU) yang menawarkan berbagai

paket pemeriksaaan kesehatan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. RS

Medika BSD juga meneyediakan berbagai pelayanan 24 jam seperti, radiologi

dengan peralatan berteknologi, laboratorium, farmasi yang didukung oleh 6

Apoteker terlatih dan karyawan penunjang untuk memberi pelayan maksimal.

Selan itu terdapat fasilitas lainnya seperti fisioterapi, 4 kamar operasi yang

dilengkapi dengan peralatan yang lengkap dengan ruang recovery untuk post-

operasi, pelayanan cathlab yang melengkapkan layanan terpadu untuk

kesehatan jantung dan pembuluh darah dengan menawarkan prosedur

intervensi non-bedah, endoskopi yang dilengkapi dengan peralatan dan

computer canggih dimana gambar berwarna dihasilkan dan prosedur direkan

CD/DVD, nurseri dengan ruang bersalin (VK) mempunyai 4 bilik dan 2

ruang tindakan yang lengkap, hemodialisa dengan 26 mesin (23 operasional,

1 ICU, 1 isolasi, 1 backup), dan fasilitas lainnya.

B. VISI dan MISI Rumah Sakit Medika BSD

1. Visi RS Medika BSD

Pilihan utama untuk pelayanan kesehatan

2. Misi RS Medika BSD

Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada pasien

C. Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Rumah Sakit

Direktur RS

Wadir Pelayanan Kabid Penunjang

Medis Medis

HOD / HOS MEDICAL RECORD

Maharatih Hanrini

Distribusi &
Coding & Indeks Penyimpanan Admin &
Assembling & Analisis Statistik & Pelaporan
1. Yosefina Korespondensi
Suhanda 1. Aditya Karisman
2. Flany Suhanda
2. Mulya
D. Pelayanan Rawat Jalan

1. Poliklinik kebidanan dan penyakit kandungan

2. Poliklinik Anak

3. Poliklinik Penyakit Dalam

4. Poliklinik Bedah Umum

5. Poliklinik Psikiatri

6. Poliklinik Paru

7. Poliklinik Kulit dan Kelamin

8. Poliklinik Mata

9. Poliklinik THT

10. Poliklinik Jantung

11. Poliklinik Bedah Mulut

12. Poliklinik Bedah Urologi

13. Poliklinik Gizi

14. Poliklinik Gigi

15. Poliklinik Umum

16. Poliklinik Bedah Anak

17. Poliklinik Syaraf

18. Poliklinik Orthopedi

E. Pelayanan Rawat Inap

Komposisi jumlah tempat tidur RS Medika BSD saat ini adalah 200 tempat

tidur yang terdiri dari kamar perawatan:

1. SVIP
 2. VIP

3. Kelas 1, Kelas 2, Kelas 3

4. Kebidanan / maternity

5. Anak (Pediatrik)

6. Kamar Bayi

7. ICU / ICCU / NICU / PICU

F. Pelayanan 24 jam

1. Unit Gawat Darurat

Unit gawat darurat melayani pasien 24 jam yang didukung oleh

dokter jaga dan perawat handal serta berpengalaman.

2. Laboratorium

Instalasi laboratorium klinik melayani pasien 24 jam baik pasien sakit

dirawat maupun pasien rujukan.

3. Instalasi farmasi

Instalasi farmasi memberikan pelayanan resep obat rawat jalan, instalasi

gawat darurat, dan rawat inap selama 24 jam.

4. Ambulans

Pelayanan ambulans 24 jam dengan 1 armada milik rumah sakit dan 3

armada stand by yang bekerjasama kepada pihak ketiga dengan kondisi

prima dan full team yang siap mengantarkan dan menjemput pasien dari

dan ke Rumah Sakit Medika BSD atau rumah sakit rujukan lain di

Tangerang.
 5. Radiologi

RSMBSD memiliki fasilitas unggulan yaitu CT SCAN 128 Slices yang

tercepat dan terefisien dalam melakukan diagnosa dikelasnya saat ini.

Teknologi CT SCAN 128 Slices, saat ini hanya ada 3 (tiga) di Indonesia

dan RSMBSD adalah yang pertama menggunakanya di propinsi Banten.

MRI 1,5 Tesla, X-Ray dengan kapasitas 640 mili amper dan dilengkapi

TV monitor untuk fluoros Copy dan memiliki X-Ray Mobile Unit.

Cakupan pemeriksaan adalah pemeriksaan X-Ray non kontras dan

pemeriksaan dengan bahan kontras.

G. Pelayanan fasilitas Lain

1. Pelayanan Operasi

Instalasi kamar bedah dengan 3 unit kamar bedah yang didukung oleh 3

orang dokter bedah umum, 2 bedah ortophedi, dokter anestesi, didukung

perawat mahir kamar bedah dan asisten bedah.

2. Pelayanan Bersalin

Instalasi kamar bersalin dan tindakan kebidanan dengan pelayanan tiga

shift terdiri dari 1 ruang tindakan, 3 kamar vk, didukung oleh bidan dan

perawat mahir.

3. Pelayanan USG

Di Rumah Sakit Medika BSD dapat melayani pemeriksaan USG

abdomen, USG kandungan 4 dimensi, USG Jantung. Pelaksanaannya

 dilakukan oleh masing-masing dokter ahli yang pelayanannya dibuka

setiap hari kerja.

4. Pelayanan EEG

EEG merupakan salah satu alat penunjang diagnosa yang bertujuan untuk

merekam gelombang kesehatan listrik otak. Hasil perekaman ini berguna

untuk mengetahui terapi lebih lanjut.

5. Pelayanan Cathlab

Cathlab merupakan salah satu penunjang diagnosa yang bertujuan untuk

mengetahui adanya masalah pada jantung baik berupa penyempitan atau

lainnya sehingga bisa treatment yang tepat.

6. Pelayanan Treadmill

Pelayanan treadmill merupakan pemeriksaan fisik yang berfungsi untuk

mengetahui kekuatan otot jantung. Pelaksanaannya akan dimonitor

langsung oleh dokter ahli jantung.

7. Pelayanan Fisioterapi

Klinik fisioterapi dapat membantu mempercepat proses penyembuhan

penyakit dan mengurangi keluhan dengan memanfaatkan beberapa

modalitas. Pelayanan dibuka setiap hari kerja.

8. Pelayanan EKG

Pelayanan EKG merupakan pemeriksaan fisik yang berguna untuk

mengetahui irama kerja jantung. Pelayanan EKG buka 24 jam.

 9. Pelayanan Gizi

Instalasi gizi memberikan pelayanan makan pasien rawat inap dengan

menggunakan siklus menu 10 hari, serta melayani konsultasi gizi rawat

inap dan rawat jalan pada setiap hari kerja.

H. Fasilitas Tambahan:

1. Cafetaria

2. Mini market Familymart

3. Bakery ring master

4. Ruang Bermain Anak

5. Ruang ASI

6. Musholla

7. Book Store

8. Ruang Tunggu

9. ATM CIMB NIAGA, BCA, MANDIRI

 BAB III

PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA REKAM MEDIS

A. Waktu dan Tempat Praktik

1. Waktu

Dimulai Pada Hari Senin, 8 Februari 2021 s/d Selasa, 23 Februari 2021

Di laksanakan hanya dengan1 (Satu) Shift, yaitu :

Mulai pukul : 08.00 s/d 15.00 wib

2. Tempat Pelaksaan Praktik

Jl. Letnan Soetopo, No.7 BSD Serpong. Kavling Komplek 3A, Lengkong

Wetan, Kecamatan Serpong Kota Tangerang Selatan, Banten 15310.

B. Materi Kegiatan Praktik

1. Pengertian Rekam Medis

Rekam Medis menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008,

“Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah

diberikan kepada pasien”.

Menurut dirjen Yanmed (2006 : 11) Rekam Medis adalah

keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,

anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan, dan

tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang

dirawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan darurat.

 Menurut Gemala Hatta (2008) Rekam Medis merupakan kumpulan

fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk

keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para

praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan

kepada pasien.

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam

tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa

segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan

pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat. 

Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan

dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut

dengan peraturan tersendiri.

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan dibuatnya Rekam Medis adalah untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan kesehatan diRumah Sakit. Tanpa dukungan suatu sistem

pengelolaan Rekam Medis baik dan benar tertib adminstrasi di Rumah

Sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib

administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya

pelayanan kesehatan diRumah Sakit (Etika Profesi Perekam Medis &

Informasi Kesehatan, 2009 :6).

 Pembuatan Rekam Medis di Rumah Sakit bertujuan untuk

mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dan kuat dari pasien,

mengenai kehidupan dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu

dan sekarang juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya

meningkatkan pelayanan kesehatan.

3. Kegunaan Rekam Medis

a) Kegunaan Rekam Medis menurut Dirjen Yanmed (2006 : 13) dapat

dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

1) Aspek Administrasi

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai

administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan

paramedis dalam  mencapai tujuan pelayanan kesehatan

2) Aspek Medis

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai medis,

karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk

merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien.

3) Aspek Hukum

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai hukum,

karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian

hukum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan hukum

serta penyediaan bahan tanda bukti untuk penegakan keadilan.

4) Aspek Keuangan

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai uang,

karena isinya mengandung data/informasi yang dapat

dipergunakan sebagai aspek keuangan.

5) Aspek Penelitian

Suatu berkas Rekam Medis Rekam Medis mempunyai

nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang

dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan

pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

6) Aspek Pendidikan

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan,

karena isinya menyangkut data/informasi tentang

perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang

diberikan kepada pasien dan digunakan sebagai bahan refensi

pengajaran di bidang profesi si pemakai .

7) Aspek Dokumentasi

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai

dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang

harus di dokumentasikan dan di pakai sebagai bahan

pertanggung jawaban dan laporan Rumah Sakit

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas,

rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat Iuas, karena

 tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi

pelayanan kesehatan saja.

b) Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli

Iainnya yang ikut ambil bagian didalam proses pemberian

pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien.

2) Sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan/perawatan yang

harus diberikan kepada seorang pasien.

3) Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan

pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama

pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.

4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan

evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan

kepada pasien

5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit

maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

6) Menyediakan data·data khusus yang sangat berguna untuk

keperluan penelitian dan pendidikan.

7) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan

medis yang diterima oleh pasien.

8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumantasikan, serta

sebagai bahan pertanggung jawaban dan Iaporan.

4. Nilai Guna Rekam Medis

Menurut Ery Rustiyanto (Etika Perekam Medis & Informasi

Kesehatan, 2009:7) nilai guna dari Rekam Medis yaitu sebagai berikut:

a) Bagi Pasien

1) Menyediakan bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang

diterima oleh pasien.

2) Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk yang kedua

kali dan seterusnya.

3) Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum

pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi

atau mal praktek.

b) Bagi Fasilitas layanan kesehatan

1) Memiliki data yang dipakai untuk pekerja professional kesehatan.

2) Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien.

3) Mengevaluasi penggunaan sumber daya.

c) Bagi Pemberi Pelayanan

1) Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga

professional dalam merawat pasien.

2) Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat

berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan.

3) Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan.

5. Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis

a) UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan

b) UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

c) PP No.10 tahun 1960 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran

d) UU No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

e) PP No.32 tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan

f) Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/Menkes/Per/III/2008

tentang Rekam Medis.

g) Peraturan Pemerintah No.34/Birhub/1992 tentang perencanaan dan

pemeliharaan Rumah Sakit dimana antara lain disebutkan bahwa

guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka

setiap Rumah Sakit diwajibkan :

1) Mempunyai dan merawat statistic yang uptodate (Baru)

2) Membina medical record  yang berdasarkan ketentuan-

ketentuan yang telah ditetapkan.

6. Pengertian Koding

Koding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis

untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi

huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan

serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan

selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian

informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset

 bidang kesehatan. Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi

penyakit dan tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan

berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas

diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-

10 untuk mengkode penyakit, sedangkan  ICOPIM dan ICD-9-CM

digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk

mengkode penyakit dan tindakan. Buku pedoman yang  disebut

International Classification of Diseases and Related Health Problems,

Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO.

7. Pengertian Standar Pelayanan Minimal

Rumah sakit adalah institusi yang menyediakan tempat tidur rawat

inap, pelayanan medis dan pelayanan perawatan terus menerus untuk

diagnosa dan pengobatan oleh staf medis yang terorganisir (Huffman,

1994). Menurut Rustiyanto (2009), rumah sakit memiliki fungsi utama

untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada

pasien, baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun rawat darurat. Setiap

rumah sakit juga harus menyelenggarakan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang

dimulai pada saat pasien datang sampai pasien pulang atau meninggal,

yang meliputi kegiatan pencatatan data medis pasien dan penanganan

berkas rekam medis yaitu kegiatan penyimpanan dan pengambilan

kembali berkas rekam medis untuk keperluan peminjaman berkas rekam

medis. Menurut Huffman (1994), rekam medis harus dibuat untuk setiap

orang yang menerima pelayanan rumah sakit. Rekam medis dapat

mendukung peningkatan mutu pelayanan kesehatan, yaitu dengan

melakukan pendokumentasian berupa pengisian berkas rekam medis

secara cepat dan tepat. Apabila dalam pelaksanaan pengisian berkas

rekam medis tidak dilakukan dengan baik, cepat dan tepat maka akan

berpengaruh dalam proses pengembalian berkas rekam medis ke unit

rekam medis. Pengembalian berkas rekam medis ke unit rekam medis

menjadi terlambat atau tidak tepat waktu.

Menurut Permenkes No.129 tahun 2008, Standar pelayanan

Minimal (SPM) adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar

yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga

secara minimal, tetapi juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak

ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh badan layanan umum

kepada masyarakat. Standar pelayanan minimal yang ada di rekam medik

ada empat, yaitu keterisian rekam medis 1 x 24 jam sejak pasien pulang

oleh dokter yang merawat, penyediaan rekam medis rawat jalan dalam

waktu ≤10 menit, penyediaan rekam medis rawat inap dalam waktu ≤15

menit dan kelengkapan keterisian inform consent. RSIA Puri Galeri

Bersalin adalah merupakan rumah sakit bersalin dan juga menerima

pasien dengan penyakit lain seperti Gigi, Anak dan THT, rumah sakit ini

milik Perorangan. Berdasarkan studi pendahuluan pada bulan Juni 2015.

Berkas rekam medis tidak dilakukan dengan baik, cepat dan tepat maka
akan berpengaruh dalam proses pengembalian berkas rekam medis ke

unit rekam medis. Pengembalian berkas rekam medis ke unit rekam

medis menjadi terlambat atau tidak tepat waktu. Menurut Permenkes

No.129 tahun 2008, Standar pelayanan Minimal (SPM) adalah ketentuan

tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib

daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal, tetapi juga

merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum

yang diberikan oleh badan layanan umum kepada masyarakat. Standar

pelayanan minimal yang ada di rekam medik ada empat, yaitu keterisian

rekam medis 1 x 24 jam sejak pasien pulang oleh dokter yang merawat,

penyediaan rekam medis rawat jalan dalam waktu ≤10 menit, penyediaan

rekam medis rawat inap dalam waktu ≤15 menit dan kelengkapan

keterisian inform consent.

Rekam Medis sebagai bagian dari pelayanan umum di sebuah

Rumah Sakit yang salah satu pelayanannya adalah menyelenggarakan

pelepasan informasi isi rekam medis pasien yang sesuai dengan standar

yakni berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan kesehatan

dimasa lalu, masa kini, dan perkiraan dimasa mendatang. (Hatta, 2012).

Berdasarkan PerMenKes RI No.269/MENKES/ PER/ III/ 2008 pasal 1

menyatakan bahwa “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan

dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”. Rekam

Medis memiliki peran dan fungsi yang sangat penting, yaitu sebagai
 dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian

dalam perkara hukum, bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan,

dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan terakhir sebagai bahan

untuk membuat statistik kesehatan (Hosizah, 2014).Dokumen rekam

medis hanya dapat dikeluarkan berdasarkan kebijakan rumah sakit yang

berwenang serta kerahasiaan isinya dikeluarkan berdasarkan izin dari

pihak pasien yang bersangkutan, sehingga secara hukum dapat

dipertanggung jawabkan. Isi dalam dokumen rekam medis digunakan

sebagai sumber data yang dapat dimanfaatkan untuk berbagai keperluan

salah satunya visum et repertum. (Setiady,2009) Informasi medis bersifat

rahasia, maka dalam pelepasan informasi kepada pihak lain (secondary

release) sarana kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi

kesehatan yang terdapat didalam Rekam Medis terhadap kemungkinan

hilang, rusak, pemalsuan dan akses yang tidak sah. Rekam Medis hanya

dapat dikeluarkan berdasarkan otoritas Rumah Sakit yang berwenang,

dan kerahasiaan isinya dikeluarkan berdasarkan izin dari pasien yang

bersangkutan, sehingga informasi yang terdapat didalamnya dapat

dipertanggung jawabkan. (Hatta, 2010).

8. Standar Unit Kerja Rekam Medis Dalam Akreditasi Rumah Sakit

a) Pada Permenkes Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah

Sakit disebutkan bahwa pengertian akreditasi rumah sakit adalah

pengakuan terhadap rumah sakit yang diberikan oleh lembaga

 independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri

Kesehatan, setelah dinilai bahwa Rumah Sakit itu memenuhi Standar

Pelayanan Rumah Sakit yang berlaku untuk meningkatkan mutu

pelayanan rumah sakit secara berkesinambungan.

b) Tujuan akreditasi rumah adalah meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan, sehingga sangat dibutuhkan oleh masyarakat Indonesia

yang semakin selektif dan berhak mendapatkan pelayanan yang

bermutu. Dengan demikian mutu pelayanan kesehatan diharapkan

dapat mengurangi minat masyarakat untuk berobat keluar negeri

(KARS, 2012).

c) Manfaat Akreditasi Rumah Sakit

Menurut Kementerian Kesehatan RI, manfaat akreditasi rumah sakit

adalah sebagai berikut :

1) Bagi pasien dan masyarakat, antara lain : pasien dan masyarakat

memperoleh pelayanan sesuai dengan standar yang terukur.

2) Bagi petugas kesehatan di rumah sakit, antara lain :

menimbulkan rasa aman dalam melaksanakan tugasnya oleh

karena rumah sakit memiliki sarana, prasarana dan peralatan

yang telah memenuhi standar.

3) Bagi rumah sakit, antara lain : sebagai alat ukur untuk negosiasi

dengan pihak ketiga misalnya asuransi, perusahaan dan lain-lain.

(a) Bagi pemilik rumah sakit, antara lain : sebagai alat

mengukur kinerja pengelola rumah sakit.

 (b) Bagi perusahaan asuransi, antara lain : acuan untuk

memilih dan mengadakan kontrak dengan rumah sakit.

Standar unit kerja rekam medis mempunyai kemampuan untuk

memenuhi persyaratan-persyaratan berdasarkan karakteristik yang dimiliki

oleh suatu produk (Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSUP Dr.

Hasan Sadikin Bandung, 2014).

Suatu kegiatan atau urutan kegiatan yang terjadi dalam interaksi

langsung antara seseorang dengan orang lain atau mesin secara fisik dan

penyediakan kepuasan pelanggan Menurut Ivancevich, Lorenzi, Skinner

dan Crosby (Dedi Mulyadi, Dkk, 2013).

Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat kesempurnaan yang

memenuhi kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai dengan standar

profesi dan standar pelayanan kesehatan yang menggunakan sumberdaya

yang tersedia, wajar, efisien dan efektif serta memberikan keamanan dan

memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan

memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat

(Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung,

2014).

Mutu pelayanan hanya dapat diketahui apabila sebelumnya telah

dilakukan penelitian dan evaluasi, baik terhadap tingkat kesempurnaan,

sifat, wujud serta ciri-ciri pelayanan ataupun kepatuhan terhadap standar

pelayanan.
 Mutu pelayanan rekam medis adalah pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada seorang pasien sebaik-baiknya melalui pengetahuan

terkini, sehingga probabilitas outcome yang diharapkan meningkat

(Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung,

2014).

Untuk itu pelayanan rekam medis yang baik adalah pelayanan yang

bermutu, yakni pelayanan yang diberikan harus sesuai dengan tata cara

penyelenggaraanya dan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan, serta

memberi rasa puas kepada pasien atas pelayanan yang telah diberikan.

9. Organisasi Struktur Rekam Medis

Pelayanan Rekam Medis merupakan bagian dari pelayanan rumah

sakit (institusi pelayanankesehatan), dan untuk melaksanakan pengelolaan

rekam medis secara efektif dan efisien, makaperlu adanya suatu

manajemen dan administrasi yang baik. Salah satunya

denganadanya pengorganisasian untuk pengelolaan rekam medis.

Pengorganisasian rekam medis pada suatu rumah sakit akan berbeda - beda

tergantung padaTipe, Kelas dan Strukturorganisasiserta tata

kerjaRumahsakit.

Keberadaan Organisasi / Unit / Departemen Rekam Medis di Rumah

Sakit sudah menjadikeharusan seperti pada instrumen akreditasi versi 2002

mengharuskanpengelolaan rekam medistersebut ada dalam unit kerja, serta

berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI

 No.983/MENKES.SK/XI/1992 tentang pedoman organisasi Rumah Sakit

Umum (RSU), sesuai dengan klasifikasi Kelas A, B, C,D.

Direktur RS

Wadir Pelayanan Kabid Penunjang

Medis Medis

HOD / HOS MEDIKAL RECORD

Maharatih Hanrini

Distribusi &
Assembling & Coding & Indeks Penyimpanan Admin &
Statistik & Pelaporan
Analisis 1. Yosefina Korespondensi
1. Aditya Karisman
Suhanda 2. Flany Suhanda
2. Mulya

10. Perencanaan Fasilitas di Unit Rekam Medis

a) Konsep Dasar Perencanaan Fasilitasdi Unit RMIK

Unit kerja RMIK harus memenuhi persyaratanlokasi, bangunan

termasuk tata ruang, peralatan sesuai hasil kajian kebutuhan dan

kelayakan dalam penyelenggaraan rekam medis dan informasi

kesehatan. Persyaratan peralatan harus memenuhi standar pelayanan,

persyaratan mutu, keamanan,keselamatan dan laik pakai (UU

Kedokteran 44 th 2009).
 b) Persyaratan Lokasi

Memenuhi kebutuhan sentral pelayanan & mudah diakses ,

dekatdengan :

1) Penerimaan pasien gawat darurat dan RJ

2) Ruang dokter, pintu utama dan ruang tunggu

3) Kantor admin dan pelayanan lain

4) Unit penunjang

c) Persyaratan Peralatan

Dalam merencanakan kebutuhan ruangan penyimpanan rekam

medisdan staf, harus dipikirkan kebutuhan ruangan utk peralatan

1) Penjajaran/penyimpanan

2) Komputer

3) Distribusi

4) Meja kursi

5) Almari arsip

11. Manajemen Resiko Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit

Manajemen Risiko Fasilitas & Lingkungan di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Menurut UU No.66 Tahun 2016 tentang Keselamatan &

Kesehatan Kerja RS (Rumah Sakit) adalah segala kegiatan untuk

menjamin dan melindungi keselamatan dan kesehatan bagi sumber daya

manusia rumah sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun

 lingkungan rumah sakit melalui upaya pencegahan kecelakan kerja dan

penyakit akibat kerja di rumah sakit.

12. Memahami dan Menelaah Peraturan Hukum Kesehatan di Rekam Medis

Pengaturan mengenai rekam medis dapat kita jumpai dalam Pasal 46

ayat (1) Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (“UU Praktik Kedokteran”) yang mengatakan bahwa setiap

dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis. Arti rekam medis itu sendiri menurut penjelasan

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Pasal 47 UU Praktik Kedokteran diatur bahwa:

a) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46

merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,

sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.

b) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan

dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan

sarana pelayanan kesehatan.

c) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

 Hak pasien atas isi rekam medis ini juga ditegaskan dalam Pasal 52

UU Praktik Kedokteran: “Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik

kedokteran, mempunyai hak:

a) mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (3);

b) meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;

c) mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;

d) menolak tindakan medis; dan

e) mendapatkan isi rekam medis.”

Rumah sakit juga memiliki kewajiban yang berkaitan dengan rekam

medis sebagaimana diatur dalam Pasal 29 ayat (1) huruf h Undang-Undang

Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

Adapun mengenai isi rekam medis diatur lebih khusus dalam Pasal

12 ayat (2) dan ayat (3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis (“Permenkes

269/2008”). Pasal ini mengatakan bahwa isi rekam medis merupakan milik

pasien yang dibuat dalam bentuk ringkasan rekam medis.

Lebih lanjut, dalam Pasal 12 ayat (4) Permenkes 269/2008 dijelaskan

bahwa ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh

pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien

atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

 Dari bunyi pasal Pasal 12 ayat (4) Permenkes 269/2008 dapat

diketahui bahwa yang berhak mendapatkan ringkasan rekam medis adalah:

a) Pasien

b) Keluarga pasien

c) Orang yang diberi kuasa oleh pasien atau keluarga pasien

d) Orang yang mendapat persetujuan tertulis dari pasien atau keluarga

pasien

Permenkes 269/2008 ini tidak mengatur siapa saja yang dimaksud

dengan keluarga di sini. Aturan tersebut tidak mengatakan siapa anggota

keluarga yang bisa mendapatkan ringkasan rekam medis atau yang dapat

memberikan persetujuan tertulis kepada orang lain untuk mendapatkan

ringkasan medis tersebut.

Akan tetapi, untuk mengetahui anggota keluarga yang dimaksud kita

dapat mengacu pada UU Praktik Kedokteran dalam pasal yang mengatur

tentang persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi. Pasal yang

dimaksud adalah Pasal 45 ayat (1) UU Praktik Kedokteran yang berbunyi:

“Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan

dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat

persetujuan.”

Menurut penjelasan Pasal 45 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, pada

prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan

medis adalah pasien yang bersangkutan. Namun, apabila pasien yang

bersangkutan berada di bawah pengampuan (under curatele), persetujuan

 atau penolakan tindakan medis dapat diberikan oleh keluarga terdekat

antara lain suami/istri, ayah/ibu kandung, anak-anak kandung atau

saudara-saudara kandung.

13. Pengertian Visum Et Repertum

Secara umum dapat disadari bahwa informasi yang terdapat dalam

rekam medis bersifat rahasia dan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter

maupun profesi kesehatan lainnya. Hal pembukaan rahasia kedokteran

dipertegas dalam Permenkes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 BAB IV

Pasal 10 Ayat 2 “ Informasi tentang identitas, diagnosa,riwayat penyakit,

riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

Untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur

penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan,

permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri, permintaan

istitusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan dan untuk

kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak

menyebutkan identitas pasien.” (Hosizah, 2014).

Pelepasan informasi kesehatan dari rekam medis atau yang biasa

disebut surat keterangan medis adalah suatu surat keterangan yang dibuat

dan ditandatangani oleh staff medis fungsional dan tim medis yang berisi

informasi medis sesuai dengan isi berkas rekam medis pasien, ahli waris

pasien, institusi pemerintah atau swasta. Surat keterangan medis secara

umum dibagi menjadi dua yaitu surat keterangan medis non pengadilan
dan untuk pengadilan. Jenis surat keterangan medis untuk pengadilan

adalah visum et repertum. Visum et repertum adalah keterangan yang

dibuat oleh dokter forensik atas permintaan tertulis dari penyidik

berdasarkan sumpah tentang apa yang dilihat dan ditemukan pada benda

yang diperiksa berdasarkan pengetahuan yang sebaik baiknya untuk

kepentingan pengadilan. Dalam pembuatan visum et repertum dibutuhkan

kerjasama antara dokter forensik dan perekam medis. Untuk itu penerapan

etika profesi harus diterapkan dalam kerjasama ini supaya menghasilkan

hubungan yang baik antar profesi kesehatan di sarana pelayanan kesehatan

(Waluyadi, 2005).

Visum et repertum memiliki peranan yang penting untuk bukti

hukum pengadilan. Visum et repertum adalah sebuah kenyataan bahwa

masyarakat menghendaki agar setiap orang yang bersalah harus dipidana,

sementara yang tidak bersalah tidak harus dihukum (dibebaskan). Logika

yang demikian adalah benar adanya baik berdasarkan alasan yuridis

konstitusional maupun berlandasakan akal sehat manusia. (Setiady, 2009)

Penyelenggaraan rekam medis yang baik bukan semata-mata untuk

keperluan medis dan administrasi,tetapi juga karena isinya sangat

diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak untuk

mengetahuinya. Pengadilan sebagi salah satu badan resmi secara hukum

berhak untuk meminta pemaparan isi rekam medis jika kasus yang sedang

ditanganinya membutuhkan rekam medis sebagai alat bukti

penyelidikan.Untuk pelepasan informasi medis tersebut dibutuhkan

ketentuan yang mengatur pelaksanaan pelepasan informasi medis

ketentuan itu disebut juga dengan prosedur tetap (protap). Prosedur tetap

adalah aturan yang mengatur tentang alur atau pedoman kerja untuk

penyelenggaran rekam medis rumah sakit. (Huffman, 1994) Petugas rekam

medis harus memahami dan mengerti bagaimana prosedur pemaparan isi

rekam medis untuk pengadilan. Peraturan ataupun prosedur tersebut

disosialisasikan untuk dilaksanakan oleh pihak-pihak yang bersangkutan

dengan pemaparan isi rekam medis, sehingga tidak terjadi kesalahan

prosedur dan tidak menimbulkan adanya tuntutan dimasa yang akan

datang.
 BAB IV

HASIL PRAKTIK KERJA REKAM MEDIS

A. Hasil Kegiatan di Rumah Sakit Medika BSD Tangerang Selatan

1. Mengetahui aturan koding penyakit dan tindakan

Koding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis

untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi

huruf dan angka yang mewakili komponen data.

a) Alur pengkodean pada pasien rawat jalan di Rumah Sakit Medika

BSD adalah sebagai berikut :

1) Membuka aplikasi yang di digunakan oleh rumah sakit medika

yang dinamakan system HITS

2) Masukan user name dan password

3) Pilih tampilan menu “ Patient Management”

4) Pilih “MR Tracking”

5) Setelah muncul tampilan ,masukan no rekam medis pasien tersebut

kemudian enter

6) Pilih ICD untuk menginput kode penyakit pasien rawat jalan

7) Masukan koding penyakit sesuai diagnosa yang ditulis pada resume

medis atau dicatatan rawat jalan pasien tersebut

8) Koding penyakit tersebut dan pilih commit

 9) Pilih save atau simpan kode diagnosa pasien tersebut.

2. Mengetahui Standar Pelayanan Minimal Rekam Medis dalam Standar

Pelayanan Rumah sakit Medika BSD

Menurut permenkes no.129 tahun 2008 standar pelayanan minimal

( SPM) adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang

merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga

secara minimal. Standar pelayanan minimal yang ada direkam medis

1x24 jam sejak pasien pulang oleh doter yang merawat. Penyedian rekam

medis rawat jalan dalam waktu kurang lebih 10menit. Penyediaan rekam

medis rawat inap dalam waktu kurang lebih 15menit dan kelengkapan

keterisian inform consent. SPM di Rumah Sakit Medika BSD sudah

menerapkan sesuai dengan yang ditetapkan Kemenkes.

3. Mengetahui Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis

Berikut ini struktur organisasi di rumah sakit medika BSD yang

telah ditentukan oleh pihak rumah sakit sesuai dengan posisi nya masing-

masing.
 Direktur RS

Wadir Pelayanan Kabid Penunjang

Medis Medis

HOD / HOS MEDICAL RECORD

Maharatih Hanrini

Distribusi &
Coding & Indeks Penyimpanan Admin &
Assembling & Analisis Statistik & Pelaporan
1. Yosefina Korespondensi
Suhanda 1. Aditya Karisman
2. Flany Suhanda
2. Mulya

4. Mengetahui Alur Visum Et Repertum

Visum Et Repertum adalah sebuah kenyataan bahwa masyarakat

menghendaki agar setiap orang yang bersalah harus dipidana, sementara

yang tidak bersalah tidak harus dihukum (dibebaskan). Logika yang

demikian adalah benar adanya baik berdasarkan alasan yuridis

konstitusional maupun berlandasakan akal sehat manusia. Berikut alur

visum et repertum

a) Polisi dan Pasien datang ke UGD Membawa surat keterangan

permintaaan visum et repertum

b) Dokter melakukan pemeriksaanpada pasien tersebut

c) Dokter menuliskan pada formulir visum et repertum yang tersedia

d) Formulir yang sudah diisi dokter tersebut lalu dibawa ke pihak

ruangan rekam medis

e) Dibagian rekam medis petugas mengetik hasil visum et repertum

 f) Lalu di print petugas rekam medis mengajukan verivikator untuk di

tandatangan dokter.

g) Polisi mengambil hasil visum et repertum

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Pengkodean penyakit di Rumah Sakit Medika BSD sudah menggunakan

sistem elektronik yang mengacu pada ICD 10 dan 9 tahun 2016, namun

apabila terjadi kesulitan disaat pengkodean elektronik di Rumah Sakit

Medika BSD menggunakan Buku ICD 10 tahun 2010.

2. Standar Pelayanan Minimal Rekam Medis di Rumah Sakit Medika BSD

1x24 jam sejak pasien pulang oleh doter yang merawat. Penyedian rekam

medis rawat jalan dalam waktu kurang lebih 10menit. Penyediaan rekam

medis rawat inap dalam waktu kurang lebih 15menit dan kelengkapan

keterisian inform consent. SPM di Rumah Sakit Medika BSD sudah

menerapkan sesuai dengan yang ditetapkan Kemenkes.

 3. Organisasi struktur rekam medis seperti bagian HOD/ HOS Medical

Record bisa melakukan pelaporan langsung ke Direktur RS atau bisa

melalui Wadir Pelayanan Medis terlebih dahulu.

4. Alur Visum et Repertum di Rumah Sakit Medika BSD yaitu:

a) Polisi dan Pasien datang ke UGD Membawa surat keterangan

permintaaan visum et repertum

b) Dokter melakukan pemeriksaanpada pasien tersebut

c) Dokter menuliskan pada formulir visum et repertum yang tersedia

d) Formulir yang sudah diisi dokter tersebut lalu dibawa ke pihak

ruangan rekam medis

e) Dibagian rekam medis petugas mengetik hasil visum et repertum

f) Lalu di print petugas rekam medis mengajukan verivikator untuk di

tandatangan dokter.

g) Polisi mengambil hasil visum et repertum

B. Saran

1. Bagi Rumah Sakit

Sebaiknya rumah sakit medika BSD melakukan standarisasi

pembakuan terminology medis yang sesuai dengan ICD 10, serta selalu

melakukan evaluasi terhadap ketepatan terminologis rawat jalan dan

keakuratan kode diagnosis rawat jalan.

2. Institusi Pendidikan
 Sebaiknya mahasiswa yang akan mengikuti Praktik Kerja

Lapangan dibekali terlebih dahulu mengenai kegiatan yang akan

dilakukan di unit rekam medis, sehingga mahasiswa merasa lebih siap

saat di lapangan praktik.

3. Mahasiswa

a) Memanfaatkan pengalaman yang didapat selama praktik kerja

lapangan berlangsung.

b) Menjaga nama baik institusi di tempat praktik kerja lapangan