BPRM

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lahirnya paradigma baru rekam medis yang dinamakan sebagai Manajemen Informasi
Kesehatan (MIK) merupakan dampak positif dari revolusi Teknologi Informasi dan
Komunikasi (TIK). Revolusi teknologi informasi dalam dasawarsa ini sangat berdampak
pada perkembangan dan perubahan konsep dan tata cara berkomunikasi. Hal ini
membawa pengaruh yang besar bagi setiap tata nilai kehidupan dan pengetahuan,
termasuk dalam dunia kesehatan, khususnya dalam manajemen rekam medis atau
rekam kesehatan.
Sejalan dengan semakin majunya teknologi informasi dan komunikasi juga membawa
pengaruh terhadap perubahan rekam kesehatan yang berbasis kertas dan elektronik.
Meskipun perkembangan teknologi infomasi ini membawa pengaruh pada perluasan
tujuan, pengguna dan fungsi rekam kesehatan, namun rekam kesehatan tetap sebagai
pusat penyimpanan data dan informasi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien. Untuk itu kualitas data tetap menjadi andalan yang harus ditegakkan sesuai
kriteria yang ditetapkan. Demikian pula dalam merencanakan masa depan rekaman, baik
yang masih menggunakan konsep kertas maupun elektronik tetap harus menjaga privasi,
kerahasiaan, keamanan, dan keselamatan pasien.
Dengan adanya paradigma baru MIK, praktisi MIK harus mengerti tentang peranannya
yang besar dalam dunia pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan rekam medis
merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah sakit, untuk itu harus ada
prosedur baku dan pedoman untuk menilai kualitas pelayanan kesehatan dan
menanggulangi masalah yang timbul.
B. TUJUAN PEDOMAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

Tujuan penyusunan Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis (BPRM) RSU Cut Meutia
adalah sebagai petunjuk teknis pelaksanaan sistem penyelenggaraan rekam medis yang
baik dan benar dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSU Cut Meutia
Aceh Utara.
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup BPRM RSU Cut Meutia meliputi standar ketenagaan, standar fasilitas, tata
laksana pelayanan, logistik, keselamatan pasien, keselamatan kerja dan pengendalian
mutu rekam medis.
D. BATASAN OPERASIONAL
1. Pencatatan data adalah pendokumentasian segala informasi medis seorang
pasien ke dalam rekam medis yang berbentuk data
2. Assembling adalah merakit dokumen rekam medis
3. Filling adalah kegiatan penyimpanan dan penataan atau penyimpanan rekam
medis untuk mempermudah pengambilan kembali
4. Pelaporan adalah suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan
laporan secara cepat, tepat waktu dan akurat
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
3. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Undang-Undang RI Nomor 18 tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa
6. Peraturan Pemerintah Nomor 96 tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
7. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MENKES/Per/III/2008
tentang Rekam Medis
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 204 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1410/Menkes/SK/X/2003
tanggal 1 Oktober 2003 tentang Sistem Pelaporan Rumah Sakit Revisi V
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377/Menkes/SK/III/2007
tanggal 27 Maret 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan
13. Keputusan Direktur RSU Cut Meutia Nomor .. tentang Pelaksanaan
Persiapan Akreditasi Rumah Sakit versi Tahun 2012 di RSU Cut Meutia Aceh Utara
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
1. Kepala Instalasi Rekam Medis

Tugas Pokok :
a. Merencanakan kegiatan baik pelayanan maupun non-pelayanan di Instalasi
Rekam Medik
b. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan pegawai di Instalasi Rekam Medik sesuai
dengan uraian tugas dan jadwal kerja serta beban tugas tambahan yang
diberikan
c. Mengadakan koordinasi kerja secara vertikal dan horizontal dalam lingkungan
kedinasan sesuai struktur organisasi RSU Cut Meutia
d. Memberikan pembinaan dan penilaian pelaksanaan pekerjaan terhadap
bawahannya sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh atasan
e. Memberikan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan yang meliputi : pendaftaran, pencatatan, penyimpanan,
pengumpulan, penyusunan dan analisa data pasien rawat jalan dan rawat
inap serta pelaporan
Tugas Integrasi :
a. Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien, assembling, indexing,
filling dan pelaporan
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan
Persyaratan Jabatan :
a. Memahami manajemen pada umumnya serta memahami peraturan yang
berlaku pada bidang tugasnya
b. Mempunyai kemampuan dalam menganalisa dan penyusunan program
c. Memahami masalah Rekam Medis
Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medik
b. Pendidikan formal : ................
c. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis
d. Kepangkatan minimal : PNS Gol .............
2. Petugas Pendaftaran Pasien Baru

Tugas Pokok:
a. Menerima pendaftaran pasien baru
b. Memverifikasi syarat-syarat pasien JKN, JKRA, BPJS Mandiri, BPJS Askes, BPJS
Ketenagakerjaan, Jasa Raharja, dan pasien umum
c. Membuatkan SEP
d. Menyiapkan berkas rekam medis pasien baru
e. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan di Tempat
Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPP RJ)
f. Menjaga kebersihan dan kerapian counter TPP RJ
Tugas Integrasi:
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang Pelayanan Prima
b. Mempunyai kemampuan dalam bidang penerimaan pasien rawat jalan,
pencatatan, pedistribusian dan penyimpanan rekam medis rawat jalan
c. Memahami masalah manajemen rekam medis
d. Rajin dan teliti
e. Dituntut prestasi yang baik, dedikasi dan loyalitas yang tinggi
Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Staf Urusan Pendaftaran Pasien Baru
a. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
b. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis
c. Kepangkatan minimal : Tenaga Lepas
3. Petugas Pendaftaran Pasien Lama

Tugas Pokok:
a. Menerima pendaftaran pasien lama
b. Memverifikasi syarat-syarat pasien JKN, JKRA, BPJS Mandiri, BPJS Askes, BPJS
Ketenagakerjaan, Jasa Raharja, dan pasien umum
c. Membuatkan SEP
d. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan di TPP RJ
e. Menjaga kebersihan dan kerapian counter TPP RJ
Tugas Integrasi:
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang Pelayanan Prima
b. Mempunyai kemampuan dalam bidang Penerimaan Pasien Rawat Jalan,
pencatatan, pedistribusian dan penyimpanan Rekam Medis Rawat jalan
c. Memahami masalah manajemen rekam medis
d. Rajin dan teliti
e. Dituntut prestasi yang baik, dedikasi dan loyalitas yang tinggi
Kriteria Jabatan :
b. Jabatan : Staf Urusan Pendaftaran Pasien Lama
c. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
d. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis
e. Kepangkatan minimal : Tenaga Lepas
4. Petugas Assembling
Tugas Pokok:
a. Menerima pengembalian berkas rekam medis rawat inap dari bangsal kelas 3,
kelas 2, kelas 1, ICU, dan VIP, kemudian mencatat di buku pengembalian
berkas rekam medis
b. Meng-assembling berkas rekam medis rawat inap yang dikembalikan dari
bangsal kelas 3, kelas 2, kelas 1, ICU, dan VIP
c. Meminta kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap kepada
semua pemberi layanan kesehatan
d. Mensortir berkas rekam medis yang telah di assembling ke rak sortir
e. Melakukan analisa kuantitatif terkait kelengkapan pengisian berkas rekam
medis
f. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan untuk
assembling
g. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang digunakan
untuk assembling
Tugas Integrasi:
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang penggelolaaan dokumen
rekam medis
b. Memahami ketentuan pengisian rekam medis
c. Rajin dan teliti
d. Dituntut prestasi yang baik, dedikasi dan loyalitas yang tinggi
Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Staf Urusan Assembling
b. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
d. Kepangkatan minimal : Tenaga Lepas
5. Petugas Filling
Tugas Pokok :
a. Menerima permintaan berkas rekam medis pada tracer
b. Mengambil berkas rekam medis sesuai tracer di Roll O Pack
c. Mensortir berkas rekam medis yang telah di assembling ke rak sortir sesuai
digit terakhir
d. Menyimpan berkas rekam medis di Roll O Pack dengan sistem Terminal Digit
Filing (TDF)
e. Menyusutkan berkas rekam medis berdasarkan tahun kunjungan terakhir
periksa
f. Mengentri berkas rekam medis yang akan keluar atau masuk pada Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)
g. Menyimpan berkas rekam medis yang telah disusutkan di ruang rekam medis
inaktif dengan sistem TDF
h. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan untuk filling
i. Menjaga kebersihan, kerapian sarana dan prasarana yang digunakan untuk
filling
Tugas Integrasi :
rekam medis
c. Rajin dan teliti
Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Staf Urusan Filing
6. Petugas Distribusi
Tugas Pokok :
a. Mendistribusikan berkas pasien baru dan lama ke klinik tujuan
b. Mensortir berkas rekam medis yang telah di assembling ke rak sortir
c. Menyusutkan berkas rekam medis berdasarkan tahun kunjungan terakhir
periksa
d. Mengentri berkas rekam medis yang akan keluar atau masuk pada Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)
e. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan untuk filling
f. Menjaga kebersihan, kerapian sarana dan prasarana yang digunakan untuk
filling
Tugas Integrasi:
rekam medis
c. Rajin dan teliti
Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Staf Urusan Distribusi
7. Petugas Pelaporan
Tugas Pokok:
a. Mengentry sensus harian rawat inap secara komputerisasi
b. Membuat BOR, LOS, TOI, BTO, laporan ke Departemen Kesehatan Republik
Indonesia, Dinas Kesehatan Provinsi Aceh, dan Dinas Kesehatan Aceh Utara
c. Menyiapkan laporan internal, laporan eksternal dan laporan insidentil
d. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan untuk
pelaporan
e. Menjaga kebersihan, kerapian sarana dan prasarana yang digunakan untuk
pelaporan
Tugas Integrasi:
filing dan pelaporan
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang, Pengolahan dan Pelaporan
Rekam Medis
b. Memahami masalah pengumpulan data dokumen rekam medis
c. Bekerja secara rajin, teliti dan cekatan
d. Dituntut prestasi yang baik, dedikasi yang tinggi, loyalitas yang tidak
meragukan dan tidak tercela
Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Staf Urusan Pelaporan
8. Petugas Analising
Tugas Pokok :
a. Melaksanakan Analisa Kulitatif dan Kuantitatif pada berkas rekam medis
b. Merekapitulasi hasil analisa setiap akhir bulan
c. Melaporkan hasil rekapitulasi kepada Kasi Rekam Medis
analising
analising
Tugas Integrasi:
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang analisa rekam medis
b. Bekerja secara rajin, teliti dan cekatan
c. Dituntut prestasi yang baik, dedikasi yang tinggi, loyalitas yang tidak
Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Staf Urusan Analising
9. Surat Keterangan Medis

Tugas Pokok :
a. Menerima permintaan Surat Keterangan Medis (SKM) seperti Visum Et
Repertum, Jasa Raharja, Asuransi, dll
b. Menyerahkan formulir beserta berkas rekam medis kepada dokter yang
menangani pasien
c. Menghubungi pasien apabila Surat Keterangan Medis (SKM) yang dibutuhkan
telah selesai dibuat
analising
analising
Tugas Integrasi :
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang pembuatan bermacam-
macam surat keterangan medis
Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Staf Urusan Surat Keterangan Medis
10.Petugas Logistik
Tugas Pokok :
a. Mengajukan permohonan amprahan setiap bulannya
b. Memantau ketersediaan barang-barang yang dibutuhkan di Instalasi Rekam
Medis
c. Mengevaluasi ketersediaan barang di Instalasi Rekam Medis
d. Melaporkan apabila ada peralatan di Instalasi Rekam Medis yang mengalami
kerusakan
e. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan untuk
analising
f. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang digunakan
untuk analising
Tugas Integrasi :
a. Memahami dan mempunyai kemampuan untuk menganalisa kebutuhan di unit
rekam medis
Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Staf Urusan Logistik
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Kepala Instalasi Rekam Medis dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh tenaga-
tenaga fungsional, yaitu :
1. Staf Urusan Pendaftaran Pasien Baru
2. Staf Urusan Pendaftaran Pasien Lama
3. Staf Urusan Filling
4. Staf Urusan Distribusi
5. Staf Urusan Assembling
6. Staf Urusan Analising
7. Staf Urusan Logistik
8. Staf Urusan Pelaporan
9. Staf Urusan Surat Keterangan Medis
Masing-masing urusan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Instalasi Rekam

Medis. Kepala Instalasi Rekam Medis wajib membina, mengkoordinir, memantau dan
mengawasi staf di lingkungannya.
Dalam rangka melaksanakan tugas-tugasnya, Kepala IRM wajib membuat laporan hasil
kegiatan yang telah dilaksanakan dan mengajukan program kerja kepada Direktur RSU
Cut Meutia Aceh Utara.
Jumlah tenaga kerja di Instalasi Rekam Medis RSU Cut Meutia saat ini sebanyak ....
orang dengan status kepegawaian .... orang PNS dan .... Tenaga Lepas, meliputi 1
orang Kepala Instalasi Rekam Medis berlatar belakang pendidikan D3 APIKES, 1 orang
D3 Manajemen Rumah Sakit dan 1 orang SMU pada Urusan Pendaftaran Pasien Baru, 1
orang S1 Kesehatan Masyarakat, 2 orang D3 Rekam Medis dan 1 orang SMU pada
Urusan Pendaftaran Pasien Lama, 2 orang D3 Rekam Medis pada Urusan Assembling, 1
Orang S1 Kesehatan Masyarakat dan 1 orang D3 Rekam Medis pada Urusan Koding, 2
orang D3 Rekam Medis pada Urusan Analising, 1 orang SMU pada Urusan Logistik, 1
orang D3 Rekam Medis, 1 orang D3 Kearsipan dan 1 orang SMU pada Urusan Filing, 2
orang SMU pada Urusan Distribusi, 1 orang SMU pada Urusan Surat Keterangan Medis
dan 1 orang D3 Rekam Medis pada Urusan Pelaporan.
Khusus petugas rekam medis yang bukan lulusan sekolah kesehatan, diharuskan untuk
angkat sumpah sesuai agama dan kepercayaannya menjaga kerahasiaan pasien dan
rekam medis RSU CUT Meutia. Sumpah diambil oleh Direktur RSU Cut Meutia atau pihak
yang ditunjuk oleh Direktur (Wakil Direktur bagian pelayanan medis). Semua petugas
yang diambil sumpah wajib menandatangani berita acara sumpah tersebut. Bagi
petugas rekam medis dengan basic dari sekolah kesehatan tidak diperlukan acara
pengambilan sumpah. Isi dan berita acara sumpah terlampir.
C. PENGATURAN JAGA
1. Sistem atau pola penjadwalan Dinas
Pengaturan jaga di Instalasi Rekam Medis RSU Cut Meutia dengan sistem
penjadwalan yang dibuat sebulan sekali oleh Kabid Rekam Medis. Shift kerja
terbagi dalam 1 shift kerja pagi di loket induk Instalasi Rekam Medis dan 2 shift
kerja di loket Instalasi Gawat Darurat.
Waktu
pelayanan rekam medis adalah penerimaan pasien selama 24 jam per hari, 7 hari
seminggu dan pengelolaan rekam medis dengan pembagian shift sebagai berikut :
Loket induk Instalasi Rekam Medis RSU Cut Meutia :
Shift Pagi : Pukul 07.00 14.00 WIB
Loket Instalasi Gawat Darurat RSU Cut Meutia :

Shift Pagi : Pukul 07.00 16.00 WIB
Shift Malam : Pukul 16.00 07.00 WIB
2. Penugasan apabila ada yang tidak masuk dinas

Jika ada petugas rekam medis yang berhalangan hadir karena sakit atau alasan lain,
maka diusahakaan jumlah staf yang jaga tetap tidak berkurang dengan cara
memajukan jadwal jaga yang sudah ada.
3. Penjadwalan pada situasi khusus

Jika terjadi situasi yang diluar kendali misalnya bencana yang kemudian berdampak
rumah sakit membutuhkan tenaga lebih banyak, maka semua staf rekam medis harus
masuk dinas agar kebutuhan ketenagaan saat situasi bencana dapat terpenuhi.
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan peralatan disediakan agar menunjang tercapainya pelayanan kesehatan
yang efisien yaitu:
1. Instalasi Rekam Medis mempunyai lokasi untuk menyelenggaraan rekam medis
agar efektif dan efisien
2. Ruang kerja memadai untuk staf agar dapat mengelola rekam medis,
pengambilan dan distribusi rekam medis lancar
3. Ada ruang penyimpanan rekam medis aktif dan in-aktif yang menjamin bahwa
rekam medis tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang tidak berhak
4. Peralatan kerja yang tersedia di Instalasi Rekam Medis adalah :
No Nama Barang Merek Tipe Jumlah Kondisi
1 Komputer Dekstop
2 Laptop
3 Printer injeksi
4 Printer Laser jet
5 Printer SEP Epson
6 Printer dot matrix Epson LX300
7 Roll OPack
8 Rak sortir kayu
9 Rak sortir besi
10 Meja kerja (1/2 biro)
11 Meja panjang (rapat)
12 Kursi putar
13 Kursi chitose (future)
14 Meja pendaftaran
15 TV
16 Dispenser
17 AC
BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan periksa ke poliklinik ataupun yang akan dirawat
adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan di RSU Cut Meutia. Dapat dikatakan bahwa
disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit,
maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa dalam tata cara penerimaan inilah seorang
pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik terhadap pelayanan rumah sakit. Tata
cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas melalui sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
Yaitu pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien baru
Adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan
berobat
2. Pasien lama
Adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan
berobat
Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

1. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
2. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya
3. Datang atas kemauan sendiri
I. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi)
Kegiatan utama di TPP RJ adalah melayani pasien berobat rawat jalan untuk
selanjutnya ditentukan perlu dirawat inap maupun dirujuk ketempat pelayanan
kesehatan lainnya. Adapun tugas pokok petugas pendaftaran Pasien Rawat Jalan
adalah menerima pendaftaran pasien yang akan berobat di poliklinik rawat jalan,
melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi), menyediakan formulir-formulir rekam
medis dalam berkas rekam medis bagi pasien yang baru pertama kali berobat (pasien
baru) dan pasien yang datang pada kunjungan berikutnya (pasien lama),
mengarahkan pasien ke unit rawat jalan atau poliklinik yang sesuai dengan keluhannya
dan memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di RSU Cut Meutia.
A. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima diregistrasi dan diwawancarai oleh petugas untuk
mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry
di komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada
kartu pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di RSU Cut Meutia baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang
b. Pasien kontrol oleh petugas poliklinik diminta untuk datang kembali
pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan
c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain
d. Pasien dirawat
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat pengantar
rawat inap yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien harus dirawat
maka pasien harus mendaftar ke pendaftaran rawat inap (admission) di IGD.
B. Pasien lama
Pasien lama datang ke Pendaftaran dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat.
Pasien setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, diberi karcis
dan pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam
medisnya diambil oleh petugas registrasi di ruang penyimpanan berkas rekam
medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat
pelayanan di poliklinik dimaksud.
Untuk pasien BPJS akan dibuatkan Surat Eligibiltas Peserta (SEP) dan untuk pasien
Umum, Jasa Raharja, dan Asuransi lainnya dibuatkan Lembar Bukti Pelayanan.
Formulir yang diperlukan dalam pelayanan rekam medis di Admisi adalah :

1. Surat Persetujuan Rawat Inap
2. General Consent
3. Surat Kesanggupan Pembiayaan (pasien umum)
II. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Tampat Pendaftaran Rawat Inap (Admisi).
Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya.
Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya
2. Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan

tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya
proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
1. Petugas yang kompeten
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut)
3. Ruang kerja yang menyenangkan
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik
harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di RSU Cut Meutia
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat
3. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam serta harus disimpan
oleh semua bagian selama pasien dirawat
4. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSU Cut Meutia
2. Sedapat mungkin pasien diterima di pendaftaran pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat pengantar dirawat, pasien tidak
dapat diterima
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan medis, tindakan
keperawatan dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien
dirawat
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit
b. Dikirim oleh dokter poliklinik
c. Dikirim oleh dokter IGD
d. Pasien gawat darurat (diprioritaskan)
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap
saat dapat menanyakan pada petugas pendaftaran apakah ruangan yang
diperlukan sudah tersedia
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a. Pasien segera mendaftar di pendaftaran
b. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
Kapan dapat masuk
Bagaimana cara pembayaran, persyaratan serta tarif-tarifnya
Peraturan selama pasien dirawat
Hak dan kewajiban Pasien selama dirawat
c. Petugas pendaftaran rawat inap menghubungi perawat bangsal untuk
memperoleh ruangan
d. Setelah selesai semua persyaratan, pasien akan diantar oleh perawat
ke bangsal
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain :
1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien
2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien pulang, dipindahkan atau
meninggal dunia
III. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien dan untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar pemberikan pelayanan rekam
medis pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSU Cut Meutia
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base
adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara
kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata
atau lebih
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang perempuan bersuami
c. Atau nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah)
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename dibelakang nama sendiri
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan
b. Sebagai pelengkap, pada nama pasien diakhir nama lengkap ditambah
Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya
c. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan Unit

Numbering System sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada
pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang
penderita berkunjung pertama kali ke RSU Cut Meutia sebagai pasien berobat
jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor ( admitting
number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga
rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah
satu nomor.
Tempat penyimpanan berkas rekam medis dibedakan antara tempat penyimpanan
berkas rekam medis aktif dan inaktif.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSU Cut
Meutia. Apabila pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSU Cut Meutia
sebelumnya, maka pasien tersebut tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam
medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah
dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana
seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai
nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang
tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar
25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin
tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi
berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di
RSU Cut Meutia. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat
sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika
hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini,
maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya,
misalnya : Jilid 1 dari 2 Jilid 2 dari 2.
Pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan, oleh karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis
tersebut tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk
memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa
seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Bila SIMRS RSU Cut Meutia sudah diaktifkan, maka sumber nomor rekam medis
RSU Cut Meutia menggunakan Sistem Informasi Manajeman Rumah Sakit (SIMRS)
terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan
menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Nomor
dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu
nomor baru setiap entry data pasien.
IV. Simbol Dan Tanda Khusus
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

1. Pada map rekam medis sudah disedikan kotak untuk menuliskan nomor rekam
medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan
tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan
menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen
2. Label warna pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir
untuk memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis,
dengan ketentuan warna sebagai berikut:
0 Hitam
1 Coklat
2 Merah Tua
3 Orange
4 Kuning
5 Hijau Tua
6 Biru Tua
7 Ungu
8 Silver
9 Putih
3. Tulisan Alergi : diisi alergi yang diderita oleh pasien
4. Tulisan Rahasia : tulisan Rahasia di cetak pada map rekam medis
5. Tulisan Tahun Kunjungan : diisi tahun kunjungan
Tempat menuliskan nama pasien. Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien
pada map rekam medis, pada map juga dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas
rekam medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat
V. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Peminjaman berkas rekam medis oleh bagian tertentu di RSU Cut Meutia atau
pihak lain diluar RSU Cut Meutia, tidak dapat dilakukan melalui telepon. Petugas
dari bagian lain di lingkungan RSU Ct Meutia yang akan meminjam rekam medis
harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian
rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama
peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama
pasien, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Petugas rekam medis juga
menuliskannya pada buku peminjaman. Pada saat rekam medisnya kembali pada
petugas rekam medis akan memberi tanda silang pada buku peminjaman rekam
medis yang artinya rekam medis sudah kembali.
Bagi para peminjam di luar lingkungan RSU Cut Meutia untuk keperluan penelitian
dan sebagainya, harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari Direktur RSU
Cut Meutia. Peminjam harus mengajukan surat permohonan di sertai surat
keterangan dari instansi tempat peminjam (Perguruan Tinggi atau Universitas
peminjam) yang menerangkan untuk keperluan apa data rekam medis tersebut
diperlukan. Surat permohonan dari peminjam ditujukan kepada Direktur RSU Cut
Meutia dengan memberikan keterangan yang jelas untuk keperluan apa data
rekam medis tersebut di pinjam, surat tersebut diserahkan melalui Bagian Umum
RSU Cut Meutia.
Rekam medis baru boleh dipinjam dan diambil setelah ada surat persetujuan
peminjaman tertulis dari Direktur RSU Cut Meutia atau pihak terkait yang ditunjuk
oleh Direktur. Tata cara selanjutnya mengikuti tata cara peminjaman seperti di
atas. Peminjam rekam medis wajib merahasiakan isi rekam medis dengan
menandatangani lembaran (form) yang berisi akan menjaga kerahasiaan isi rekam
medis kepada semua pihak. Khusus peminjam dari luar lingkungan RSU Cut
Meutia, rekam medis yang dipinjam tidak boleh dikeluarkan dari ruang rekam
medis. Data yang diperlukan boleh disalin atau ditulis, nama pasien hanya
diperbolehkan menggunakan inisial (tidak boleh menulis nama lengkap). Alamat
dan data pribadi pasien lainnya tidak diperbolehkan ditulis dan disalin. Rekam
medis yang dipinjam juga tidak diperbolehkan untuk dicopy, discan, atau diphoto
menggunakan kamera apapun. Bila didapatkan pelanggaran dari aturan yang di
tetapkan maka pihak RSU Cut Meutia dapat mengambil tindakan tegas sesuai
dengan hukum yang berlaku. RSU Cut Meutia dapat menolak permohonan
peminjaman rekam medis pasien dengan pertimbangan tertentu dan tidak wajib
memberikan alasan yang jelas kepada peminjam rekam medis tersebut. Formulir
peminjaman rekam medis terlampir.
Petugas rekam medis harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita,
nomor rekam medisnya, tujuan dan siapa yang meminjam. Peminjam rekam medis
RSU Cut Meutia wajib menyerahkan hasil penelitiannya kepada RSU Cut Meutia
untuk disimpan di perpustakaan RSU Cut Meutia sebagai data RSU Cut Meutia.
Pihak peminjam dari luar RSU Cut Meutia diperbolehkan untuk meminta
pembimbing penelitian dari pihak RSU Cut Meutia. Pembimbing akan di tentukan
oleh rumah sakit melalui surat direktur atau pihak yang ditunjuk oleh direktur.
Saat presentasi hasil penelitian instansi peminjam wajib mengundang pihak RSU
Cut Meutia untuk menghadiri acara tersebut.
2. Penyimpanan Rekam Medis
a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSU Cut Meutia adalah sistem
sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas
rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua
pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam
medis.
Kelebihan penyimpanan rekam medis secara sentralisasi adalah :

1. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih
cepat
2. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan
3. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan
4. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
5. Mudah menerapkan sistem unit record
Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :

Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan dan unit rawat inap
Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
b. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis di Filing aktif menurut nomor yang
dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir
lazim disebut terminal digit system. Disini digunakan nomor-nomor
dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing
terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak
paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah
dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ( terminal digit filling system)
ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan
99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan
membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok
angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini
rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ketiga, kemudian
rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka kedua,
sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok
angka kedualah yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
20-51-02 98-96-26 09-98-31

20-52-02 98-97-26 09-99-31
20-53-02 98-98-26 10-00-31
20-54-02 98-99-26 10-01-31
20-55-02 99-00-26 10-02-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir,
seperti :
a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata

ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-
petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu
tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak
b. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi :
section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99
c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap
harinya untuk setiap section
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan
dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di
section tersebut
e. Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu
memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)
g. Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam
memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi
kekeliruan membaca angka
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor
langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak
terlalu lama.
c. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu

ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi
suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan
mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja
di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll OPack dan jarak antara
dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 80 cm.
d. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam
medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar
map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya
sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis
makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak
memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat.
Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang
dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka
(untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk
terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut:
00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua (tengah), angka yang dibawah
adalah kelompok angka ketiga (akhir). Dalam terminal digit filling, map
pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan
nomor 00-00-84 diikuti 00-01-84, 00-02-84, 00-03-84, dan seterusnya,
penunjuk ini permanen.
e. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat
sering dibolak baliknya lembaran tersebut
Jenis sampul yang digunakan di RSU Cut Meutia adalah dalam bentuk map,
dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi
lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran
yang disimpan di dalamnya. Nomor rekam medis harus jelas tertulis pada
setiap map.
VI. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSU Cut Meutia sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan Kebijakan RSU Cut Meutia Udara Nomor : ................ tentang
Kebijakan tenaga yang berhak mengakses Rekam Medis maka tenaga yang
berhak mengisi rekam medis di RSU Cut Meutia adalah:
a. Dokter, dokter gigi
b. Perawat, bidan
c. Nutrisionist
d. Fisioteraphist
e. Clinical pharmacologist
f. Psychologist
g. Tekniker radiologi
h. Tekniker laboratorium
i. Perekam medis
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi

kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RSU Cut Meutia
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien di RSU Cut Meutia, diteruskan kegiatan pencatatan
data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah
sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis

seorang pasien ke dalam rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli
profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, farmasi, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu
b. Up to date
c. Cermat dan lengkap
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang

bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
a. Catatan yang Bersifat Kolektif

Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut Buku
Register. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat
mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data
medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:

1. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan
2. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan
3. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap
4. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap
5. Buku Register Persalinan/Abortus
6. Buku Register Pembedahan
7. Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik
8. Buku Register Pemeriksaan Laboratorium
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan
data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah
sakit.
b. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan
medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam
medis/medical record maka :
1. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara
untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem
komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber
data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan
sejelas mungkin.
Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
a. Nama lengkap pasien
b. Nomor rekam medis
c. Alamat
d. Agama
e. Jenis Kelamin
f. Umur
g. Status Perkawinan
h. Tempat/tanggal lahir
i. Pekerjaan
j. Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
k. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :

a. Tanggal dan jam kunjungan
b. Poliklinik yang melayani
c. Diagnosis
d. Tindakan yang diberikan
e. Nama dan tanda tangan dokter yang menangani
2. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
n. persetujuan tindakan bila diperlukan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran

umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a. Ringkasan Masuk dan Keluar
b. Assesmen Pasien Rawat Inap
c. Lembaran Grafik
d. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
e. Catatan Perawat/Bidan
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya :
a. Laporan Operasi
b. Laporan Anestesi
c. Riwayat Kehamilan
d. Catatan/Laporan Persalinan
e. Identifikasi Bayi
3. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1X24 jam harus ditulis dalam
lembaran medis
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis
nama terangnya serta diberi tanggal dan jam
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung
jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dan melakukannya pada saat itu juga dengan cara dicoret serta
dibubuhi paraf
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
2. Tata Cara Pencatatan dan Pengolahan Data

a. Pencatatan Data
Pencatatan data adalah pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam rekam medis yang berbentuk data. Data
pasien dapat dikelompokkan menjadi 2 kelompok, yaitu data sosial
dan data medis. Data sosial diperoleh pada saat pasien
mendaftarkan diri ke Tempat Penerimaan Pasien (TPP). Data
medis baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, perlu
memperhatikan beberapa hal :
Mencatat secara tepat waktu
Data harus up to date
Cermat dan lengkap
Dapat dipercaya dan sesuai kenyataan ( reliable)
Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya
Bersifat objektif dan jelas
Bentuk pencatatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya yaitu :

1. Catatan yang bersifat kolektif
Merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini berbentuk buku yang biasa disebut
buku register. Buku register ini merupakan sumber utama
data kegiatan rumah sakit, sehingga perlu dipertimbangkan
secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di
bidang pengelolaan data medis.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi
yang disebut sensus harian. Sensus harian ini sangat berguna
dalam pengolahan data medis yang selanjutnya digunakan
untuk bahan pembuatan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang bersifat individual

Catatan individual merupakan dokumentasi segala tindakan
medis yang diberikan kepada pasien. Formulir rekam medis
yang dipergunakan harus memenuhi keperluan yang
mendasar sesuai dengan kegunaan rekam medis
Formulir-formulir ini meliputi :

1. Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Rekam medis rawat jalan terdiri dari :
a. Rencana pengelolaan catatan perkembangan medis pasien
(SOAP)
b. Proses keperawatan berbentuk Kartu Pemeriksaan Pasien
c. Formulir Resume Medis untuk pasien dengan jaminan
pembayaran dari BPJS (khusus untuk pasien dengan
jaminan BPJS)
Rekam medis rawat jalan terdiri dari :
No.
No Lembaran
Lembaran
Form Pendaftaran dan Identitas Pasien F.01
Form Persetujuan Rawat Inap F.02
Form Persetujuan Pembiayaan Perawatan F.03
Form General Consent F.04
2. Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Formulir rawat inap formulir yang dikategorikan sebagai rekam
medis dasar. Lembaran-lembaran yang menyangkut tindakan
medik spesialistik dan subspesialistik sesuai kemampuan
pelayanan RSU Cut Meutia. Setiap lembar rekam medis disusun
dengan urutan yang telah ditetapkan sesuai nomor file yang
berada di atas kanan lembar rekam medis. Urutan lembar rekam
medis akan diberikan
Rekam medis rawat inap terdiri dari :
No.
No Lembaran
Lembaran
Form Pendaftaran dan Identitas Pasien F.01
Form Persetujuan Rawat Inap F.02
Form Persetujuan Pembiayaan Perawatan F.03
Form General Consent F.04
Informasi Hak-hak dan Kewajiban pasien F.04.a
Informasi Kewajiban Pasien dan Keluarga F.04.b
Form Triage di IGD F.05.a
Form Asessment Dokter di IGD F.05.b
Form Intervensi Keperawatan di IGD F.05.c
Form Penilaian Pasien Resiko Jatuh F.07
Kajian Awal Medis F.08.a
Kajian Awal Keperawatan F.08.b
Kajian Awal Gizi F.08.c
Kajian Awal Farmasi (Rekonsiliasi Obat) F.08.d
Daftar Masalah Medis F.09.a
Daftar Masalah Keperawatan F.09.b
Daftar Masalah Gizi F.09.c
Daftar Masalah Farmasi F.09.d
Rencana Tindakan Medis F.10.a
Rencana Tindakan Keperawatan F.10.b
Form Konsultasi F.11
Form Clinical Pathway F.12
Form Transfer Pasien Internal RS F.13
Form Pengkajian Tumbuh Kembang Anak dan Denver II F.14
Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) F.15
Form Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang F.16
Form Persetujuan Transfusi Darah / Produk Darah F.17.a
Form Persetujuan Tindakan Kedokteran F.17.b
Form Penolakan Tindakan Kedokteran F.17.c
Form Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS) F.17.d
Form Serah Terima Pasien Pre-Operasi (Ruangan ke OK) F.18.a
Form Check List Intervensi Keperawatan Kamar Operasi F.18.b
Form Pengkajian Keperawatan Perioperatif F.18.c
Laporan Operasi F.18.d
Form Serah Terima Pasien Pasca Operasi (OK ke Ruangan) F.18.e
Laporan Anestesi F.18.f
Form Pengawasan Khusus Instalasi Rawat Inap F.19
Form Resume Pasien Pulang F.20
Form Discharge Planning F.21
Form Rujukan Balik F.22
Form Surat Pasien Keluar F.23
Surat Keterangan Kematian - Death on Arrival (DOA) F.24
Berita Acara Penyerahan Jenazah F.25
b. Pengolahan Data
Data-data yang telah terkumpul dari unit pelayanan kemudian

diolah dan dibuat rekap untuk disajikan sebagai laporan rutin.
Rekapan Laporan-laporan (RL) tersebut meliputi :
1. Data Dasar Rumah Sakit (RL 1)
2. Data Ketenagaan (RL 2)
3. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (RL3),
4. Data Morbiditas / Mortalitas Pasien (RL4),
5. Data Bulanan berisikan data kunjungan dan data 10
(sepuluh) besar penyakit (RL5)
Pengolahan data dilakukan dengan 2 cara yaitu :

1. Pengolahan Data Secara Manual
Pengolahan data secara manual dilakukan dengan cara
merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit
pengolahan data untuk dibuatkan tabel /grafik yang sesuai
dengan kebutuhan.
2. Pengolahan Data Secara Komputerisasi
Pengolahan data secara komputerisasi dilakukan dengan cara
melakukan input (entry) data dari berkas rekam medis ke
aplikasi sistem informasi kesehatan / HIS (Health Information
System) Rumah Sakit yang mengacu pada Permenkes
1171/MENKES/PER/2011 Tahun 2011. Data akan diolah oleh
aplikasi sesuai dengan program pengolah laporan masing-
masing, sehingga akan muncul rekap laporan-laporan. Data
dari registrasi pasien rawat jalan, di mana bila pasien setelah
berobat dapat dientry datanya, sehingga akan keluar laporan
tentang Jumlah Kunjungan Pasien Poliklinik atau Instalasi
Gawat Darurat (IGD) untuk masing-masing dokter.
Berikut beberapa contoh pengolahan data secara manual dan

komputerisasi :
1. Data Dasar Rumah Sakit (RL1)
Data dasar rumah sakit dilaporkan setiap waktu apabila ada
perubahan data rumah sakit. Pengisian juga dilakukan secara
online untuk dilaporkan ke Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan di website
www.buk.depkes.go.id
Data ini berisikan data-data dari RSU Cut Meutia Aceh Utara,
antara lain kode rumah sakit, nama rumah sakit, jenis rumah
sakit, kelas rumah sakit, nama direktur rumah sakit, alamat
rumah sakit, luas rumah sakit, perizinan, status
penyelenggara, status akreditasi, jumlah tempat tidur, dan
jumlah tenaga medis rumah sakit.
2. Data Indikator Pelayanan Rumah Sakit (RL 1.2)

Data indikator pelayanan rumah sakit ini meliputi data BOR
(Bed Occupancy Rate), LOS (Lenght of Stay), BTO (Bed Turn
Over), TOI (Turn Over Inteval), NDR (Net Death Rate), dan
GDR (Gross Death Rate) yang diperoleh dari data SHRI
(Sensus Harian Rawat Inap) bangsal perawatan pasien. Data
ini dibuat manual oleh perawat bangsal perawatan dan
direkap oleh petugas rekam medis setiap harinya.
Beberapa indikator yang bisa digunakan untuk menilai rumah sakit,

yang paling sering digunakan adalah :
a. Bed Occupancy Rate (BOR) Yaitu prosentase pemakaian
tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu. Indikator ini
memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan
tempat tidur rumah sakit, dimana nilai parameter BOR yang
ideal adalah 60-85%
Jumlah hari perawatan Rumah sakit
BOR = ------------------------------------------------------ x 100 %
Jumlah TT x jumlah hari dalam satu periode
b. Average Length of Stay (ALOS) yaitu rata-rata lama rawat

seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran
tingkat efisiensi, juga memberikan gambaran mutu pelayanan,
apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal
yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara umum ALOS
yang ideal antara 6-9 hari
Jumlah Lama Dirawat
ALOS = ------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah Pasien Keluar (Hidup + Mati)
c. Bed Turn Over (BTO) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur

pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu
satuan waktu (biasanya dalam periode 1 tahun). Indikator ini
memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur.
Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai
40 50 kali
BTO = ------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah Tempat Tidur
d. Turn Over Interval (TOI) yaitu rata-rata hari dimana tempat

tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya.
Indikator ini juga memberikan gambaran tingkat efisiensi
penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong/tidak
terisi ada pada kisaran 13 hari
(Jumlah TT x periode) - Hari Perawatan
TOI = --------------------------------------------------- x 100 %
e. Net Death Rate (NDR) yaitu angka kematian 48 jam setelah

dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini
memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit. Nilai
NDR yang masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25 per 1000
Jumlah Pasien Mati lebih dari 48 jam di rawat

NDR = ------------------------------------------------------- x 100 %
f. Gross Death Rate (GDR) yaitu angka kematian umum untuk
setiap 1000 penderita keluar rumah sakit. Nilai GDR dianggap
wajar bila tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar
Jumlah hari perawatan Rumah sakit
GDR = ------------------------------------------------------ x 100 %
Jumlah TT x jumlah hari dalam satu periode
g. Rata-rata Kunjungan Poliklinik per Hari. Indikator ini

diperlukan untuk menilai tingkat pemanfaatan poliklinik rumah
sakit. Angka rata-rata ini apabila dibandingkan dengam jumlah
penduduk di wilayahnya akan memberikan gambaran cakupan
pelayanan dari suatu rumah sakit
3. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit

(RL 4a) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
Rumah Sakit (RL 4b)
Laporan harian yang berasal dari berkas rekam medis yang

dikodifikasi berdasarkan ICD-10 direkapitulasi secara bulanan dan
dilaporkan setiap triwulan. Hal ini dilakukan secara manual melalui
kegiatan pengindeksan untuk masing-masing jenis penyakit yang
dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir
RL 4a dan RL 4b dari Kementerian Kesehatan.
Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang

dikodifikasi berdasarkan ICD-10, direkapitulasi secara mingguan,
yang kemudian dibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara
triwulan. Hal ini dilakukan baik secara manual maupun
komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis
penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat
pada formulir RL 4a dan 4b.
Dalam membuat laporan untuk RL 4a dan 4b, harap diperhatikan

tentang koding yang hanya ada di RL 4a saja atau di RL 4b saja.
Misalnya di RL4a, untuk koding kontrol kehamilan, imunisasi,
kontrol setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 4a tetapi lebih
ke RL 4b. Di RL 4b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau
bayi baru lahir, tetapi lebih ke RL 4a.
Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnosa

tertentu, misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin
perempuan, atau penyakit yang berhubungan dengan masa haid,
jika dilihat di ICD-10, maka untuk kode O, hanya untuk perempuan
saja. Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja, misalnya kode yang
berhubungan dengan penyakit prostat, neoplasma prostat, testis,
atau neoplasma alat kelamin pria lainnya.
Kodifikasi khusus untuk usia 028 hari, juga harap

diperhatikan,misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa
perinatal, maka bisa digunakan kode P. Atau misalnya penyakit
karies gigi tidak akan terdapat dikelompok pada golongan usia 0
28 hari tersebut. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum
tumbuh.
Untuk membuat laporan, selain RL 4a dan 4b yang sudah baku, bisa

diolah dari RL 4a dan 4b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh)
besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. Harap diperhatikan
tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal,
bayi baru lahir dengan kondisi sehat, atau kontrol dan imunisasi
serta lainnya, tidak dimasukkan ke dalam ranking penyakit. Setelah
mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut, maka dapat dibuatkan
tabel atau grafik dalam bentuk pie, untuk melihat secara jelas
penyakit mana yang banyak diderita pasien.
4. Data Ketenagaan Rumah Sakit (RL 2)
Merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan resmi

bekerja di RSU Cut Meutia berdasarkan jenis kelamin sesuai dengan
keadaan, kebutuhan, dan kekurangan dalam rumah sakit dan
dilaporkan ke Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan
satu kali dalam satu tahun paling lambat tanggal 15 bulan Januari
tahun setelah tahun periode pelaporan. Tenaga rumah sakit adalah
semua jenis tenaga yang bekerja di rumah sakit baik tenaga
kesehatan maupun tenaga non kesehatan.
5. Data Bulanan (RL5)
Laporan ini berisi data kunjungan dan data 10 besar penyakit.

Untuk data kunjungan ini data diperoleh dari rekapan data
pengunjung baru dan pengunjung lama. Pengunjung baru adalah
pengunjung yang baru pertama kali datang ke RSU Cut Meutia dan
dapat melakukan beberapa kunjungan di beberapa poliklinik
sebagai kunjungan baru dengan kasus baru. Pengunjung lama
adalah pengunjung yang datang untuk kedua dan seterusnya yang
datang ke poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan
lama atau kunjungan baru dengan kasus lama dan kasus baru.
Kunjungan baru adalah pasien yang pertama kali datang ke salah

satu jenis pelayanan rawat jalan pada tahun yang sedang berjalan.
Kunjungan lama adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan
baru pada tahun yang berjalan.
Data 10 besar penyakit terdiri dari data penyakit pasien rawat jalan
yang dihitung dari rekapitulasi jumlah banyaknya kasus baru, dan
data penyakit psien rawat inap yang dihitung dari rekapitulasi
jumlah pasien pasien keluar rawat inap rumah sakit (hidup dan
mati) dalam satu tahun. Data ini dihitung berdasarkan rangking 10
(sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan.
6. Sistem Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien sangat diperlukan karena sebagai salah satu

sumber informasi penting bagi pihak eksternal maupun internal
rumah sakit. Sistem identifikasi pasien meliputi pemberian Nomor
Rekam Medis / Nomor Registrasi, Nama lengkap pasien, Jenis
kelamin dan orang yang terkait pada pelayanan gawat darurat.
a. Sistem Penamaan
Sistem penamaan digunakan untuk memberikan identitas

kepada seorang pasien sehingga mempermudah dalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien. Nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua kata lalu diikuti
dengan nama keluarga (suami/orang tua/marga), nama
keluarga ditulis di depan sebelum nama pasien.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah :

nama pasien harus lengkap, minimal terdiri atas dua kata.
Dengan demikian nama pasien yang akan tercantum di dalam
rekam medis akan menjadi satu di antara kemngkinan ini:
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri
dari satu kata atau lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama
suami, apabila pasien seorang pasien bersuami
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang
tua (biasanya nama ayah)
4. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/
marga, maka nama keluarga/marga atau surname
didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri
Untuk pasien yang tidak dikenal identitasnya maka :

1. Nama pasien tak dikenal berjenis kelamin laki-laki
ditulis Mr. X
2. Nama pasien tak dikenal berjenis perempuan ditulis
Mrs. Y
Dalam sistem penamaan rekam medis, diharapkan :

1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti
ejaan yang disempurnakan
2. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan di akhir
nama lengkap ditambah Ny. atau Nn. sesuai
dengan statusnya
3. Pencantuman titel / gelar diletakkan sesudah nama
lengkap pasien
4. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak
dicantumkan dalam penulisan pasien
b. Sistem Penomoran
Rekam medis pasien pada hampir semua fasilitas pelayanan
kesehatan disimpan menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk
(admission number). Dahulu rumah sakit menyimpan rekam
medis berdasarkan : nama pasien, nomor keluar, atau kode
diagnosis. Penyimpanan secara alphabetis menurut nama-nama
pasien lebih sulit dan memungkinkan terjadinya kesalahan-
kesalahan dibandingkan dengan penyimpanan berdasar nomor.
Penggunaan nomor keluar (discharge number) dan nomer kode
diagnosis (diagnostic code number) umumnya ternyata tidak
memuaskan karena rekam medis lain-lain /register sangat
memerlukan nomor pasien masuk (admission number).
Jika kartu pasien hilang,nomor masuknya dapat diperoleh dari

salah satu catatan, dengan mengetahui nama dan tanggal
masuknya. Tetapi jika menggunakan nomor keluar kartu indeks
tidak dapat membantu untuk menemukan nomor keluarnya,
sehingga lokasi rekam medisnya sukar diketahui.
Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien :

1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)
3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit / Campuran (Serial
Unit Numbering System)
Penggambaran masing-masing sistem pemberian nomor:
1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering

System)
Istilah yang biasa digunakan adalah Serial Numbering
System. Dengan sistem ini pasien akan mendapatkan
nomor baru setiap kunjungan ke rumah sakit. Jika ia
berkunjung lima kali, maka ia akan mendapatkan lima
nomor rekam medis yang berbeda. Semua nomor yang
telah diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang bersangkutan.
Sedang rekam medisnya disimpan di berbagai tempat
sesuai dengan nomor yang diperolehnya.
2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering
System)
Istilah yang biasa digunakan adalah Unit Numbering
System. Sistem ini memberikan satu unit rekam medis
baik kepada pasien rawat jalan maupun rawat inap. Pada
saat pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit, baik
rawat jalan maupun rawat inap, kepadanya diberikan satu
nomor (admission number) yang akan dipakai selamanya
untuk kunjunganselanjutnya, sehingga rekam medis
pasien tersebut hanya tersimpan di dalam berkas di
bawah satu nomor.
3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit / Campuran
(Serial Unit Numbering System)
Istilah yang biasa digunakan adalah Serial Unit
Numbering System. Sistem nomor ini merupakan
gabungan / campuran antara sistem seri dan sistem unit.
Setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit kepadanya
akan diberikan satu nomor baru, tetapi rekam medisnya
yang terdahulu digabungkan dan disimpan di bawah
nomor yang paling baru. Dengan cara ini terciptalah satu
unit rekam medis. Apabila satu rekam medis lama diambil
dan dipindahkan tempatnya ke nomor baru, di tempatnya
yang lama harus diberi tanda penunjuk (out guide) yang
menunjukkan ke mana rekam medis tersebut telah
dipindahkan. Tanda penunjuk tersebut diletakkan
menggantikan tempat rekam medis yang lama. Hal ini
sangat membantu ketertiban sistem penyimpanan rekam
medis.
c. Identifikasi Pasien pada Rekam Medis berbasis

Komputer
Komputerisasi rekaman pasien atau rekam kesehatan

berdasarkan komputer mulai diperkenalkan tahun 1991 yang
bertujuan untuk menghilangkan hambatan rekaman dalam
format kertas. Dalam rancangannya berkas ( file) data pasien
terpusat pada database yang terhubung melalui jaringan
komputer sehingga memuahkan pemutakhiran data dan
pengelolaannya. Data mudah digandakan maupun disimpan
dalam bentuk media elaktronik lainnya dan data dapat
dilindungi dari kerusakan. Berkas komputer juga mudah
dibuatkan cadangannya (back-up) dalam media penyimpanan
elektronik / optik dan disimpan terpisah dalam area
penyimpanan yang terproteksi.
Aturan pengidentifikasian pasien mengikuti aturan identifikasi

rekam medis manual/kertas baik sistem penomoran maupun
sistem penamaan. Informasi yang tertera di dalamnya dapat
bervariasi antara setiap pelayanan kesehatan, namun secara
garis besar mencakup unsur:
1. Nama lengkap pasien (nama sendiri dan ayah/suami/

marga/ she)
2. Nomor rekam medis / rekam kesehatan
3. Alamat pasien
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Jenis kelamin
6. Nama orang tua
7. Tanggal masuk dan pulang (untuk pasien rawat inap)
atau tanggal kunjungan (pasien rawat jalan
VII. PENGGUNAAN ICD 10
Rekam medis memuat beberapa jenis data, di antaranya adalah data klinis berupa
diagnosis penyakit yang diperoleh dari hasil pemeriksaan terhadap pasien. Data
tersebut nantinya akan diolah menjadi informasi dan dapat dipergunakan untuk
berbagai keperluan, di antaranya sebagai data pembuatan laporan dan statistik rumah
sakit.
Selama bertahun-tahun, banyak penyakit dan prosedur diperkenalkan dengan berbagai

istilah yang berbeda-beda yang dipengaruhi oleh istilah dan bahasa dari masing-
masing daerah atau negara. Bahkan dalam suatu negara memungkinkan terdapat
perbedaan istilah mengikuti dialek penduduk asli setempat yang beraneka ragam.
Penggunaan lebih dari satu perolehan istilah untuk penyakit yang sama menyebabkan
terjadinya kesulitan dalam pengumpulan dan perolehan data dan informasi morbiditas
dan mortalitas yang akurat dan tepat. Sebagai usaha untuk mengorganisasikan dan
menyatukan istilah medis tersebut supaya terbentuk sebuah standar baku terminologi
medis yang dapat diterima oleh berbagai kalangan, para ahli penyelenggara dan
praktisi kesehatan mengembangkan nomenklatur penyakit, sistem klasifikasi penyakit,
dan perbendaharaan istilah medis.
Nomenklatur yang juga dikenal sebagai terminologi medis, merupakan sistem yang
digunakan untuk menata daftar kumpulan istilah medis penyakit, gejala, dan prosedur.
Istilah-istilah penyakit atau kondisi gangguan kesehatan yang didaftar dalam
nomenklatur harus sesuai dengan istilah yang digunakan di dalam suatu sistem
klasifikasi penyakit. Sistem klasifikasi penyakit adalah sistem yang mengelompokkan
penyakit-penyakit dan prosedur-prosedur yang sejenis ke dalam satu grup nomor kode
penyakit dan tindakan yang sejenis. International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems (ICD) dari World Health Organization (WHO) adalah
sistem klasifikasi yang komprehensif dan diakui secara internasional.
Sistem klasifikasi memudahkan pengaturan pencatatan, pengumpulan, penyimpanan,

pengambilan, dan analisis data kesehatan. Terlebih lagi sistem ini juga membantu
pengembangan dan penerapan sistem pencatatan dan pengumpulan data pelayanan
klinis pasien secara manual maupun elektronik.
Banyak sistem klasifikasi yang sudah dikenal di Indonesia, namun sesuai peraturan
Departemen Kesehatan (Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor:
Hk.00.05.1.4.00744 tentang Penggunaan Klasifikasi Internasional Mengenai Penyakit
Revisi Kesepuluh (ICD-10) Di Rumah Sakit), sistem klasifikasi yang dipergunakan sejak
tahun 1996 sampai dengan saat ini adalah buku ICD dari WHO revisi kesepuluh.
1. Fungsi dan Kegunaan ICD

Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan
yang digunakan untuk kepentingan sumber data untuk pengolahan menjadi
informasi statistik morbiditas dan mortalitas.
2. Penerapan pemberian kode digunakan untuk:

a. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan
kesehatan
b. Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis penyakit
c. Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait
diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan
d. Bahan dasar dalam pengelompokan DRGs untuk sistem penagihan
pembayaran biaya pelayanan
e. Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas
f. Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan
pelayanan medis
g. Menentukan bentuk pelayanan kesehatan yang harus direncanakan
dan dikembangkan sesuai kebutuhan zaman
h. Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan
i. Untuk penelitian epidemiologi dan klinis
3. Struktur ICD 10 Buku International Classification of Diseases and Related

Health Problems (ICD Revisi 10) terdiri atas 3 buah buku:
a. Volume 1: Tabular List

Berisikan tentang :
1. Pengantar
2. Pernyataan
3. Pusat-Pusat Kolaborasi WHO untuk Klasifikasi Penyakit
4. Laporan Konferensi Internasional yang Menyetujui Revisi ICD-10
5. Daftar Kategori Tiga (3) Karakter
6. Daftar Tabulasi Penyakit dan Daftar Kategori termasuk Sub
Kategori Empat (4) Karakter
7. Daftar Morfologi Neoplasma
8. Daftar Tabulasi Khusus Morbiditas dan Mortalitas
Daftar Tabulasi Mortalitas

Terdiri atas :
Daftar 1 : Kematian Umum :
Daftar dengan 103 penyebab penyakit yang luas ( general
mortality condensed list-103 causes)
Daftar 2 : Kematian Umum:
Daftar terpilih dengan 80 penyebab ( general mortality
selected list-80 causes)
Daftar 3 : Kematian bayi dan anak-anak :
Daftar dengan 67 penyebab yang luas ( infant and child
mortality-condensed list-67 causes)
Daftar 4 : Kematian bayi dan anak :
Daftar terpilih dengan 51 penyebab ( infant and child
mortality-selected list-51 causes)
Daftar Tabulasi Morbiditas

Volume I (edisi-1) terdiri atas 21 Bab dengan sistem kode alfanumerik.
Pada volume I edisi ke-2 terdapat penambahan Bab menjadi 22 Bab.
Bab-bab tersebut disusun menurut grup sistem anatomi dan grup
khusus. Grup khusus mencakup penyakit-penyakit yang sulit untuk
diletakkan secara anatomis, misalnya penyakit infeksi, tumor, darah,
endokrin, metabolik, gangguan jiwa, obstetrik, perinatologi, dan
kelainan kongenital.
Pemberian kode dimulai dengan huruf, 15 Bab menggunakan satu (1)

huruf (Bab IV-VI, IX-XVIII, XXI, dan XXII), tiga (3) Bab menggunakan
huruf yang juga dipakai oleh Bab lain (Bab III menggnakan alfabet D
yang sama dengan Neoplasma, Bab VII dan VIII menggunakan alfabet
H), dan empat (4) Bab memiliki lebih dari satu huruf (Bab I,II, XIX, dan
XX).
Setiap Bab dibagi menurut Blok, setiap Blok terdiri atas daftar kategori
tiga karakter dan setiap kategori dibagi menjadi sub kategori empat
karakter. Subkategori empat karakter bisa dibagi lagi atas subdivisi
dengan karakter kelima dan keenam. Karakter pertama menggunakan
huruf diikuti oleh karakter kedua, ketiga, dan seterusnya dengan
karakter angka (contohnya : S52.5.0). Kode yang lebih spesifik
menggunakan karakter keempat yang didahului dengan tanda (.) titik
seperti contoh tersebut.
Daftar pengecualian atau eksklusi terdapat pada level Bab, Blok,

Kategori, dan Subkategori. Daftar eksklusi berisi pengecualian bagi
istilah yang terlihat mirip, tetapi sesungguhnya terkelompok ke nomor
kode lainnya. Di samping itu terdapat pula daftar inklusi yang berperan
untuk mencari istilah yang berbeda tapi memiliki makna yang sama
dengan diagnosis utama.
b. Volume 2: Instruction Manual

Volume kedua berisi :
1. Pengantar
2. Penjelasan tentang International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems
3. Cara penggunaan ICD-10
4. Aturan dan petunjuk pemberian kode mortalitas dan morbiditas
5. Presentasi statistik
6. Riwayat perkembangan ICD
c. Volume 3: Alphabetical Index

Volume 3 berisikan:
1. Pengantar
2. Susunan indeks secara umum
3. Seksi I : Indeks abjad penyakit, bentuk cedera
4. Seksi II : Penyebab cedera luar
5. Seksi III : Tabel obat dan zat kimia
6. Perbaikan terhadap volume I
4. Penggunaan ICD-10
Dalam menggunakan ICD-10 perlu diketahui dan dipahami bagaimana cara
pencarian dan pemilihan nomor kode yang diperlukan. Pemberian kode
dijalankan melalui penahapan mencari istilah pada buku ICD-10 volume 3,
kemudian mencocokan kode yang ditemukan dengan yang ada pada buku ICD-
10 volume 1. Petunjuk dan peraturan morbiditas serta petunjuk dan peraturan
kode mortalitas yang terdapat pada buku ICD-10 volume 2 hendaknya dikuasai
dengan benar.
5. Peraturan Umum
Baca dan pahami berbagai macam konvensi tanda baca pada volume 2. Adanya
sistem klasifikasi ganda (sistem dagger = tanda sangkur, dan asterix = tanda
bintang), adanya inclusion, exclusion, tanda baca titik-titik, titik-garis, berbagai
tanda kurung (kurung biasa, kurung segi empat, dan kurung kurawal), NOS,
NEC, use additional code, dan lainnya yang harus dijalankan sesuai perintah
yang tertulis pada volume 1 dan 3.
Berikut adalah sembilan langkah dasar dalam menentukan kode:

1. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode dan buka buku ICD-10
volume 3 Alphabetical Index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah
penyakit atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX dan
XXI (volume 1), gunakanlah ia sebagai lead term untuk dimanfaatkan
sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks
(volume 3). Bila pernyataan adalah penyebab luar (external cause) dari
cedera (bukan nama penyakit) yang ada di Bab XX (volume 1) lihat dan
cari kodenya pada seksi II di index (volume 3)
2. Lead term (kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya
merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya.
Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat
atau kata keterangan sebagai kata panduan. Walaupun demikian,
beberapa kondisi ada yang diekspresikan sebagai kata sifat atau eponim
(menggunakan nama penemu) yang tercantum di dalam indeks sebagai
lead term
3. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah
istilah yang akan dipilih pada volume 3
4. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung ( ) sesudah lead term
(kata dalam tanda kurung=modifier, tidak akan mempengaruhi kode).
Istilah lain yang ada di bawah lead term (dengan tanda (-)
minus=idem=indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua
kata-kata diagnostik harus diperhitungkan)
5. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang ( cross references) dan perintah
see dan see also yang terdapat dalam indeks
6. Lihat daftar tabulasi (volume 1) untuk mencari nomor kode yang paling
tepat.Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi
keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada di
dalam volume 1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam
indeks (volume 3). Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode
tambahan (additional code) serta aturan cara penulisan dan
pemanfaatnnya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam sistm
pelaporan morbiditas dan mortalitas
7. Ikuti pedoman inclusion dan exclusion pada kode yang dipilih atau bagian
bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, atau subkategori
8. Tentukan kode yang Anda pilih
9. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode
untuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang
diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna
menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangkan.
VIII. Peraturan Morbiditas :
a. Kondisi Utama
Kondisi utama adalah suatu diagnosis/kondisi kesehatan yang menyebabkan

pasien memperoleh perawatan atau pemeriksaan yang ditegakkan pada akhir
periode pelayanan dan bertanggungjawab atas kebutuhan sumber daya
pengobatannya.
Pemberian kode morbiditas sangat bergantung pada diagnosis yang ditetapkan

oleh dokter yang merawat pasien atau yang bertanggungjawab menetapkan
kondisi utama pasien yang akan dijadikan dasar pengukuran statistik morbiditas.
Gejala, tanda, alasan kontak dengan pelayanan kesehatan,kondisi ganda dapat
dijadikan sebagai kondisi utama apabila sampai akhir episode perawatan tidak
dapat ditegakkan diagnosis utama pasien. Hal yang perlu dicatat untuk
pemberian kode yang spesifik yaitu kondisi suatu sekuel (sequelae,gejala sisa)
penyakit, akut atau kronis, neoplasma, cedera dan penyebab eksternal.
Apabila dokter yang merawat atau bertanggungjawab tidak dapat menetapkan
keadaan utama pasien, atau tidak mungkin memberikan penjelasan lebih lanjut,
maka kondisi utama baru dipilih melalui lima ketentuan/aturan (rules) yang
disediakan dalam ICD-10 volume 2. Pemilihan rule yang akan diterapkan harus
menjamin bahwa kondisi utama yang dipilih dan dikode menggambarkan kondisi
yang dapat dipertanggungjawabkan dalam suatu episode pelayanan. Pengkode
harus memahami dan terbiasa dengan ketentun ini dan mampu menggunakan
ketentuan Rules MB1-MB5 ini. Ada baiknya apabila dokter sebagai provider
asuhan medis-klinis pasiennya juga memahami makna aturan penggunaan
peraturan (rules) terkait.
b. Diagnosis Sekunder, Komorbiditas, Diagnosis Pengikut dan Komplikasi
Diagnosis sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat
pasien masuk atau yang terjadi selama episode pelayanan. Komorbiditas adalah
penyakit yang menyertai diagnosis utama atau kondisi pasien saat masuk dan
membutuhkan pelayanan/asuhan khusus setelah masuk dan selama dirawat.
Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa pengobatan dan
memerlukan pelayanan tambahan sewaktu episode pelayanan, baik yang
disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul sebagai akibat dari pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
c. Peraturan Kode Mortalitas
1. Ketentuan Umum
Sertifikat kematian adalah sumber utama data mortalitas. Informasi

kematian biasa diperoleh dari praktisi kesehatan atau pada kasus kematian
karena kecelakaan, kekerasan, dan penyakit jantung. Orang yang mengisi
sertifikat kematian akan memasukkan urutan kejadian yang menyebabkan
kematian pada sertifikat kematian dengan format internasional. Konsep
sebab kematian hanya memilih satu sebab kematian yang memudahkan
untuk pengisian sertifikat walaupun tercatat dua atau lebih kondisi
morbiditas yang menyebabkan kematian tersebut.
Sebab yang mendasari kematian merupakan titik pusat dari kode

mortalitas. WHO mendefinisikan sebab kematian sebagai semua penyakit,
keadaan sakit atau cedera yang menyebabkan atau berperan terhadap
terjadinya kematian. Oleh karena itu sebab yang mendasari kematian
adalah keluhan atau kejadian atau keadaan, kejadian akibat sebab luar,
apabila tidak karena hal tersebut pasien tidak akan mati.
2. Memilih Sebab Kematian
WHO telah menetapkan prosedur yang harus diikuti untuk memberikan

kode sebab yang mendasari kematian dengan urutan langkah-langkah logis
sebagai berikut:
a. Prinsip Umum
Apabila lebih dari satu penyakit atau keluhan ditulis pada sertifikat,
penyakit atau keadaan tunggal dicantumkan pada baris terakhir
bagian I hanya jika penyakit/keluhan tersebut menyebabkan
terjadinya seluruh penyakit (keluhan) yang tercantum di baris
atasnya.
Contoh : (a) Abscess of lung (b) lobar pneumonia
Pilih lobar pneumonia (J18.1) sebagai penyebab dasar. Lobar

pneumonia menyebabkan terjadinya abses paru yang selanjutnya
menyebabkan kematian.
Jika prinsip umum tidak dapat dipakai atau tidak dapat digunakan,
maka terapkan penggunaan aturan (Rules 1-3) ICD-10 volume 2.
b. Aturan Modifikasi
Dalam beberapa kasus, sebab dasar kematian yang telah dipilih
dengan menggunakan aturan tersebut di atas, tidak dapat
diterapkan. Dalam hal ini ditetapkan cara modifikasi sesudah
penggunaan prinsip umum atau aturan 1-3 tidak bisa lagi dipakai
maka digunakan aturan modifikasi A-F ICD-10 volume 2.
IX. Tata Cara Pengelolaan Dokumen
a. Penyimpanan dokumen rekam medis aktif
Berkas rekam medis disimpan di rak penyimpanan berdasarkan sistem

peyimpanan yang sudah ditentukan oleh rumah sakit yaitu Terminal Digit Filing
System (penyimpanan berdasar nomor akhir)
Penyimpanan dokumen rekam medis pasien rawat inap disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu lima tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan.
Pelaksana rekam medis di bagian filing bertanggung jawab atas dokumen

rekam medis aktif yaitu harus menjaga dan mengontrol masuk dan keluarnya
rekam medis.
b.Penyimpanan dokumen rekam medis inaktif
Pelaksana rekam medis di bagian filing memisahkan dokumen rekam medis

inaktif dari rekam medis aktif berdasarkan tanggal dan tahun terakhir pasien
berkunjung. Rekam medis inaktif disimpan di rak penyimpanan rekam medis
inaktif di ruangan tersendiri yang terpisah dari rekam medis aktif.
Rekam medis yang telah inaktif, dicatat di buku register, dan dientri juga ke
dalam SIMRS RSU Cut Meutia (software sistem informasi rumah sakit) untuk
mempermudah mengetahui status inaktifnya.
c. Jaminan keamanan dan kerahasiaan rekam medis
Dokumen rekam medis harus dijaga kerahasiannya terhindar dari permintaan

orang yang tidak berwenang misalnya keluarga pasien tetapi belum ijin dari
pihak pasiennya sendiri.
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan

dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
Informas tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan,

dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan
3. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
4. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
6. Permintaan rekam medis untuk tujuan di atas harus dilakukan secara
tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
7. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien
atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
8. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam
medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa ijin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
d.Jadwal Retensi Rekam Medis
Rekam medis akan bertambah setiap hari seiring bertambahnya jumlah

kunjungan pasien baik rawat inap maupun rawat jalan khususnya pasien baru
atau pasien yang baru pertama kali melakukan kunjungan ke rumah sakit.
Pertambahan jumlah rekam medis sangat menentukan dalam perencanaan
akan kebutuhan rak dan ruang penyimpanan rekam medis. Dengan
keterbatasan rak dan ruangan tempat menyimpan berkas rekam medis, maka
harus ada metode lain yang dipergunakan untuk mengendalikan jumlah berkas
rekam medis yang disimpan.
Rekam medis pasien dipisahkan menjadi dua status yaitu rekam medis aktif dan
rekam medis inaktif (non aktif). Berkas rekam medis aktif artinya rekam medis
masih dipergunakan sesuai dengan status keaktifan pasien berkunjung ke
rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap. Selama pasien berkunjung,
berkas dikatakan aktif. Sebaliknya rekam medis inaktif adalah rekam medis
yang dalam kurun waktu tertentu sesuai yang ditetapkan Departemen
Kesehatan Republik Indonesia, tidak dipergunakan oleh pasien yang
bersangkutan. Artinya pasien sudah tidak aktif berkunjung lagi ke rumah sakit.
Daftar Waktu Penyimpanan Rekam Medis Inaktif

Nomor Rekam Waktu
No Tahun Jangka Keterangan
Medis Penyimpanan
1 2 3 4 5
Petunjuk pengisian daftar waktu penyimpanan rekam medis in aktif :

Nomor : nomor Urut
No. RM : nomor rekam medis yang akan dikirim
Tahun : tahun terakhir kunjungan dirawat
Jangka Waktu : menunjukkan jangka waktu yang ditentukan
Keterangan : isi menurut kebutuhan informasi
Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis

Tahun
Nama Diagnosa
No. No.RM Terakhir Ket
Pasien Akhir
Berkunjung
Petunjuk pengisian daftar pertelaan arsip rekam medis:
Nomor : Nomor urut
No. RM : Nomor rekam medis yang akan dimusnahkan
Nama Pasien : Nama pasien yang tertera pada dokumen rekam medis
Diagnosa akhir : Diagnosa pasien pada saat terakhir dilayani di rumah sakit
Tahun terakhir : Tahun terakhir pelayanan pasien di rumah sakit
Keterangan : Diisi menurut kebutuhan informasi
Berkas aktif maupun inaktif perlu dikurangi jumlahnya untuk menyeimbangkan

kapasitas penyimpanan rekam medis. Setelah beberapa waktu, rekam medis
yang disusutkan tersebut untuk kemudian dapat dimusnahkan.
1. Penyusutan rekam medis
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari

rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis inaktif
dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan Penyusutan Rekam Medis :

Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah
Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru
Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan
Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau
nilai gunanya telah menurun
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari

rak penyimpanan dengan cara:
a. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke inaktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan;
b. Memikrofilmkan berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang
berlaku;
c. Memusnahkan berkas rekam medis inaktif yang telah
dimikrofilmkan dengan cara sesuai ketentuan
2. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan arsip adalah

Jadwal Retensi Arsip (JRA). Jadwal Retensi Arsip merupakan daftar yang
berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh
setiap badan pemerintahan sebagai pedoman dalam penyusutan arsip.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan

atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas
dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu
kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam
medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip
rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat

persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan
pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada
perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan
JRA.
3. Mikrofilmsasi berkas rekam medis
Mikrofilmisasi berkas rekam medis merupakan suatu proses meruba

bentuk lembaran-lembaran rekam medis menjadi bentuk mikrofilm
(mikrofis).
Tujuan mikrofilmisasi dalah untuk melestarikan dokumen dalam bentuk

mikro sebelum dilakukan pemusnahan. Prosedur-prosedur mikrofilmisasi
rekam medis adalah sebagai berikut:
Penyusutan berkas rekam medis inaktif
Penilaian atas rekam medis yang telah disusutkan
Proses pemotretan atas rekam medis yang elah disusutkan
Proses pencucian film
Proses penjaketan (memasukkan mikrofilm ke dalam jaket film)
Pemberian identitas pasien pada jaket mikrofilm
Penjajaran bentuk mikrofilm dengan sistem terminal digit
e. Jadwal pemusnahan / penghapusan dokumen
Pemusnahan arsip rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran

secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah, atau mendaur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya.
Ketentuan pemusnahan rekam medis :
1. Dibentuk Tim Pemusnah Arsip dengan surat keputusan Direktur RSU Cut
Meutia yang beranggotakan sekurang-kurangnya: Ketata Usahaan, Unit
Penyelenggaraan Rekam Medis, Unit Pelayanan dan Komite Medis
2. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan,
tetapi tetap disimpan dalam jangka waktu tertentu
3. Membuat pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai
4. Melaporkan daftar pertelaan rekam medis yang akan dimusnahkan oleh
Tim Pemusnah kepada Direktur RSU Cut Meutia dan Direktur Jenderal
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia
5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah
sakit (Pemda Aceh Utara) dan kepada Direktur Jenderal Pelayanan
Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia
3. Penghapusan Rekam Medis
a. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan

rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia
untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak
aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak
dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan
rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan
jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat
disimpan di ruangan in-aktif.
Rak-rak penyimpanan rekam medis inaktif dapat diletakkan di ruang tersendiri

yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya
rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal
ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis
tidak aktif tersebut diperlukan.
X. Jenis Pelaporan
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat
menghasilkan laporan sesuai secara cepat, tepat waktu, akurat, yang secara garis
besar jenis pelaporan dapat dibedakan menjadi dua jenis. Dari dua jenis pelaporan
tersebut dapat dijabarkan menjadi bermacam-macam laporan:
1. Laporan Intern Rumah Sakit
Laporan internal rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit.

Beberapa laporan internal rumah sakit antara lain:
a. Laporan Pasien Masuk Rumah Sakit yang diklasifikasikan menjadi:
Pasien Kebidanan
Pasien Anak
Bayi Lahir di Rumah Sakit
Bayi Kiriman dari Luar
b. Laporan Pasien Keluar Rumah Sakit yang diklasifikasikan menjadi:
Pasien Kebidanan
Pasien Anak
c. Laporan Pasien Meninggal di Rumah Sakit yang diklasifikasikan menjadi:
Pasien Meninggal < 48 jam
Pasien Meninggal > 48 jam
Pasien DOA (Death of Attended Cause)
Pasien Stilbirth
Net Death Rate (NDR)
Gross Death Rate (GDR)
Maternal Death Rate (MDR)
d. Laporan Lamanya Pasien Dirawat diklasifikasikan menjadi:
Pasien Kebidanan
Pasien Anak
e. Laporan Hari Perawatan Pasien yang diklasifikasikan menjadi:
Pasien Kebidanan
Pasien Anak
f. Laporan Prosentase Pemakaian Tempat Tidur yang diklasifikasikan
menjadi:
Pasien Kebidanan
Pasien Anak
g. Laporan Kegiatan Persalinan
Letak belakang kepala
Vacuum Ekstraksi
Seksio Sesaria
Forcep
Dan lain-lain
h. Laporan Kegiatan Pembedahan dan Tindakan Medis
Operasi Besar
Operasi Sedang
Operasi Kecil
i. Laporan Kegiatan Rawat Jalan
Laporan Pengunjung Pasien
Laporan Kunjungan Pasien
Laporan Konsultasi
Laporan Kegiatan Imunisasi
Laporan Keluarga Berencana
Laporan Kegiatan Penunjang Medis
2. Laporan Ekstern Rumah Sakit
Laporan ekstern rumah sakit ditujukan kepada Departemen Kesehatan

Republik Indonesia, Kantor Wilayah Departemen Kesehatan, Dinas Kesehatan
Daerah Tingkat I.
Pelaporan ekstern rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan Departemen

Kesehatan republik Indonesia yang meliputi:
1. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL1)
2. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL2a)
3. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilan Terpadu
Rumah Sakit (RL 2a1)
4. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b)
5. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Surveilans Terpadu
Rumah Sakit (RL 2b1)
6. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap, terdiri atas :
a. Pasien Umum (RL 2.1)
b. Pasien Obstetrik (RL 2.2)
c. Pasien Bayi Baru Lahir / Lahir Mati (RL 2.3)
7. Data Status Imunisasi (RL 2c)
8. Data Dasar Rumah Sakit /Inventarisasi Rumah Sakit (RL 3)
9. Data Keadaan Ketenagaan Rumah Sakit (RL 4)
10. Data Individual Ketenagaan Rumah Sakit (RL 4a)
11. Data Peralatan Medik Rumah Sakit (RL 5)
12. Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit (RL 6)
3. Tata Cara Pelaporan

Laporanlaporan tersebut, baik intern maupun ekstern dibuat di Unit Kerja
Rekam Medis dan Unit Kerja Pengolahan dan Penyajian Laporan menurut
ketentuan yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Periode laporan dari jenis pelaporan tersebut:
a. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL1)

Dibuat triwulan berdasarkan catatan harian/sensus harian yang
direkap tiap bulan
b. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL2a)
dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit
(RL2b). Data ini dilaporkan setahun sekali
c. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilan Terpadu
Rumah Sakit (RL 2a1) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat
Jalan Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2b1). Data ini dilaporkan
setiap bulan
d. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Umum (RL
2.1), Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Obstetri
(RL 2.2) ,dan Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien
Perinatal (RL 2.3). Laporan dibuat berdasarkan sampling dari
tanggal 1-10 setiap bulan Februari, Mei, Agustus, dan November
setiap tahun dan hanya untuk keperluan Departemen Kesehatan
Republik Indonesia.
e. Data Status Imunisasi (RL 2c)
f. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3). Dilaporkan setahun sekali
g. Data Ketenagaan Rumah Sakit (RL 4). Dilaporkan setahun sekali
h. Data Individual Ketenagaan (RL4a)
i. Data Peralatan Medik Rumah Sakit (RL5). Dilaporkan setahun sekali
j. Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit (RL 6)
4. Saluran Pengiriman Laporan
Laporan dibuat rangkap 3 (tiga). Laporan asli dikirim ke Dinas Kesehatan

Provinsi Aceh. Laporan juga dibuat dengan mempergunakan software Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIRS). Data dimasukkan ke dalam SIRS, kemudian file
yang telah dibuat dikirimkan melalui e-mail tiap triwulan.
XI. Ketentuan Lain yang ada di Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam

Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Konsep rekam medis atau rekam kesehatan yang menggunakan format kertas
maupun elektronik (RKE) menjelaskan bahwa kedua format itu merupakan sarana
pendokumentasian data / informasi utama pada sarana pelayanan kesehatan. Kedua
format itu juga merupakan alat komunikasi dan penyimpan informasi kesehatan.
Dengan adanya sarana rekam kesehatn tersebut dapat diketahui tentang siapa
(who), apa (what), kapan (when), di mana (where), mengapa (why), dan bagaimana
(how) tentang pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
Evolusi praktik rekaman medis yang dirintis sejak zaman prasejarah menunjukkan
adanya kemajuan dalam pengelolaannya mulai awal Abad XX. Hal ini ditandai dengan
munculnya konsep rekaman medis bagi setiap pasien. Di penghujung abad XX seiring
dengan munculnya revolusi teknologi yang menghantarkan profesi pada era teknologi
informasi (TI), konsep rekaman berubah lagi. Dampak TI ini memicu terjadinya
transformasi paradigma dari konsep tradisional yang disebut manajemen rekam
medis menjadi manajemen informasi kesehatan atau MIK.
1. Tujuan Rekam Medis
Ada banyak pendapat yang menyatakan tentang tujuan dari dibuatnya rekam
medis / rekam kesehatan pasien. Secara umum dan telah disepakati, tujuan dari
rekam medis terangkum di dalam akronim ALFRED, yang berarti mempunyai nilai
untuk kepentingan Administratif, Legal (hukum), Finansial (Keuangan), Riset
(penelitian), Edukasi (pendidikan), dan Dokumentasi (Hatta, 1985). Dengan
majunya teknologi informasi, kegunaan rekam kesehatan/rekam medis dapat
dipilah ke dalam 2 kelompok besar (Dick et al, 1997, hlm 77-79) :
a. Berkaitan langsung dengan pelayanan pasien (primer)
b. Berkaitan dengan lingkungan pelayanan pasien, namun tidak
berhubungan langsung secara spesifik
Tujuan utama (primer) rekam kesehatan / rekam medis terbagi ke dalam 5

(lima) kepentingan, yaitu untuk:
a. Pasien
Rekam kesehatan / rekam medis merupakan alat bukti utama yang
mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan
telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan pada sarana
pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi
pembiayaannya
b. Pelayanan Pasien
Rekam kesehatan / rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan
yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis, dan tenaga
lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan
demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang
terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam kesehatan /
rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antartenaga lain yang
sama-sama terlibat di dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman
yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan
mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam kesehatan / rekam medis
setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis
yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data / informasi
tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas
c. Manajemen Pelayanan
Rekam kesehatan / rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas
yang terjadi dalam manajemen pelayanan, sehingga digunakan dalam
menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta
untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan
d. Menunjaang Pelayanan
Rekam kesehatan / rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan
aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada
pada organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan
yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang
berbeda.
e. Pembiayaan
Rekam kesehatan / rekam medis yang akurat mencatat segala
pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini
menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar, baik secara
tunai maupun dengan asuransi
2. Fungsi Rekam Kesehatan / Rekam Medis
Fungsi rekam kesehatan / rekam medis adalah untuk menyimpan data dan
informasi pelayanan pasien. Agar fungsi itu dapat tercapai, beragam metode
dikembangkan secara efektif seperti dengan melaksanakan ataupun
mengembangkan sejumlah sistem, kebijakan, dan proses pengumpulan
termasuk, menyimpannya secara mudah diakses disertai dengan keamanan yang
baik. Dengan semakin kompleksnya pelayanan kesehatan RKE lebih berfungsi
dibandingkan dengan rekam kesehatan / rekam medis manual (kertas). Dengan
menerapkan RKE secara penuh, berbagai fungsi tambahan lain dimungkinkan
sehingga semakin menjadikannya sebagai alat interaktif dalam memecahkan
masalah klinis dan pengambilan keputusan.
3. Penyimpanan Informasi dan Unsur yang Harus Diperhatikan
Agar fungsi utama rekam kesehatan sebagai penyimpan data dan informaasi
dapat tetap terjaga kualitasnya, maka harus dipenuhi ketentuan dan syarat-
syaratnya.
Menurut Institute of Medicine (ICM,1997), ada 6 (enam) unsur yang berkaitan

dengan penyimpanan yaitu mudah diakses, menjaga keamanan (security),
fleksibilitas, dapat dihubungkan dengan berbagai sumber ( connectivity) dan
efisien.
a. Kemudahan akses berarti sistem perolehan data tersedia setiap waktu
selama 24 jam dan hanya boleh dibuka oleh pihak yang berwenang
saja;
b. Berkualitas, di mana informasi yang berkualitas menjadi suatu prasyarat
dalam penyimpanan rekam medis dan RKE. Kurang atau hilangnya data
dengan sendirinya akan mengurangi kualitas data dan nilai untuk
membuat keputusan tentang diagnosis dan tindakan. Dalam menjaga
kualitas data perlu diperhatikan 4 (empat) perangkat :
1. Aplikasi data: tujuan pengumpulan data
2. Pengumpulan data : proses elemen data terakumulasi
3. Rumah data : proses dan sistem yang digunakan untuk
mengarsipkan dan menyimpan data untuk kebutuhan mendatang
4. Analisis data : proses menerjemahkan data menjadi informasi
sesuai aplikasi perangkat lunak yang digunakan
Keempat perangkat kualitas data di atas harus memenuhi 10 ciri data yang
berkualitas:
a. Akurat, artinya data menggunakan nilai yang benar dan valid
b. Mudah diakses, yaitu butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan dan
mempunyai nilai legal
c. Menyeluruh (comprehensive), berarti data dikumpulkan secara luas, lengkap,
meski ada keterbatasannya
d. Ajeg (consistent), artinya data dan aplikasi harus sama-sama dapat dipercaya;
e. Mutakhir (up-to-date), artinya nilai tukar data (kurensi) harus senantiasa yang
terbaru
f. Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang dan jernih
sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya
g. Ad butiran data (ranulity), artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada
tingkatan yang benar (misalnya : sensus)
h. Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau
proses
i. Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja proses dan
aplikasi
j. Masukan data (entry) dan catat sebagaiaman yang seharusnya dengan benar
(timelines), artinyaa tergantung bagaimana data digunakan dan dalam
konteks apa
5. Aspek Hukum Rekam Kesehatan / Rekam Medis
Tanggung jawab profesional rekam medis / Manajemen Informasi Kesehatan

dalm melaksanakan tugasnya meliputi ruang lingkup fungsi dan aktivitas yang
luas. Utamanya adalah melindungi privasi dan kerahasiaan pasien. Kewajiban
etik itu pula yang seharusnya mendasari proses pembuatan keputusannya.
Di Indonesia peraturan perundang-undangan yang mengatur penyelenggaraan

rekam medis dimuat di dalam Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan, Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
dan Permenkes Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis. Selain itu juga terdapat ketentuan perundangan tentang wajib simpan
rahasia kedokteran yang berhubungan dengan penyelenggaraan rekam medis.
Kaidah dasar moral bagi tenaga kesehatan adalah beneficience, non mal eficienc,
autonomy, dan justice (Beauchamp and Childrss,1994)
a. Beneficience berarti berbuat baik
b. Non maleficience berarti tidak berbuat buruk
c. Autonomy berarti menghormati hak pasien untuk menentukan sendiri
d. Justice berarti memperlakukan orang lain secara adil
Dalam hal pengungkapan informasi pasien, Harman memberikan contoh peranan

Kaidah Dasar Moral sebagai berikut :
a. Kaidah autonomy mengakibatkan profesional rekam medis
harus memastikan bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau
tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya
b. Kaidah beneficience mengakibatkan profesional rekam medis
harus yakin bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang
membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang
menguntungkan atau untuk kepentingan pasien
c. Kaidah non maleficience mengakibatkan profesional rekam
medis harus yakin bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang
tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien
d. Kaidah justice mengakibatkan profesional rekam medis harus
menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten untuk semua orang
Aspek hukum yang berkaitan dengan rekam medis secara umum menyangkut 3
hal :
a. Kompilasi, pemeliharaan, dan retensi rekam medis
b. Penggunaan dan pengungkapan informasi kesehatan
c. Penggunaan catatan pasien dan informasi kesehatan dalam proses
peradilan
Selain itu juga terdapat permasalahan berkaitan dengan kepemilikan,

perlindungan dan komputerisasi.
Kompilasi Pemeliharaan dan Retensi

Kompilasi dan pemeliharaan informasi kesehatan harus dilakukan dengan benar
dan sesuai dengan standar-standar, etika, dan hukum. Undang-Undang dan
Peraturan Menteri Kesehatan telah mengatur kewajiban dan pokok-pokok
pembuatan dan pengelolaan rekam medis, selanjutnya pedoman dan standar
profesi mengaur rincian pelaksanaannya.
Setiap rumah sakit sebaiknya memiliki kebijakan yang memastikan keseragaman

isi maupun bentuk dari rekam medis berdasarkan standar akreditasi yang
dipakai, kebutuhan pihak ketiga dan standar profesi.
a. Rekam medis hendaknya disusun secar sistematik untuk memudahkan
pencarian dan kompilasi data;
b. Hanya orang-orang tertentu yang ditunjuk oleh kebijakan rumah sakit
saja yang diperbolehkan mendokumentasikan dan menyimpan rekam
medis
c. Kebijakan rumah sakit dan atau perturan internal staf medis hendaknya
menspesialisasi siapa saja yang berhak menerima dan menulis perintah
verbal dokter dan tata caranya
d. Masukan data rekam medis hendaknya dicatat pada saat perawatan
yang diuraikan diberikan atau pada saat periode perawatan masih
berlangsung (bukan retrospektif)
e. Penulisan semua masukan harus tertera dengan jelas
f. Singkatan dan simbol sebaiknya hanya digunakan dalam rekam medis
bila sesuai dengan ketentuan yang berlaku
g. Semua masukan dalam rekam medis hendaknya permanen
h. Untuk memperbaiki kesalahan yang terjadi pada rekam medis,
hendaknya digunakan tata cara sebagaimana yang diatur di dalam
Permenkes No 269 Tahun 2008
i. Bila pasien ingin mengubah isi rekam medisnaya, perubahan hendaknya
dibuat sebagai adendum. Sebaiknya tidak ada perubahan pada
masukan yang asli, dan perubahan harus secara jelas merupakan
dokumen tambahan yang disertakan dalam rekam medis yang asli atas
permintaan pasien yang selanjutnya bertanggung jawab untuk
menjelaskan perubahan tersebut
j. Profesional rekam medis mengembangkan, mengimplementasikan, dan
mengevaluasi kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan analisis
kuantitatif dan kualitatif rekam medis
Dalam kaitannya denga retensi informasi kesehatan, AHIMA memberikan

pedoman sebagai berikut:
a. Setiap pemberi pelayanan kesehatan harus memastikan bahwa
informasi kesehatan pasien tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien, kebutuhan hukum, kebutuhan riset,
kebutuhan pendidikan, dan kebutuhan alin yang sah
b. Setiap pemberi pelayanan kesehatan harus mengembangkan
pengaturan retensi onformasi kesehatan pasien yang memenuhi
kebutuhan pasien, dokter, penelitian, dan kebutuhan petugas lain yang
sah, dan sesuai dengan kepentingan hukum, peraturan dan akreditasi
c. Pengaturan retensi harus termasuk pedoman yang merinci informasi apa
saja yang harus dijaga, lama waktu pemeliharaannya, dan media
penyimpanannya (kertas, mikrofilm, optical disc, magnetic tape, atau
yang lainnya)
6. Perlindungan Privasi Kerahasiaan dan Keamanan
Tanggung jawab profesional rekam medis antara lain adalah memastikan bahwa
privasi dan kerahasiaan informasi pasien terlindungi serta melakukan
pengamanan data yang digunakan untuk mencegah terjadinya akses yang tidak
sah terhadap informasi tesebut. Selain itu juga bertanggung jawab menjamin
pengeluaran peraturan dan prosedur yang akurat dan terbaru, dipatuhi, dan
bahwa semua pelanggaran dilaporkan kepada pihak yang berwenang.
Kerahasiaan rekam medis diatur di dalam Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran Pasl 47 ayat (2) yang menyatakan bahwa rekam
medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi
dan pimpinan sarana kesehatan. Hal yang sama juga dikemukakan di dalam
Pasal 11 Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran. Selanjutnya Pasal 1 PP tersebut menyatakan bahwa yang
dimaksud rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-
orang dalam Pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam
lapangan kedokteran. Profesional rekam medis adalah salah satu tenaga
kesehatan yang mengemban wajib simpan rahasia kedokteran.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran memberikan

peluang dalam pengungkapan infpormasi kesehatan secara terbatas dalam Pasal
48 ayat (2) :
a. Untuk kepentingan ksehatan pasien

b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum
c. Permintaan pasien sendiri
d. Berdasarkan ketentuan Undang-Undang
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Pasal 10

disebutkan:
a. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dn riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan
b. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
Untuk kepentingan kesehatan pasien
Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan
Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri
Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan
perundnang-undangan
Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
c. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan
Sedangkan Pasal 11 menyebutkan :

a. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan
b. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam
medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan
7. Aspek Hukum Komputerisasi Informasi Kesehatan / Rekam

Medis
Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi

medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam
bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis.
Namun di sisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan
privasi pasien. Bila data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak,
maka dapat terjadi masalah hukum dan tanggung jawab harus dipikul oleh
dokter atau oleh sarana pelayanan kesehatan.
Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis menjadi paperless,

namun hanya menjadi less paper. Beberapa data seperti data identitas, informed
consent, hasil konsultasi, hasil radiologi, dan imaging harus tetap dalam bentuk
kertas (print out).
Konsil Kedokteran Sedunia (WMA) di bidang etik dan hukum menerbitkan

ketentuan di bidang ini pada tahun 1994 :
a. Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang
berwenang
b. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personel tertentu hanya
bisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security
level tertentu
c. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa izin pasien. Distribusi
informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang
berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan
memindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain
d. Data yang telah tua dapat dihapus setelah memberitahukan kepada
dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya)
e. Terminal yang online hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang
Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi

kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan
password atau menggunakan smart card, sidik jari atau pola iris mata sebagai
pengenal identitasnya. Data medis juga dipilah-pilah sedemikian rupa, sehingga
orang tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai bats tertentu pula.
8. Kepemilikan Rekam Medis
Kepemilikan rekam medis dalam bentuk fisik sebagai medium dipegang oleh
rumah sakit, fasilitas pelayanan kesehatan atau dokter yang menyimpan rekam
medis pasien tersebut, termasuk hasil foto ronsen, hasil laboratorium, hasil
konsultasi dan dokumen alin yang berkaitan dengan perawatan langsung
terhadap pasien.
Di dalam Pasal 47 ayat (1) UU Praktik Kedokteran maupun Permenkes 269 Tahun
2008 dinyatakan bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis milik pasien. Pasal 52 UU Praktik
Kedokteran bahkan menyatakan bahwa memperoleh isi rekam medis adalah
salah satu hak pasien. Namun demikian tidak ada peraturan yang menjelaskan
bagaimana atau tata cara penyerahan isi rekam medis tersebut kepada pasien.
Pasien sebagai pemilik isi rekam medis / informasi kesehatan, memiliki hak untuk
mengakses informasi kesehatannya dan hak untuk menentukan boleh tidaknya
informasi kesehatannya diakses oelh pihak lain, kecuali apabila peraturan
perundang-undangan mengaturnya lain. Adapun mengenai tata cara penyerahan
informasinya, terdapat dua pendapat :
a. Pasien menerima surat keterangan yang berisikan informasi

kesehatannya.Apabila pendapat ini yang dilaksanakan, maka sarana
kesehatan harus dapat memastikan bahwa informasi kesehatan yang
diberikan sudah cukup lengkap dan akurat
b. Pasien menerima fotokopi rekam medisnya, Apabila pendapat ni yang
dilaksanakan, maka sarana pelayanan kesehatan harus membubuhkan
stempel, paraf, dan tanggal di setiap lembar fotokopi tersebut
9. Pengungkapan Informasi Kesehatan
Pengungkapan informasi kesehatan seorang pasien kepad pihak lain hanya dapat
dilakukan apabila :
a. Dengan persetujuan atau otorisasi pasien
b. Dengan perintah undang-undang, misal UU Wabah, UU Karantina, UU
Acara Pidana (VeR)
c. Untuk kepentingan pasien
10. Penggunaan Informasi Kesehatan Untuk Kepentingan Peradilan
UU Praktek Kedokteran memberikan peluang untuk mengungkapkan informasi

kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi kata-kata dalam rangka
penegakan hukum yang berarti bahwa permintaan akan informasi kesehatan
tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis formal.
Pasal 43 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Acara Pidana
mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana
pelayanan kesehatan atau orang yang bertanggung jawab atas rekam medis
tersebut.
Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut
undang-undang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia
negara, hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus
Ketua Pengadilan Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain
XII. Pedoman Praktis
Berikut pedoman praktis sebagai ketentuan umum bagi sarana pelayanan kesehatan,
kecuali terdapat ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundang-
undangan yang berlaku :
a. Setiap informasi kesehatan pasien harus dijaga sebagai rahasia

b. Secara umum dapat dikatakan bahwa menjaga sebagai rahasia berarti bahwa
bila mengungkapkan idnetitas maka tidak boleh mengungkap data medisnya,
dan sebaliknya bila mengungkap data medis maka tidak boleh mengungkap
identitas pasien
c. Sarana pelayanan kesehatan tidak boleh dengan seenaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang membahayanakan kepentingan pasien, kecuali jika
sarana pelayanan kesehatan itu sendiri akan menggunakannya untuk melindungi
dirinya atau mewakilinya
d. Dokter yang merawat pasien beserta timnya setiap saat dapat mengakses
informasi kesehatan pasien tersebut dalam rangka melaksanakan pekerjaannya.
Di dalam rumah sakit pendidikan residen dan co-ass juga memiliki hak akses
tersebut untuk kepentingan pendidikan, pelayanan, dan penelitian
e. Pasien yang menginginkan informasi kesehatannya secara tertulis harus
mengajukan permohonan tertulis yang ditujukan kepada dokter yang
merawatnya atau kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan / rumah sakit.
Dalam hal pasien tidak kompeten maka permohonan dapat diajukan oleh walinya
f. Informasi kesehatan pasien diserahkan kepada pasien dalam dua pilihan cara,
yaitu dalam bentuk keterangan (resume) medis atau dalam bentuk fotokopi
rekam medis dengan pengesahan berupa paraf, tanggal, dan stempel sarana
kesehatan pada setiap lembarnya. Cara apapun yang dipilih harus dapat
dipastikan bahwa informasi kesehatan yang diberikan telah cukup lengkap dan
benar
g. Rekam medis asli tidak diperkenankan dibawa keluar rumah sakit atau sarana
kesehatan
h. Rumah sakit atau dokter bukan yang merawat pasien tidak diperkenankan
mengakses rekam medis pasien tanpa persetujuan atau kuasa pasien
i. Pihak lain selain pasien hanya dapat meminta informasi kesehatan pasien dengan
persetujuan pasien, meskipun ia merupakan majikan atau pembayar pelayanan
medis pasien. Permohonan harus tertulis dan dilampiri dengan bukti persetujuan
pasien
j. Persetujuan atau kuasa pasien harus jelas mencantumkan informasi kesehatan
mana yang disetujui, kepad siapa persetujuan / kuasa tersebut diberikan, hingga
kapan kuasa tersebut berlaku, dan kapan kuasa tersebut ditandatangani;
k. Dokter atau tenaga kesehatan lain yang memerlukan informasi kesehatan pasien
untuk kepentingan penelitian, atas izin pimpinan rumah sakit/sarana pelayanan
kesehatan dapat mengakses rekam medis tanpa persetujuam pasien. Dalam hal
ini maka identitas pasien harus dirahasiakan
l. Khusus tentang informasi kesehatan hasil dari suatu pengujian kesehatan dapat
diberikan kepada pihak peminta pengujian tersebut. Persetujuan tertulis
terperiksa agar dimintakan pada saat pemeriksaan akan dilakukan
m. Aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dapat meminta secara
tertulia informasi kesehatan pasien tanpa memerlukan persetujuan pasien.
Dalam hal ini sarana pelayanan kesehatan akan menyerahkan fotokopi rekam
medis yang disahkan
n. Informasi kesehatan dalam bentuk visum et repertum hanya diberikan kepada
institusi penyidik yang memintanya secara resmi
o. Pada anak yang diadopsi, orang tua lama kehilangan haknya untuk mengakses
informasi kesehatan anak sejak ia diadopsi, namun tetap berhak atas informasi
kesehatan anak sebelum diadopsi orang tua baru;
p. Pada anak yang diadopsi, orang tua baru pada dasarnya tidak berhak mengakses
informasi kesehatan anak sebelum id diadopsi, kecuali atas pertimbangan dokter
dan informasi kesehatan tersebut diperlukan untuk kepentingan kesehatan anak.
Orang tua asli tidak diperkenankan mengakses informasi tentang orang tua asli si
anak yang diadopsinya;
q. Pada anak yang diadopsi, anak dapat mengakses rekam medisnya, baik sebelum
maupun sesudah diadopsi, namun tidak diperkenankan mengakses informasi
tentang orang tua aslinya
XIII. Informed Consent
Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien, yaitu hak untuk
dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan terhadap dirinya. Oleh karena
itu tidak hanya informed consent yang kita kenal, melainkan juga informed refusal.
Doktrin informed consent mensyaratkan agar pembuat consent telah memahami
masalahnya terlebiuh dahulu.
Informed consent merupakan proses yang menunjukkan komunikasi efektif antara

dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa
yang tidak akan dilakukan terhadap pasien.
Consent dapat berbentuk:
a. Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b) secara tertulis
b. Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak menyatakannya, baik secara lisan
maupun tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang
menunjukkan jawabannya
Informed consent memiliki 7 (tujuh) elemen (Beauchamp and Childress, 1994)

a. Kompeten untuk memahami dan membuat keputusan
b. Suka rela dalam membuat keputusan
c. Penjelasan yang informastif, jujur, dan lengkap
d. Rekomendasi atau rencana tindakannya
e. Pemahaman atas informasi yang diberikan
f. Pembuatan keputusan
g. Otorisasi
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran mengatur tentang informed consent. UU Praktik Kedokteran
Pasal 45 ayat (3) memberikan panduan pemberian informasi dalam rangka informed
consent :
Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup :

a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan risikonya
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
Dengan merujuk doktrin dan ketentuan hukum di atas, maka pelaksanaan informed
consent adalah :
1. Pertindik dalam bentuk tertulis pada tindakan medik yang mengandung
resiko tinggi atau yang membutuhkan bukti
2. Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau oleh
dokter penggantinya
3. Informasi dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis dengan memberikan
kesempatan yang cukup untuk tanya jawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan
bukti bahwa informasi tersebut telah diberikan
4. Kemungkinan perluasan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif tindakan
lain dan resikonya, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang diberikan
5. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi) bila ada harus diinformasikan
sebelumnya. Perluasan operasi yang tidak terduga dan belum
diinformasikan hanya dapat dilakukan pada keadaan gawat darurat
6. Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila ia kompeten (dewasa,
sadar, sehat mental) atau oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal ia
tidak kompeten
7. Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada
keluarga yang mendampinginya, sedangkan tindakan medik sangat
diperlukan oleh karena pasien dalam keadan gawat darurat
8. Urutan prioritas pemberian persetujuan yang umum adalah pasien sendiri,
suami atau istrinya, anaknya yang sudah dewasa, orang tuanya, dan
saudara kandungnya. Sedangkan keluarga lain, teman dan kenalan lain
dapat memberikan persetujuan dalam hal orang-orang yang disebut
sebelumnya tidak ada
BAB V
LOGISTIK
Perhitungan biaya aktivitas di Instalasi Rekam Medis meliputi biaya pencetakan formulir
pasien, formulir unit kerja, kartu pasien. Biaya lain adalah untuk alat tulis kantor, biaya
alat rumah tangga, gaji/honor staf, pemeliharaan alat, biaya penyusutan alat, biaya daya
dan jasa, dan biaya lain-lain yang dibebankan kepada pasien dari perhitungan total
anggaran rumah sakit.
Jenis-jenis formulir rekam medis yaitu:
1. Screening Awal Pasien Masuk Rawat Jalan CM.RM.02

2. Formulir Pemberian Informasi Dan Persetujuan Umum (General Consent) Untuk
Menerima Pelayanan Kesehatan CM.RM.03
3. Daftar Kunjungan Pasien CM.RM.04
4. Resume Klinik (Summary List) CM.RM.05
5. Rencana Pengelolaan Catatan Perkembangan Medis Pasien Rawat Jalan
CM.RM.06
6. Catatan Perkembangan Terintegrasi Integrasi progress notes CM.RM.07
7. Penyampaian Informasi CM.RM.08
8. Form.Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi CM.RM.09
9. Formulir Asesment Kebutuhan Pendidikan Pasien Dan Keluarga CM.RM.10
10. Lembar Penempelan Foto Copy Kartu Tanda Pengenal Penanggung jawab Pasien
dan Pasien CM.RM.11
11. Lembar Rawat Darurat ( Untuk Pasien IGD Rajal ) CM.RM.12
12. Formulir Triase IGD CM.RM.13
13. Asessment Awal IGD CM.RM.14
14. Pengkajian Keperawatan IGD CM.RM.15
15. Perencanaan Implementasi Evaluasi Keperawatan IGD CM.RM.16
16. Penilaian Resiko Jatuh Pasien Jiwa (Skala Edmonson) CM.RM.17
17. Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis CM.RM.18
18. Pengkajian Awal Medis Pasien Jiwa CM.RM.19.01 s/d 19.02
19. Pemeriksaan Psikiatrik CM.RM.19.03 s/d 19.04
20. Surat Rujukan Balik CM.RM.20
21. Penilaian Resiko Jatuh Pasien Jiwa (Skala Edmonson) CM.RM.21
22. Pengkajian Awal Keperawatan CM.RM.22
23. Catatan Perkembangan Asuhan Keperawatan Pasien Rawat JalanCM.RM.23
24. Lembar Masuk Dan Keluar CM.RM.24
25. Resume Pasien Pulang CM.RM.25
26. Formulir Discharge Planning CM.RM.26
27. Whodas 2.0 CM.RM.27
28. Rencana Pengelolaan Catatan Perkembangan Pasien Rawat InapCM.RM.28
29. Formulir Persetujuan Tindakan Medis (informed consent) CM.RM.29
30. Formulir Penolakan Tindakan Medis CM.RM.30
31. Lembar Konsultasi CM.RM.31
32. Resume Keperawatan CM.RM.32
33. Catatan Pembinahan Pasien Antar Ruangan CM.RM.33
34. SBAR CM.RM.34
35. Rencana Tindakan Medis CM.RM.35
36. Rencana Tindakan Keperawatan CM.RM.36 s/d 41
37. Pengawasan Khusus Instalasi Rawat Inap CM.RM.42
38. Terapi Harian Pasien CM.RM.43.01
39. Form Rekonsiliasi Obat CM.RM.43.02
40. Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap CM.RM.44
41. Seleksi Pasien Unit Rehabilitasi CM.RM.45
42. Directive Group Referral CM.RM.46
43. Formulir Pengawasan Trasportasi Pasien CM.RM.47
44. Catatan Perkembangan Medis Pasien Klinik Gigi Odontogram CM.RM.48
45. Tindakan Fisio Terapi/Terapi Wicara/Okulasi Terapi CM.RM.49
46. Status Aku Puntur CM.RM.50
47. Pengkajian Tumbuh Kembang anak dan Denver II CM.RM.51.01 s/d
51.09
48. Clinicol Patway CM.RM.52
49. Surat Perjanjian Pertanggung jawab pasien penyalah gangguan Napza CM.RM.53
50. Lembar Pemondokan Pasien Napza CM.RM.54
51. Formulir Monotoring dan Evaluasi Kasus Penyalahgunaan Napza CM.RM.55
52. Laporan Hasil Spotchech Pasien Masuk Ruang Rawat Inap CM.RM.56
53. Daftar Keluarga Yang Di Ijinkan Melakukan Kunjungan CM.RM.57
54. Pengkajian Napza Skala Cina CM.RM.58
55. Pengkajian Keperawatan CM.RM.59.01 s/d 59.04
56. Penetapan Program Terapi Rumutan Methadon CM.RM.60
57. Lembar Klinik Program Terapi Rumutan Methadon CM.RM.61
58. Catatan Harian Pemakaian Methadon CM.RM.62
59. Daftar Pemeriksaan Program Terapi Rumutan Methadon. CM.RM.63
60. Syarat Dan Penetapan Program Terapi Rumutan Methadon CM.RM.64
61. Persetujuan Mengikuti Program Terapi Rumutan Methadon CM.RM.65
62. Surat Pernyataan Take Home Dosis Methadon CM.RM.66
63. Surat keterangan Program Terapi Rumetan Methadon CM.RM.67
64. Lembar Perjanjian Administrasi Jaminan Kesehatan Rawat inap CM.RM.68.01 s/d
68.02
65. Faktur Mondok CM.RM.69
66. Surat Keterangan Rujukan CM.RM.70
67. Surat Bukti Pengembalian Pasien Dari RSJ Grhasia CM.RM.71
68. Surat Pasien Keluar RS CM.RM.72
69. Surat Permohonan Dan Persetujuan Pembiayaan Perawatan CM.RM.73
70. Surat Perjanjian Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri CM.RM.74
71. Surat Perjanjian Pasien Cuti CM.RM.75
72. Surat Keterangan Kematian (DOA) CM.RM.76 s/d 78
73. Berita Acara Penyerahan Jenazah CM.RM.79
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Kesalahan karena
keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua aspek/tahapan diagnosis
dan pengobatan.
Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi,
mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit,
adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain.
Tujuan identifikasi pasien:

1. Mengidentifikasi dengan benar pasien tertentu yang akan diberi pelayanan atau
pengobatan tertentu
2. Mencocokkan layanan atau perawatan dengan individu tersebut
Identifikasi pasien dengan menggunakan:
1. Nama lengkap pasien
2. Tanggal lahir
3. Nomor rekam medis
4. Gelang identitas pasien
Dilarang identifikasi pasien dengan nomor kamar pasien atau lokasi. Jelaskan kepada pasien
atau keluarga tujuan pemakaian gelang dan mengapa mereka harus menggunakan. Hal ini
memberikan kesempatan bagi mereka untuk mengidentifikasi kesalahan dan mendorong
pasien dan keluarga mereka untuk berpartisipasi dalam upaya mencegah kesalahan.
Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, dan menutup gelang.
Identifikasi pasien wajib dilakukan sebelum :

1. Pemberian obat
2. Pemberian darah/ produk darah
3. Pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan
Petugas pelaku identifikasi pasien :

1. Dokter
2. Perawat
3. Petugas Administrasi
4. Petugas Rekam Medis
5. Petugas Farmasi
6. Petugas Laboratorium
7. Petugas Rehab Medik
8. Petugas Penunjang Medik
9. Petugas Radiologi/ Radioterapi
Cara Identifikasi Pasien:

1. Tanya langsung kepada pasien (pertanyaan terbuka) : nama lengkap pasien dan
tanggal lahir atau nomor rekam medis
2. Untuk pasien yang tidak sadar, bertanya langsung kepada keluarga/penanggung
jawab pasien (nama lengkap pasien dan tanggal lahir atau nomor rekam medis)
3. Cocokan nama lengkap pasien dan tanggal lahir atau nomor rekam medis pada
gelang pasien dengan data di formulir terkait
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Rumah Sakit merupakan suatu tempat kerja yang mempunyai ciri-ciri khusus antara lain
masyarakat umum secara bebas dapat berada didalam tempat kerja tersebut. Rumah Sakit
sebagai tempat pelayanan umum dalam bidang kesehatan, memerlukan sarana pendukung
yang dikenal dengan instalasi medik dan mempunyai potensi bahaya relatif besar serta
resiko kecelakaan tinggi.
Resiko bahaya dalam kegiatan di Rumah Sakit dalam aspek kesehatan kerja selain berasal
dari pasien yang dapat menularkan penyakit, dapat pula berasal dari sarana kegiatan di
poliklinik, bangsal, Rumah Sakit, laboratorium, kamar rontgen, dapur, laundry, ruang medical
record, lift (eskalator), generator set, penyalur petir, alat-alat kedokteran, air limbah,
pesawat uap/bejana tekan, instalasi peralatan listrik, instalasi proteksi kebakaran dan
sebagainya.
Dasar hukum yang terkait dengan pelaksanaan K3 RS :

1. UU No.1 tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja
2. UU No.36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit berisi akreditasi RS dan syarat fisik RS
4. Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang ketenagakerjaan
5. Permenaker Nomor 5/Men/1996 tentang SMK3
6.Permenkes Nomor 432/Menkes/ SK/IV/2007 tentang pedoman Manajemen K3 Rumah Sakit
7. Permenkes Nomor 432/Menkes/ SK/VIII/2010 tentang Standar K3 Rumah Sakit
Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Upaya untuk memberikan jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat kesehatan para
pekerja/buruh dengan cara pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat kerja, pengendalian
bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi.
Beberapa isu K3 RS yang penting adalah :

1. Keselamatan pasien dan pengunjung
2. Keselamatan dan kesehatan petugas kesehatan
3. Keselamatan bangunan
4. Keselamatan lingkungan
Keselamatan pasien
Suatu proses pelayanan pasien yang aman terdiri dari:
1. Asesmen risiko
2. Identifikasi dan manajemen risiko
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Tindak lanjut dan solusi untukmeminimalkan timbulnya risik
Tujuan K3 Rumah Sakit adalah terciptanya :

cara kerja, lingkungan kerja yang sehat, aman, nyaman, dan dalam rangka meningkatkan
derajat kesehatan karyawan RS.
Manfaat k3 Rumah Sakit

1. Bagi RS :
a. Meningkatkan mutu pelayanan
b. Mempertahankan kelangsungan operasional RS
c. Meningkatkan citra RS.
2. Bagi karyawan RS :
a. Melindungi karyawan dari Penyakit Akibat Kerja (PAK)
b. Mencegah terjadinya Kecelakaan Akibat Kerja (KAK)
3. Bagi pasien dan pengunjung :

a. Mutu layanan yang baik
b. Kepuasan pasien dan pengunjung
Faktor-faktor yg mempengaruhi kesehatan tenaga kerja :

1. Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
2. Kecelakaan Kerja
3. Kecelakaan kerja adalah kejadian yang tidak terduga dan tidak diharapkan. Biasanya
kecelakaan menyebabkan, kerugian material dan penderitaan dari yang paling ringan sampai
kepada yang paling berat.
Kecelakaan di laboratorium dapat berbentuk 2 jenis yaitu :

1. Kecelakaan medis, jika yang menjadi korban pasien
2. Kecelakaan kerja, jika yang menjadi korban petugas laboratorium itu sendiri.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Rekam medis mengandung unsur mutu kualitas dan kuantitas. Mutu dalam pengisian rekam
medis memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan sebab mereka yang
melaksanakan perekaman medis. Semakin kuatnya tuntutan akan kualitas pelayanan
kesehatan yang prima maka analisis rekam medis secara kuantitatif dan kualitatif wajib
dilaksanakan oleh petugas rekam medis. Analisis kuantitatif menitik beratkan pada tiga unsur
yaitu : hukum, administrasi dan standar pelayanan kesehatan terintegrasi. Sedangkan
analisis kualitatif terfokus pada administratif dan medis.
1. Analisis Kuantitatif yang Terintegrasi

Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan
rekam medis rawat inap dan rawat jalan di RSU Cut Meutia Aceh Utara. Analisis
kuantitatif rekam medis rawat inap dilaksanakan pada saat pasien masih berada di
rumah sakit. Sedangkan analisis kuantitatif rawat jalan dilakukan sesudah pasien
menyelesaikan kunjungannya ke Instalasi Rawat Jalan.
Analisis kuantitatif mengintegrasikan kegiatannya dengan kegiatan yang berdampak
pada unsur hukum dan administratif yang kemudian diintegrasikan dengan standar
pelayanan kesehatan.
Metode analisis kuantitatif dititikberatkan pada 4 (empat) kriteria yaitu:

a. Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi) : meliputi informasi
tentang identitas pasien:
Nama lengkap
Nomor rekam medis
Alamat lengkap
Usia
Orang yang dapat dihubungi
Tanda tangan persetujuan
b. Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada
c. Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun
tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien sehingga informasi
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum
d. Menelaah tata cara mencatat (administrasi) yang meliputi adanya tanggal,
keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap serta menerapkan cara
koreksi yang benar
2. Analisis Kualitatif
Tujuan analisis kualitatif adalah demi terciptanya isi rekam medis yang terhindar dari
masukan yang tidak taat asas (konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang
berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap.
a. Analisis Kualitatif Administratif

Analisis Kualitatif Administratif, menelaah kelengkapan 6 informasi unsur
administratif perawatan yaitu :
Kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis
Masukan konsisten
Alasan pelayanan
Persetujuan tindakan medis
Telaah rekaman: mutakhir, tulisan terbaca, singkatan baku, menghindari
sindiran, pengisian tidak senjang, tinta, catatan jelas
Biaya perawatan pasien khususnya bila ada informasi medis yang
memerlukan biaya penggantian pembayaran
b. Analisis Kualitatif Medis

Analisis Kualitatif Medis adalah kegiatan analisis rekam medis yang bertujuan
untuk mengetahui sejauh apa kualitas pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien berdasarkan pemanfaatan kelengkapan informasi medis. Cara analisis
kualitatif medis ini untuk mewujudkan sitem 3E yaitu early warning, early
detection, early treatment.
BAB IX
PENUTUP
Penyelenggaraan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah
sakit dan bagian integral dari pelayanan kesehatan di rumah sakit dalam rangka
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi pasien. Keberhasilan pelaksanaan Pedoman
Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan ditentukan oleh
kesungguhan dan komitmen tenaga rekam medis dari tingkat pelaksana sampai tingkat
pimpinan di lingkungan Rumah Sakit Umum Cut Meutia Aceh Utara. Bila Buku Pedoman
Pelayanan Rekam Medis (BPRM) ini setelah dievaluasi terdapat kekurangan atau tidak sesuai
lagi dengan perkembangan ilmu pengetahuan rekam medis maka diharapkan adanya
masukan dari berbagai pihak demi penyempurnaan buku pedoman ini di masa mendatang.
Lhokseumawe, September 2016

Direktur
drg. Nurhaida, MPH

NIP. 19610325 198812 2 001

BPRM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BPRM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. TUJUAN PEDOMAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Instalasi Rekam Medis

2. Petugas Pendaftaran Pasien Baru

3. Petugas Pendaftaran Pasien Lama

9. Surat Keterangan Medis

Masing-masing urusan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Instalasi Rekam

Loket Instalasi Gawat Darurat RSU Cut Meutia :

2. Penugasan apabila ada yang tidak masuk dinas

3. Penjadwalan pada situasi khusus

No Nama Barang Merek Tipe Jumlah Kondisi

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

I. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi)

Formulir yang diperlukan dalam pelayanan rekam medis di Admisi adalah :

II. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :

Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

III. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan Unit

IV. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

V. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis

2. Penyimpanan Rekam Medis

Kelebihan penyimpanan rekam medis secara sentralisasi adalah :

Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :

b. Sistem Angka Akhir

20-51-02 98-96-26 09-98-31

a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata

c. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

VI. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis

Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang

a. Catatan yang Bersifat Kolektif

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:

b. Catatan yang Bersifat Individual

1. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Berkas rekam medis rawat jalan berisi :

2. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran

3. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

2. Tata Cara Pencatatan dan Pengolahan Data

Bentuk pencatatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya yaitu :

2. Catatan yang bersifat individual

Formulir-formulir ini meliputi :

Rekam medis rawat jalan terdiri dari :

2. Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Data-data yang telah terkumpul dari unit pelayanan kemudian

Pengolahan data dilakukan dengan 2 cara yaitu :

Berikut beberapa contoh pengolahan data secara manual dan

2. Data Indikator Pelayanan Rumah Sakit (RL 1.2)

Beberapa indikator yang bisa digunakan untuk menilai rumah sakit,

b. Average Length of Stay (ALOS) yaitu rata-rata lama rawat

c. Bed Turn Over (BTO) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur

d. Turn Over Interval (TOI) yaitu rata-rata hari dimana tempat

e. Net Death Rate (NDR) yaitu angka kematian 48 jam setelah