PANDUAN PELAYANAN PENDAFTARAN

DAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS DUKUH KOTA PEKALONGAN

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUKUH
Jl. Perintis kemerdekaan no.498(0285)420055 Pekalongan
Email :pusk_dukuh@yahoo.com
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelayanan Pendaftaran rawat jalan
B. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
C. Klasifikasi Penyakit
D. Pengolahan Dan Analisa Data
E. Simbol Dan Tanda khusus
F. Pengembalian Rekam Medis
G. Penyimpanan Rekam Medis
H. Pelepasan Informasi
I. Peminjaman Rekam Medis
J. Pemisahan Rekam Medis In Aktif
K. Pengahapusan Rekam Medis
BAB VIII PENUTUP

8
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis sama dengan lahirnya ilmu kedokteran
dimulai dengan zaman batu lebih kurang 25000 SM di spanyol pahatan
pada dinding gua. Di Mesir Kuno Imhotep adalah dokter yang pertama
menjalankan rekam medis . Hidup di Zaman piramid 3000- 2500 SM.Ia
membuat Papyrus ( Dokumen Ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan)demikian Juga Hippocrates banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, observasi penelitian yang cermat. Putra hippocrates
thesalius, dravon dan dexxippus diajarkan cara mencatat hasil penemuan
medis.
Pada zaman pertengahan dikenal adanya rumah sakit St
Barthelomew di london( inggis) rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa
rekam medis pasienya yang pernah di rawat dari tahun 1137 masih
ada.rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama book of foudation yang
berisi riwayat dari 28 kasus penyakit.
Pada Abad Ke XX rekam medis baru menjadi pusat secara khusus
pada beberapa rumah sakit.
Berikut adalah perkembanyanya
a. Tahun 1935 Di USA muncul 1 buah sekolah rekammedis
b. Tahun 1955 sekolah berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000
lulusan
c. Tahun 1948 Inggis membuat 4 sekolah reka medis
d. Tahun 1944 australia membuat sekoalh rekam medis oleh seorang ahli
RM america yang bernama ny. Huffman
e. Di Austalia ada 2 sekolah, yakni di sydney dan melbourne
Perkembangan rekam medis di indonesia semenjak masa pra
kemerdekaan sudah
Melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilakukan dengan
baik,dengan dikeluarkannya PP No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas

8
 kesehtan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas
rekam medis.
Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi yang merupakan
pusat pengembangan kesehtan masyarakat yang juga membina peran
serta masyarakat di samping memberi pengamatan secara menyeluruh dan
terpadu kepda masyarakat di wilayah meyeluruh dalam artian mencakup
usaha promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif sedangkan terpadu
pengertian kerjasa antar progam yang satu dengan yang lain dan lintas
sektor. Puskesmas adalah unit pelaksana Teknis Dinas Kesehtan
kabupaten atau kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan
pembangunan kesatan di suatu wilayah kerja
B. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup pendaftran dan rekam medis rawat jalan
2. Poli umum
3. Poli kia
4. Poli imunisasi
5. UGD / Rawat Inap
6. Gizi
7. Laborotorium
C. Batasan Operasional
a. Rekam medis
b. KIUP
c. KIB
d. Register pasien
D. Landasan Hukum
1. Undang-Undang nomor 6 tahun 1963 tentang tenaga kesehatan
2.Peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran
3. PMK/ 55/ 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis
4. PMK/ /269/2008 tentang rekam medis

8
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Jabatan Standar Keadaan riil kesenjangan Rencana tindak

Kompetensi Kompentensi lanjut
Petugas a. Pendidikan : a. Pangkat Belum - Mengusulan untuk
Loket DIII Rekam Golongan : mengikuti mengikuti
Medik Pengatur /IIc pelatihan SIM pelatihan SIM
b. Pelatihan- b. Pendidikan : puskesmas
pelatihan : DIII Rekam - Mengikuti Khusus
- SIM Medik Komputer
Puskesmas c. Pendidikan
- Rekam SMA
Medik d. Pelatihan :
c. Pengalaman Komputer
Kerja:1 tahun
d. Ketrampilan
- komputer

Tenaga di bagian pendaftran rekam medis di puskesmas dukuh ada 3 orang

Dengan kualifikasi uraian tugas sebagai berikut

No. KUALIFIKASI FORMAL URAIAN TUGAS

/ INFORMAL

1 D3 REKAM MEDIS IKTISAR JABATAN

Melaksanakan pelayanan rekam medis yang meliputi
pelaksanaan rekammedis, pengelolaan laporan
rekammedis dan penyimpanan rekam medis guna
tertib administrasi dan tersedianya informasi
kesehatan yang berdaya guna dan berhasil guna

8
URAIAN TUGAS
A. menyiapkan komputer, buku register
pendaftram, atk dan dokumen rekam medis
untuk memulai pendaftaran pasien di loket
B. memesukan data pasien yang mendaftar ke
buku register pendaftran
C. pengambil dukumen rekam medis adri tempat
penyimpanan untuk di pergunakan ke poli yang
bersangkutan.
D. penulisan identitas pasien baru ke dokumen
rekam medis atau kartu rawat jalan
E. pemilihan dokumen rekammmedis menurut
wilyah dan nomor rekam medis
F. menyimpan kembali dokumen rekam medis
yang telah pergunakan poli bersangkutan ke
ruang penyimpanan dokumen rekam medis dan
memasukan dokumen rekammedis kedalam rak
filling menurut nomor rekam medis dan sisitem
penyimpanannya
G. membuat laporan penghitungan baiya retribusi
menurut regestetr pasien
H. penyusunan laporan dan sebagian data dari
sistem informasi manajemen puskesmas
I. menjaga kerahasian dokumen rekam medis dan
menjaga dari kehilangan, kerusakan,
pemalsuan, dan atau pengunaan oleh orang
atayu badan yang tidak berhak terhadap
rekammedis
J. Melaksankan tugas kedinasan lain yang
diperitahkan baik lisan maupun tertulis untuk
kelancaran pelaksanaan tugas, antar lain :,
pengadaan kartu stasus rawat jalan dan kartu
indentisas berobat( KIB), anggota pengelola TIK
8
 puskesmas,entry dta pasien ke dalam komputer
untuk kemudahan dan kelancaran tugas, entry
data kunjungan pasien.
TANGGUNG JAWAB
a. kelengkapan dan ketapian dukumen rekam
medis
b. menjaga kerahasian dokumen rekam medis
dan menjaga dari kehilangan, kerusakan,
pemalsuan, dan atau pengunaan oleh orang
atayu badan yang tidak berhak terhadap
rekammedis
c. kelanjaran distribusi dokumen rekammedis
d. kesesuaaiaan antara dukumen rekammedis
dengan indentitas atau data pasien .
e. keakuran dalam penyusunan laporan
kata kunci keakuran kelancaran , kerahasian,
kebenaran, kesusaian ,ketepatan keselamatan,
kerapian, keamianan, kualitas, kuantitas,
kelengkapan, keefektifan, kelaaykan, keindahan
,keharmonisan)
WEWANG
a. mengukan dokumen rekam medis dengan
baik dan sesaui aturanyang berlaku
b. mengukan perangkat komputer dengan baik
c. meminta data dasar dari masing masing poli
dan pemegang progaran untuk pengolahan
laporan
d. melalarang pengunaan dokumen
rekammedis oleh orang atau badan terhadap
rekam medis

e. menyipakan dan memberikan informasi atau

8
 laporan yang diperlukan
SYARAT JABATAN
A. pongkat/ gol. Ruang :
B. pendidikan : D3 rekam medis
C. khususs atau diklat
1. penjenjangan:
2. teknis
D. pengalaman kerja:
E. pengetahuan kerja: pengetahuan
mengenai penyelangaraan sistem rekam
medis
F. keterampilan kerja: pengoparsiasn
komputer, desaian formurit, teknik
penomoran , penjajaran dan
penyimpanan

2 SMA/ SMK Iktisar jabatan :

Melaksanakan pendaftaran pasien baru
maupuan lama dan memberikan pengarahan
pada pasien supaya menyimpan kartu berobat
dan supaya pelayanan lebih lancar dan tertib
dalam administrasi dan penyimpanan kartu
rekam medis
Uraian Tugas
a .menyiapkan komputer, buku register
pendaftram, atk dan dokumen rekam medis
untuk memulai pendaftaran pasien di loket
b. memesukan data pasien yang mendaftar ke
buku register pendaftran
c. pengambil dukumen rekam medis adri tempat
penyimpanan untuk di pergunakan ke poli yang
bersangkutan.
d. penulisan identitas pasien baru ke dokumen

8
 rekam medis atau kartu rawat jalan
e.pemilihan dokumen rekammmedis menurut
wilyah dan nomor rekam medis
f.menyimpan kembali dokumen rekam medis
yang telah pergunakan poli bersangkutan ke
ruang penyimpanan dokumen rekam medis dan
memasukan dokumen rekammedis kedalam rak
filling menurut nomor rekam medis dan sisitem
penyimpanannya
g. membuat laporan penghitungan baiya
retribusi menurut regestetr pasien
h. penyusunan laporan dan sebagian data dari
sistem informasi manajemen puskesmas
i. menjaga kerahasian dokumen rekam medis
dan menjaga dari kehilangan, kerusakan,
pemalsuan, dan atau pengunaan oleh orang
atayu badan yang tidak berhak terhadap
rekammedis
TANGGUNG JAWAB
A. kelengkapan dan ketapian dukumen rekam
medis
b. menjaga kerahasian dokumen rekam medis
dan menjaga dari kehilangan, kerusakan,
pemalsuan, dan atau pengunaan oleh orang
atayu badan yang tidak berhak terhadap
rekammedis
c. kelanjaran distribusi dokumen rekammedis
d. kesesuaaiaan antara dukumen rekammedis
dengan indentitas atau data pasien .
e. keakuran dalam penyusunan laporan

WEWANG
f. mengukan dokumen rekam medis dengan
8
 baik dan sesaui aturanyang berlaku
g. mengukan perangkat komputer dengan baik
h. melalarang pengunaan dokumen
rekammedis oleh orang atau badan terhadap
reka medis
i. menyipakan dan memberikan informasi atau
laporan yang diperluka

BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN
8
A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke puskesmas
dapat dikatakan bahwa disinilah
Pelayanan pertama kali yang terima oleh seorang pasien saat tiba di
Puskesmas Dukuh, tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendatakan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu
puskesmas. Tata cara melayanan pasien dapat di nilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan
penuh tanggung jawab. Diloket inilah pasien akan diwawancari apakah
pasien merupakan pasien baru atau pasien lama
1. Penerimaan pasien rawat jalan
1.1 Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima diloket pendaftran dan akan di
wawancarai oleh petugas loket pendaftran guna mendatkan data
identitas yang akan diisikan pada status rekam medis guna data
sosial pasien. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam
medis yang digunakan untuk satu keluarga ( family forder ). Dan
nomor rekam medis diperoleh dari buku penggunaan rekam medis
serta pasien akan memperoleh kartu tanda pengenal atau KIB
( Kartu identitas Berobat ) yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berobat berikutnya untuk satu anggota keluarga
Data sosila rekam medis rawat jalan terdiri dari
a. Nama pasien
b. Umur dan tanggal lahir pasien
c. Agama
d. Jenis kelamin
e. Pekerjaan pasien
f. Status dalam keluarga
g. Nomor rekam medis
Data sosial ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan kartu indeks
uatama pasien ( KIUP ) elektronik yang ada di komputer dan
sebagai dasar pembuatan KIB ( kartu identitas berobat ) yang
dibawa pulang oleh pasien.Pasien baru dengan berkas rekam
8
 medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang poli yang
dikehendaki pasien ( KIA, poli umum, poli gigi, Imunisasi,P2,
kesling,Gizi )
Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik ada
beberapa kemungkinan dari setiappasien:
- Pasien boleh langsung pulang setelah mendatakan resep dan
obat
- Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain
- Pasien harus keruang perawatan atau mondok menjadi
pasien rawat inap
1.2 Pasien Lama
Pasein lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah di
tentukan. Pasien dibedakan :
1.2.1 Membawa KIB ( kartu indentitas Berobat)
Pasien atau keluarga dengan membawa KIB petugas
menayakan tentang :
- Siapa yang mau berobat
- Apakah pasien sudah pernah berobat atau belum
Bila belum buatka rekam medis baru ataubila sudah
cari rekam medis sesuai dengan nomor rekam
medisnya dan dan nama pasien
- Tanyakan poli yang dituju
1.2.2 Tidak membawa KIB( kartu identitas Berobat)
Pasien atau keluarga yang tidak membawa KIB, maka
petugas akan mencari rekam nomor rekam medis di KIUP
elektronok atau dengan buku bantu pengunaan nomor rekam
medis tetapi sebelumnya pasien mengisi balnko yang berisi
tentang identitas keluarga pasien.setelah nomor rekam medis
ditemukan maka petugas menanyakankan tentang:
- Siapa yang mau berobat
- Apakah pasien sudah pernah berobat atau belum

8
 Bila belum buatka rekam medis baru ataubila sudah
cari reka medis sesuai dengan nomor rekam medisnya
dan dan nama pasien
- Tanyakan poli yang dituju
- Petugas juga menyakan apakah KIB masih ada atau
hilang
Bila masih ada pasien dipesan agar bila berobat agar
membawa kib
Bila hilang buatkan KIB lagi dan dipesan agar KIB
dibawa bila berobat kembali

B. SISTEM PENGKODEAN
Sistem nomor rekam medis di puskesmas mengunakan sistem family forder
dengan pemberianan kode rekam medisnya adalah nomor urut kedatangan
pertama kali suatu keluarga di puskesmas. Nomor ini hanya diberikan
sekali berlaku untuk semumur hidupnya
Kedatangan pertama kali suatu keluarga tersebut dapat diwakilkan oleh
salah satu anggota keluarrga
Penomoran desa atau wilayah yang dimaksud di atas adalah seperti yang tercantum
dalam tabel berikut:
NO NAMA DESA/WILAYAH KODE WILAYAH
1 Dalam Wilayah 00.----.--
2 Luar Wilayah 90.----.--

Sistem Pengkodean rekam medis sebagaimana berikut:

00 0000 00.
1 2 3
Keterangan :
1. Dua digit pertama : kode nomor untuk wilayah kerja puskesmas
2. empat digit kedua : nomor indek atau nomor urut famili forder
3. Dua digit ke tiga : nomor urut kode keluarga atau kode ekstra
0 untuk kepala keluarga
01 untuk istri
8
 02-20 untuk anak
2.1 untuk istri untuk kedua (istri ketiga 3.1 dan keempat 4.1 dan
seterusnya)
90 untuk anggota keluarga lain ( ortu, keponakan dll) atau tamu
Kode ekstra adalah kode untuk membedakan kartu status dari masing-
masing anggota keluarga. Kode ekstra anak atau tamu berdasarkan nomor urut
kedatangan ke puskesmas bukan berdasarkan nomor urut kelahiran.
Pengertian wilayah kerja adalah wilayah kerja puskesmas yang bersangkutan, ini
dapat berupa wilayah kecamatan, atau bila dalam satu kecamatan terdapat lebih
dari satu puskesmas, maka wilayah kerja ini dalam satu kecamtan terdapat lebih
dari satu puskesmas, maka wilayah kerja ini dapat beberapa desa atau kelurahan
yang menjadi tanggung jawab puskesmas bersangkutan. Wilayah kerja ini
merupakan daerah pembinaan puskesmas yang bersangkutan sedang wilayah
sekitarnya bukanlah kewajibannya untuk membina. Untuk puskesmas sokorejo
sendiri mempunyai wilayah kerja mencakup 2 kelurahanan karena di kecamatan
pekalongan timur terdapat beberapa puskesmas. wilayah puskesmas sokorejo
terdiri dari keluarahan kali baros dan kelurahan setono
C. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Rekam medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan wilayah

tempat tinggal masing – masing pasien sesuai dengan nomor indek atau
nomor pengkodean rekam medis Kepala Keluarga.
2. Rekam medis di simpan dalam satu family folder
Family folder adalah tempat penyimpanan kartu- kartu status atau rekam
medis dari suatu keluarga yang tinggal serumah, dengan demikian
pengertian satu keluarga mendaptkan hanya satu famili forder
3 Famili Folder di simpan pada rak filling di pendaftaran
Sistem penyimpanan famili forder adalah amplop tempat penyimpanan
rekammedis dari suatu keluarga yang tinngal serumah dengan demikian
dalam satu keluarga mendaptakan hanya satu family forder
Manfaat lain dari famili forder
a. Mengetahui jumlah anggota keluarga yang sudah berkunjung ke
puskesmas
8
 b. Mengetahui status kesehatan secara global dari kepala keluarga
yang bersangkutan
c. Mengetahui keaadaan rumah dan kesehtan lingkungannya
d. Mengetahui cakupan Imunisasi
D. DOKUMENTASI REKAM MEDIS
1. DI LOKET PENDAFTRAN
a. Pasien yang terdaftar di Puskesmas sokorejo kepala keluarganya beserta
data sosialnya dicatat di dalam buku pengunnaan nomor sesuai wilayah
tempat tinggal pasien.
b. Pasien yang terdaftar di puskesmas sokorejo dicatat di KIUP ( kartu indeks
utama pasien )
elektronik di komputer puskesmas
c. Penomoran dilakukan sesuai dengan nomor pengkodean Kepala Keluarga,
sesuai kodewilayah.
d. Setiap pasien yang datang dicatat di buku register pasien yang dibagi
menjadi pasien bayar, pasien BPJS, pasien Jamkesda, dan pasien gratis
2. DI POLI / PEREKAMANKEGIATAN DI PELAYANAN MEDIS
Puskesmas senagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maaupun rawat inap wajib membuat
rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter
dan tenaga kesehatan lainya.rekam medis harus segaera dan dilengkapi
seluruh setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai
berkit
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan erhadap pasien pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam
rekam medis
b. Semua catatan harus di tanda tangani oleh Dokter atau tenaga
kesehtan lainya. Sesaui dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya seradiberi tanggal
c. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukan nya pada saat itu juga serta di bubugi
paraf
d. Penghapusan tulisan dengan cara apaapun tidak diperbolehkan
8
e. Isi rekam medis utuk pasien rawat jalan dapt dibuat selengkap-
lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat : identitas ,anamnese,
diagnosis dan tindakan atau pengobatan ,paraf dokter atu tenaga
medis lainya nya menanggani
f. Informed Consent ( Persetujauan tindakan medis)
Setiap pasien datang ke puskesmas harus mengikuti peraturan yang
berlaku di puskesmas. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat
jalan maka aspek hukum yang diterima relatif lebih sederhana dari
pada bilamana pasien itu harus dirawat. Dari hubungan ini terlihat
bahwa setiap pasien yang mendapatkan pelayanan tersebut
pelyanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau
menolakpengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengasa namakan keputusan hak tersebut pada pasien
Didalam puskesmas hal mengenai keputusan pasien atau wali dpat
dikemukanan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan
yang meliputi
- Persetujuan langsung
Berarti pasien atu wali segera menyetujui usualan pengobatan yang
ditawarkan pihak puskesmas. Persetujuan bentuk lisan ataupun
tertulis
- Persetujuan secara tidak langsung
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadadan darurat atau tidak
mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien
Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien tau wali wajib
mencantukan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu
informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis,
resikodan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan
diamabil. Persetujuan ini dikenaldengan informed
consent.pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan
yang akan diamabil tersebut menjadi bukti yang syah bagi
puskesmas, pasien dan dokter.

8
 Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka
sebaikanya puskemas melakakukan dua kali pengambiln persejuan
( apabila ternyata kemusdian ada tindakan khusus yaitu:
Persetujuan khusus ( informed consent): sebelum dilakukannya
suatu tindakan medis diluar prosedur diatas misalnya pembedahan
Dokter atau bidan puskesmas dpat meminta persetjuan kepada
suami ataui istri pasien, apabila pasien karena mempengaruhui
fungsi reprpduksipasien misalnya dalam program keluarga
berencana ataui yindakan yang adapat mengakibatkan kematian
janin dalam kandungan, keputusan ini diambil sebagai upaya
hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien

E. PEMBAKUAN SINGKATAN YANG ADA REKAM MEDIS

Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di
puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai satandar untuk
itu terdapat pembakuan singkatan yang digukan di puskesmas sokorejo
DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS
NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1. Hasil KU Keadaan Umum

Pemeriksaan
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah

8
 S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
dbn dalam batas normal
aps Ataspermintaansendiri
Presbo Presentasi bokong
Presmuk Presentasi muka
Preskep Presentasibokong
2. Diagnosis

1. BP UMUM DM Diabetes Mellitus

NIDDM Non InsunsulinDependen
Diabetes mellitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksisalurankemih
Go Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis kronik
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
Br Bronchitis
DC DecompensasiCordis
ISPA InfeksiSaluranpernapasanatas
RA Remathoidatritis
AMI Akutmyocardinfark
OMA Otitis media
OMP Otitis media perforate
OMK Otitis media kronik
SN SyndromNekrotik

8
 CC Common cold
HT Hypertensi
Pn Pneumonia
NP Non Pneumonia
GEDS Gastroentritisdehidrasisedang
DHF Dengue Hemoragic fever
CKR Cederakepalaringan
OBS Observasi
CKB Cederakepalaberat
2.KIA/PONED PEB Pre Eklampsia Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum
DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intra partum
Ab Abortus
3.Poli Gigi Pulp Pulpitis
GP Gangrenpulpa
GR Gangren radix
Perst Persistensi
Abs Abses
Pd Periodontitis
CKR Cederakepalaringan
CKB Ciderakepalaberat
Frc fractur

3. Laboratorium Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Guladarahsewaktu
HCG test Human Chorionic Gonadotropin

8
 Tg Trigliserid
HbsAg Hepatitis B antigen
OT SGOT
PT SGPT
CT Clooting time
BT Blooding time
A.U AsamUrat
Mal Malaria
LED Lajuendapdarah
UR Urinrutin
DR DarahRutin
4. Farmasi
PCT paracetamol
GV Gentian Violet
TM Tetes Mata
SM Salepmata
SK Salepkulit
PK KaliumPermanganat
Dexa Dexamethason
MpPulv Dibuatdalamsediaanpuyer
AC AntecCunam(sebelummakan)
PC Post coenum (sesudahmakan)
Syr Syrup
Supp Supositoria
Vag tab Vaginal tablet
Dtd Dalamtiapdosis
Gtt tetes
ISDN Isosorbiddinitrat
Bicnat BicarbonatNatrikus
THP Tri HexilPenidil
HPD Halloperidol
IM Intra Muskuler

8
 IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual

F. DISTRIBUSI DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

Distribusi rekam medis dilakukan oleh petugas dari loket atau petugas
poliklinik mengambil sendiri rekam medis tersebut kebagian rekammedis
setelah di pilah- pilah poliklinik yang dituju dan di tulis di buku register loket
Permintaan – permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik, poliklinik yang meminta rekam medis untuk pelayanan di
poliklinik tersebut . poliklinik yang meminjam atau menerima reka medis
rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan
tepat waktu.seharusnya setiap rekam medis kembali ke bagian rekam
medis pada setiap hari. Sehingga bila di perlukan untuk dalam keadaaan
darurat atau pasien datang keesokan harinya dapat mencari rekam
medisnya dengan cepat karena sudah tersedia dirak fillingnya

G. PENGOLAHAN DAN ANALISA DATA

a. Koding
Klasifikasi penyakit dan terminologi adalah pemberian penetapan kode
dengan menggunkan huruf atau angka kombinasi huruf dalam angka yang
mewakili komponen data.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
indonesia menggnkan klasifikasi penyakit ( ICD -10 , Internasional statitical
Clasification deseasses and Health problem). Mengunakan kode kombinasi
yaitu menggunakan abjad dan angka( alpa numeric)
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menanani rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga Medis Dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainya

8
Penetapan diagnosa seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter( tenaga medis)yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya harus diagnosis yang ada dalma rekam medis diidi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10
Untuk lebih meninggkatkan informasi dalam rekammedis, petugas rekam
medis harus membat koding dengan klasifikasi yang tepat
b. Pelaporan puskesmas
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan
untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.
- Di rekam medis dan pendaftaran terdapat laporan rawt jalan
1.laporan bulanan puskesmas
2. laporanan bulanan obesititas
3. laporan bulanan data kunjungan
4. Cakupan pengukuran tekanan darah
5. laporan kunj pasien dan rujukan BPJS
6. Laporan bulanan pemenfaatan pelyanan kesehtan
7. Pelayanan UKGS atau kesehtan gigi dan mulut pada anak sekolah

c. Analisa data
analisa mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisa kualitas
( mutu) dan analisa kuantitas( jumlah / kelengkapan)
rekam medis mengandung unsur mutu = kualitas dan kuantitas
kualitas = mutu :
siapa yang bertanggung jawab terhadap mutu rekam medis untuk
pertanyaan ini maka kita harus dibagi dua:
a. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga
kesehtan. Sebab merekalahyang melaksanakanperekaman medis. .
hal ini juga dijelaskan dalam SK 749a diatas yang dalam pasal 3 :

8
 b. Sewaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam medis ( URM ) maka
petugas URM yang meneriamanya memeriksa apakah berkas rekam
medis tersebut menerima mutu perlengkapan berkas. Tugas ini
disebut penganalisaan mutu
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelyanan atau tindakan

H. PELEPASAN INFORMASI
Berbicara tentang peemrian informasi. Kadang- kadang membungungkan
bagi seorang petugas rekam medis karena harus mempertimbangkan
setiap bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis ini permintaan
terhadap informsibanyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar
biaya seperti : asuransi seperti BPJS ,perusahan yang pegawainya
mendapatkan perawatan di puskesmas. Dan lain-lain. Disamping itu pasien
dan keluarganya. Dokter dan staf medis. Dokter dan rumah sakit lain yang
turut merawat seorang pasien. Lembaga pemerintahan dan badan-badan
lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi
faktor terpentingdalam hal pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus
diinggat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi
dasar kebijaksaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentinya
ialah dapat selalu menjaga atau memeliharahubungan baik dengan
masyakarakat oleh karena perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar
dan senan tiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang hak peminta
informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada puskesmas.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberisurat kuas. Orang-orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukan tanda pengenal (identitas) yang syah
kepada pimpinan puskesmas, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam
medis yang diminta.Badan-badan pemerintasering kali meminta informasi
rahasia tentang seorang pasien.Apabila tidak ada undang undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien,mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan
(persetujuan )dari pihak yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku
8
bagi badan- badan swasta.Jadi patokanyang perlu dan harus senantiasa
diingat oleh petugas rekam medis adalah:”Sutar persetujuan untuk
memberikan informasi yang ditanda tangani oleh seorang pasien atau
pihak yang bertanggung jawab. Selalu diperlukan, untuk setiappemberian
informasi dari rekam medis ,terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin
banyak usaha- usaha yang bergerak dibidang asuransi, diantaranya ada
asuransi sakit, kecelakan,pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.
Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan
asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang dapat dalam
rekam medis seorang pasien delama mendapat pertolongan perawatan di
puskesmas.Informasi banyak dapat memberikan apabila ad surat
kuasa/persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh pasien yang
bersangkutan. Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk
menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang
polis,puskesmas harus mampu mengadakan satu formulir standart yang
memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat
waktu pengisiannya oleh petugas puskesmas. Untuk melengkapi
persyaratan bahwa surat kuasa/ persetujuan harus ditanda tangani oleh
yang bersangkutan,puskesmas menyediakan formulir surat kuasa, dengan
demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk
dirawat.
Pimpinan puskesmas setelah berkonsultasi dengan bagian Rekam
Medis dan Komite Rekam Medis. Menetap suatu peraturan yang
mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis
itu.peraturan-peraturan tersebut hendaklah disebarluaskan kedalam
lingkunga kerja puskesmas maupun peroranga atau organisasi-organisasi
yang sering berhubungan dengan bagian rekam medis untuk meminta
informasi yang berkaitan dengan rekam medis.Ketentuan- ketentuan
berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi setiap puskesmas
kecuali jika ada ketentuan- ketentuan khusus yang ditetepkan oleh
peraturan perundangan yang berlaku.

8
1. Setiap informasi yang bersifat medik oleh puskesmas tidak
boleh disebarkan oleh pegawai puskesmas itu, kecuali bila ada
pimpinan puskesmas mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya
menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika puskesmas itu
sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu
untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh debgan
bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan
catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya.
Andaikata ada keragu- raguan dipihak staf Rekam
MEDIS.maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu
boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada
keputusanpimpinanpuskesmas.Bagaimanapun salinan rekam
medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khususdari kepala
bagain rekam medis,yang akan bermusyawarah dengan
pimpinan puskesmas jika ada keragu- raguan. Tidak
seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis
kepada seorang diluar organaisasi puskesmastanpa
persetujuan tertulis dari pihak pimpinan puskesmas
(perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari
pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyain kepentinganyang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahan
asuransi atau badan lain untuk memperolehrekammedis
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari
rekammedis, apabila mempunyai alasan-alasan yang syah
untuk memperoleh informasi , namaun untuk data medisnya
tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan
6. Permohonan pasien untuk mwemperoleh informasi mengenai
cacatan didirinya diserahkan kepada dokter yang merawat
8
7. Permohonan secara lisan. Permintaan informasi sebaiknya di
tolak, karena cara permintaan harus tertulis
8. Informasi rekammedis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa
yang dinta tangani dan diberi tanggal oleh pasien ( walinya jika
pasien tersebut secara mental tidak kompeten). Atau keluarga
terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat
kuasa hendaklah juga dindatangani dan diberi tanggal oleh
orang yang mengeluarkan rekammmedis dan disimpan di
dalmam berkas rekammedis tersebut
9. Informasi didalam rekammedis boleh diperlihatkan kepada
perwalian puskesmas yang syah untuk melindingi kepentingan
puskesmas dalam hal- hal yang bersangkutan dengan
pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat
kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan
permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa
sipasien sekarang dalam perawatan mereka
11. Doktern dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien pada suatu rumahs akit, harus memiliki surat
kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang berangga[pan
bahwa karena permohonan seorang seorang dokter ia
seolah[olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari
pemohon yang bukan dokter. Puskesmas dalam hal ini akan
berisa lebih memperhatikan kepentingan pasien rumah sakit
12. Ketentuan initidak saja berlaku bagi rekammedis, tetepi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekammedis
dibagian perewatyan,bangsal-bangsal dan lain-lain
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar puskesmas,
kecuali bila permintaan pengadilan dengan surat kuasa khusus
tertulis dari pimpinan puskesmas
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan
untuk dibawa kebagian laindari rumah sakit itu. Apabila

8
 mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap
waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan
15. Dengan persetujuan pimpinan rumahsakit, pemekaian rekam
medis utuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan
dari staf medis rumah sakit. Apabila ingin melakukan riset
harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah
sakit
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan
segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan
menerima salinan foto statikrekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan
disimpan di folder jangan sampai rekammedis yang asli
tersebut kembali
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah
menyetujui untuk membayar ongkos rumas sakit bagi seorang
pegawai. Tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada tadi
tanpa surat kuasa/ persetujuan tertuli dari pasien atau walinya
yang syah
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi
indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat
kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang di tulis
di dalamnya

I. PENYUSUTAN REKAM MEDIS

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara
1. Memindahkanarsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak inaktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesaui tahun
kunjungan

8
 2. Tahun kunjangan terakhir pasien di puskesmas sokorejo dapat di
lihat di KIUP elektronik
Tujuan penyusutan arsip
a. Mengurangi jumlah arsip rekaM medis yang semkin bertambah
b. Menyipakan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapkan
reka medis jika sewaktu-waktu diperlukan
d. Menyelamatkan arsip yang bernial guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna atau guna rendah atau nilai guna rendah atau nilai
gunanya telah menurun.
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan arsip adalah jadwal
retensi arsip.jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berikan sekurang
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanan sesaui dengan
kegunaaanya yang wajib dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai
pedoman dalam penyusutan rekam medis
J. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS
Penghapusan rekam medis adalah proses kegiatan penghancuran secara
fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenali lagi isi
maupaun bentunya.
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekammedis yang tidak aktif
harus ditetepakan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekammedis baru
Daris egi praktisnya dapat dikatakan , patokan utama untuk menentukan
rekammedis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia
untuk menyipan rekammedis yang baru. Rekammedis dinyatakan tidak aktif
apabila selma 5 tahun terakhir rekammedis tersebuat sudah tidak
dipergukan lagi, apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekammedis aktif, harus dilakasanakan kegiatan menyisihan
rekammedis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan

8
pertambahan jumlah rekam medis yang tidak aktif. Dapat disimpan
diruangan lain
Rak- rak penyimpanan rekam medis tidakaktif dapat diletakkan diruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan atau ruang
rekam medis
Ketentuan pemusnahan rekam medis
1. Dibentuk tim pemusnah arsip
2. Rekam medis mempunyainilai guna tertentu tidak dimusnakan
tetapi disimpan adalam jankga waktu tertententu
Daftar waktu penyimpanan medis in aktif
no No rekam medis Tahun Waktu ket
jangka penyimpanan
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian daftar waktu penyimpanan rekam medis in aktif

1) Nomor : nomor urut
2) No rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
3) Tahun : Tahun terakhir kunjungan dirawat
4) Jangka waktu :menunjukan jangka tegang waktu yang ditentukan
penyimapanan oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam
medis ini aktif yang mempunyai nilai guna tertentu
5) Keterangan : fisi menurut kebutuhan informasi

8
BAB III
PENUTUP

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas Sokorejo

ditetapkan sebagai acuan pelaksanaan Pelayananan Rekam Medis di
Puskesmas Sokorejo. Untuk keberhasilan pelaksanaan Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas Sokorejo ini diperlukan
8
komitmen dan kerjasama semua pemangku kepentingan terkait. Hal tersebut
akan menjadikan Pelayananan Rekam Medis di Puskesmas Sokorejo semakin
optimal dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien dan masyarakat yang
pada akhirnya dapat meningkatkan pelayanan Puskesmas dan kepuasan
pasien atau masyarakat.