BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran,
kenyamanan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Dokter dan dokter gigi sebagai salah satu komponen utama pemberi
pelayanan kesehatan kepada masyarakat mempunyai peranan yang sangat penting
karena terkait langsung dengan, mutu pelayanan. Penyelenggaraan upaya
kesehatan harus dilakukan oleh dokter dan dokter gigi yang memiliki etik dan
moral tinggi, keadilan dan kewenangan yang secara terus menerus harus
ditingkatkan. Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan
yangprima adalah tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi
dengan kualitasnya yang terpelihara sesuai dengan amanah Undang-Undang
Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi
wajib mengacu pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga
masyarakat mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman. Sebagai
salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud adalah
pengaturan tentang rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan Pasal 47.
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud
dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan. Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan
i
perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan
rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana
kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.
Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah
dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam
medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan,
akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu.

B. Tujuan Pedoman
1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan praktik kedokteran dan tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensi dalam upaya pelayanan
kesehatan.
2. Sebagai acuan untuk membuat rekam medis di sarana pelayanan
kesehatan .
3. Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam
medis untuk kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan
dan perkembangan ilmu pengetahuan.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Merupakan pedoman penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas yang
terdiri dari pelayanan pasien gawat darurat, pelayanan rawat jalan, pelayanan
rawat inap yang terekam identitas, anamnesa, assesment, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis serta pemeriksaan penunjang medis pasien.

D. Batasan Operasional
Merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan dokter dan
tenaga kedsehatan lainnya di Puskesmas, yang merupakan jaminan kerjasama
lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.

i
E. Landasan Hukum
1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
2. Peraturan menteri kesehatan rebuplik indonesia nomor 269
/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis
3. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit . Departemen
Kesehatan RI. Dirjen Pelayanan Medik. Jakarta 1997
4. Pedoman Pengelolan Rekam medis Rumah Sakit di Indonesia revisi I
tahun 1997. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
Rebuplik Indonesia
5. Peraturan menteri kesehatan rebuplik indonesia nomor 43 tahun 2019
tentang puskesmas

i
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia pengelolaan rekam medis yaitu :
1. Memiliki ijazah D III , D IV , S1 Rekam Medis
2. Ijazah SLTA/ Sederajat yang telah diberikan pelatihan tentang rekam
medis / telah menjadi tenaga fungsional rekam medis

B. Distribusi Ketenagaan
Ketenagaan Rekam Medis didistribusikan sesuai dengan kebutuhan Rumah
Sakit, terdiri dari :
1. Pendaftaran pasien
2. Mendistribusikan Rekam medis
3. Pengolahan data
4. Coding / Grouping
5. Pelaporan
6. Administrasi umum

C. Pengaturan Jaga
1. Penyelenggaraan rekam medis dipuskesmas dilaksanakan 24 jam
2. Pengaturan jaga petugas rekam medis terdiri dari :
a. Pelayanan poliklinik pada jam kerja
b. Pelayanan Gawat Darurat; Pagi, Sore dan malam

i
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Standar Fasilitas
Untuk terciptanya penyelenggaraan rekam medis yang bermutu, perlu adanya
sarana dan prasana penunjang yang memadai. Untuk itu harus disediakan fasilitas
yang sesuai dengan standar, diantaranya:
a. Fasilitas yang menyangkut akan kegiatan tulis menulis, berkas rekam medis
yang disediakan Kalau kita lihat dari failitas tulis menulis dan formulir yanng
tersedia harus disediakan jangan sampai kekurangan karena dapat
menghambat proses pelayan terhadap pasien.
b. Peralatan komputer dan perangkatnya ( jaringan yang baik, program yang
lancar dan tidak berbelit, printer. Dan dari segi peralatan komputer dan
perangakatnya harus dalam kondisi komputer khusus untuk program
pelayanan dan perlatan lain yang menyokong harus tetap stanby ( jaringan,
listrik tidak boleh terganggu).
c. Rak penyimpanan
Rak penyimpanan harus diperhatikan akan keselamatan petugas dan jarak
antar rak serta kondisi ruangan antar rak.
d. Kondisi ruangan ( luas ruangan, pencahayaan, kebisingan dan suhu)

Luas ruangan
Kalau dilihat dari segi kondisi ruangan yang yang diperhatikan yaitu luas ruangan
untuk penyimpanan, luas ruangan untuk pengolahan dan pendaftaran. Menurut
Canadian Federal Treasure Boards, yang menyarankan standar ruang minimal
untuk perorangan 2,5 m x 3 m = 7,5 m untuk personalnya.

Pencahayaan
Kalau dilihat dari segi jumlah pencahayaan untuk pekerjaan rutin, ruang
administrasi dan ruang kontrol 300 lux.
Rumus rata-rata pencahayaan general= Jumlah Pengukuran A bagian ruangan
A
Keterangan A = jumlah bagian ruangan berdasarkan luas ruangan

i
Suhu Ruangan
Sedangkan untuk suhu ruangan diatur sesuai dengan sifat pekerjaan yang
dilakukan. Temperatur yang dianjurkan ditempat kerja rekam rekam medis yang
tergolong beban kerja sedang ( 50%) adalah 210 C – 29,4 0
C.Apabila ruangan
rekam medis menggunakan AC , diusahakan agar perbedaan temperatur udara
dengan udara luar tidak melebihi 4 – 5 0 C.Kalau dapat mengutamakan ventilasi
alamiah, suhu untuk tempat kerja dianjurkan 24 0 C – 26 0 C.
Menurut Gradjean kondisi panas disekeliling yang berlebihan akan
mengakibatkan rasa letih dan kantuk sehingga meningkatnya jumlah angka
kesalahan sebaliknya kondisi dingin yang berlebihan akan mengakibatkan rasa
malas.
Adapun dampak dari kondisi panas yang berlebihan adalah sebagai berikut :
(Rusbandi,2017).
1. Bercak-bercak merah(heat rash )
Bercak merah kecil-kecil pada kulit yang perih bila terkena panas atau
disentuh.Hal ini terjadi akibat sumbatan pada kalenjar kulit.
2. Kejang otot karena panas( heat cramp)
Kejang atau kram otot terjadi pada otot – otot yang melakukan aktifitas paling
banyak. Penyebab kram otot ini kemungkinan ada hubungannya dengan
gangguan keseimbangan elektrolit serta cairan tubuh. Kram otot ini
menyebabkan otot terasa nyeri, sehingga penderita tidak mampu melanjutkan
kegiatan.
3. Kelelahan akibat panas ( heat exhaustion)
Sewaktu melakukan olahraga pada cuaca panas, cairan tubuh dapat keluar
melalui udara pernapasan serta keringat sebanyak ± 1 – 2 liter.Jika cairan
tubuh yang keluar ini tidak diganti dengan cara minum air yang cukup, dapat
terjadi dehidrasi ( kekurangan cairan).
4. Stroke karena panas ( heat stroke)
Pada heat stroke terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang
berat. Selain itu juga terjadi kerusakan jaringan tubuh serta gangguan enzim-
enzim pengatur fungsi organ tubuh termasuk otak dapat disertai dengan
kesadaran menurun, kejang dan kulit kering.
i
Kebisingan
Kalau dilihat dari segi kebisingan, menurut Permenkes no
718/Menkes/Per/XI/1987 tentang kebisingan sesuai dengan peruntukkannya,
dibedakan atas beberapa zona yaitu:
a. Zona A adalah zona yang diperuntukkan untuk tempat penelitian, rumah
sakit, tempat perawatan kesehatan atau sosial dan sejenisnya.
b. Zona B adalah zona untuk perumahan, tempat pendidikan rekreasi dan
sejenisnya.
c. Zona C adalah zona yang diperuntukkan untuk perkantoran, perdagangan,
pasar dan sejenisnya.
d. Zona D adalah zona yang diperuntukkan untuk perkantoran, pabrik , stasiun
kereta api, terminal bus dan sejenisnya.
Tingkat Kebisingan(dB) Maksimum yang dianjurkan dan Maksimum yang
diperbolehkan
Zona Maksimum Maksimum
yang yang
dianjurkan diperbolehkan
Zona A 35 45
Zona B 45 55
Zona C 50 60
Zona D 60 70

Cara pengukuran kebisingan dengan menggunakan alat sound level meter adalah
berdirilah ditengan titik ruangan yang akan diukur, pada alat tersebut lihat
kebisingan selama 15 menit dengan 6 kali pengukuran, setelah hasil didapatkan
kemudian semua hasil dijumlahkan, dibagi dengan jumlah kolom yaitu sebanyak
kolom.
Rumus rata-rata kebisingan = Ʃ Pengukuran selama 15 menit
Banyak pengukuran

i
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis dalam dilihat dari berbagai aspek, antara lain:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas medis mempunyai nilai medik, kerena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
5. Aspek Penelitian
Rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut
data/informasi dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologi dan kegiatan
perkembangan medik yang diberikan kepada pasien.

i
 7. Aspek Dokumentasi
Rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

B. Pelayanan pendaftaran rawat jalan

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat kepoliklinik, gawat
darurat ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur
pelayanan puskesmas. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali
yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di puskesmas, maka tidak berlebihan
bila dikatakan bahwa dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu puskesmas. Tata
cara melayani pasien dapat dinilai baik bila mana dilaksanakan oleh petugas
dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
 Pasien baru adalah pasien yang baru datang pertama kali ke puskesmas
untuk keperluan berobat
 Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk
keperluan berobat.

Tata cara pendaftaran rawat jalan

1. Pasien atau keluarga pasien mendaftar di Loket pendaftaran, terdiri dari:

2. Pasien atau keluarga pasien mendaftar di loket 2 (pendaftaran pasien rawat

jalan di instalasi rekam medis). Petugas menanyakan kepada pasien, poli
yang akan dituju dan jenis kedatangannya (pasien baru atau pasien lama)
 Pasien baru : petugas menanyakan identitas lengkap pasien yang akan
dicatat di dalam KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Setelah itu
petugas mengentri ke komputer dan membuatkan kartu berobat pasien
serta menyiapkan berkas rekam medis rawat jalan. Setiap pasien baru
akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu
i
 pengenal , yang dibawa setiap kunjungan berikutnya kerumah sakit
yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien
rawat inap.
 Pasien lama : Petugas menanyakan kartu berobat pasien dan
mengentrikan datanya ke komputer.
3. Setelah mendaftar, pasien menunggu panggilan untuk berobat di poli
tujuannnya.
4. Berkas rekam medis pasien lama yang akan berobat dikeluarkan dari rak
penyimpanan.
5. Setiap berkas rekam medis yang akan diantar ke poli tujuan, dicatat di
buku register rawat jalan.
Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang
 Pasien diberi lembar kontrol oleh dokter untuk datang kembali pada hari
dan tanggal yang telah ditetapkan.
 Pasien harus keruangan perawatan ( rawat inap ). Apabila pasien dirawat,
pasien diantar oleh perawat poliklinik ke ruang perawatan.

i
 ALUR PASIEN RAWAT JALAN

Tempat Penerimaan
( admission ) Pasien
Rawat Jalan

Follow up perawatan Nomor registrasi (No.RM)

Pernah berobat
tidak

ya

Dirawat POLIKLINIK Di Rujuk Ke RS lain

Apotik
pulang

i
 ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK RAWAT JALAN

Admission Rawat Jalan

Admission Gawat Darurat

Nomor rekam medik Sudah ada Unit rawat inap

tidak
baru No.RM
baru

Ruang Penyimpanan
RMYa ya lama

Berobat jalan
Dira
wat POLIKLINIK Rawatan Ulang

pendidikan

Pulang
Penelitian

Ruangan Pengelolaan Keperluan lain

rekam Medis

Kelengkapan Rekam medis Asembling/ cheking Indeks Penyakit Filing

i
C. Pelayanan pendaftaran rawat inap

Prosedur pendaftaran rawat inap:

1. Setelah pasien mendapatkan pelayananan di Instalasi gawat darurat atau
poliklinik, apabila pasien akan dirawat dokter memberikan surat
pengantar rawat inap ke keluarga pasien
2. Pasien atau keluarga mendaftar di tempat pendaftaran rawat inap dengan
menunjukkan surat pengantar rawat inap dan jaminan perawatan (umum
atau BPJS), dengan syarat :
a. Pasien umum
- Fotokopi Ktp penanggung jawab pasien 3 rangkap
- Memberikan uang jaminan 10 hari perawatan sesuai kelas
perawatan
b. Pasien BPJS
- Fotokopi kartu BPJS 5 rangkap
- Fotokopi kartu Kartu Keluarga 5 rangkap
- Fotokopi KTP Penanggung Jawab 5 rangkap
Pasien BPJS dirawat sesuai kelas perawatan yang ditanggung oleh
BPJS
3. Pada saat mendaftar keluarga pasien akan mendapatkan penjelasan
mengenai peraturan-peraturan administrasi atau perawatan selama pasien
mendapatkan perawatan di RS Jiwa Prof. Dr. HB Saanin Padang.
4. Petugas bagian Rekam Medik menyiapkan berkas Rekam Medis Rawat
Inap
- Petugas Mengisi KIUP dengan menanyakan data sosial pasien
(untuk pasien baru)
- Meminta kartu berobat ( untuk pasien lama)
5. Jika pasien pernah berobat kepoliklinik atau dirawat sebelumnya maka
petugas pendaftaran rawat inap atau yang diberi tanggung jawab untuk
menghubungi bagian rekam medis untuk meminta rekam medis pasien

i
6. Mengentri data sosial pasien
7. Mengantar berkas rekam medis pasien keperawat ruangan.
8. Setelah selesai proses adminintrasinya, pasien diantar perawat keruangan
perawatan.

i
 ALUR PASIEN RAWAT INAP

Datang sendiri Tempat penerimaan

Dokter praktek
Rujukan puskesmas (admission ) pasien rawat inap
Rujukan RS lain

Pernah dirawat/
berobat Nomor
tidak
Rekam medis
baru
ya lama

Follow up
perawatan
RUANGAN RAWAT INAP Dirujuk ke RS
lain
ya

APOTIK

PULANG

i
 ALUR DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

Tempat penerimaan
(admission) pasien rawat
inap

Sudah ada
Nomor rekam medik No.RM
tidak
baru
ya lama

Ruang Penyimpanan
RM

Berobat jalan

Copy lembaran resume keluar dikirim ke RS rujuk

Unit rawat inap Rawatan Ulang

pendidikan

Pulang
Penelitian

Ruangan Pengelolaan Keperluan lain

rekam Medis

Kelengkapan Rekam medis Asembling/ cheking Indeks Penyakit Filing

i
D. Isi rekam Medis
Berdasarkan Peraturan MENKES RI No. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis, Isi rekam medis dibagi menjadi 3 bagian (pasal 3),
yaitu
a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
memuat :
 Identitas pasien
 Tanggal dan Waktu
 Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Persetujuan tindakan bila diperlukan

b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
 Identitas pasien
 Tanggal dan Waktu
 Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
 Ringkasan pulang
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memeberikan pelayanan kesehatan
i
  Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
 Pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

 Identitas pasien
 Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan Waktu
 Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 Diagnosis
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan
rencana tindak lanjut
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memeberikan pelayanan kesehatan
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

E. Sistem identifikasi dan penomoran

SISTEM PENAMAAN PASIEN
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar didalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat kerumah sakit.
Dalam sistem penamaan rekam medis, diharapkan :
 Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
 Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
i
  Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.
 Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.
Adapun cara Penulisan Nama Pasien yang dijalankan di rumah sakit, yaitu :
1. Nama Pasien ditulis sesuai dengan KTP atau identitas lainnya yang
syah.
2. Nama pasien yang memakai gelar kesarjanaan seperti : DR, Dr, SH
dsb bukan merupakan bagian dalam mengindek. Gelar kesarjanaan
tersebut ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung.
Contoh : Dr. Valentine
Sumarno, SH
Di Indeks : Valentine (Dr)
Sumarno (SH)
3. Nama pasien yang memakai gelar –gelar di Sumatera barat bukan
gelar :
Contoh : Syamsudin Sutan Bandaro
Di Indek : Syamsudin Sutan Bandaro
4. Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar-benar
diperlukan dapat diindeks sebagai berikut
Contoh : Mayor Firman Rusli
Gubernur Ali Sadikin
Di Indeks : Firman Rusli (Mayor)
Ali Sadikin (Gubernur)
5. Nama-nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama
Contoh : Haji Amir
: Fx. Suharjo
Di indeks ; Amir, haji
: Suharjo, FX

i
IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK DIKENAL
Pasien tidak dikenal adalah pasien yang datang berobat ke RSJ. Prof. HB. Sa’anin
tanpa ada keluarga sebagai penanggung jawab dan pasien tersebut tidak mengenal
identitas dirinya (hilang ingatan) serta tidak mempunyai kartu identitas (seperti :
KTP. SIM dan lain-lain)
Apabila ada pasien yang tidak dikenal atau tidak ada keluarga, maka cara
pemberian namanya sebagai berikut:
1. Petugas mencatat data antropologi pasien (jenis kelamin, perkiraan umur,
kesadaran umum, perkiraan ras/suku, tinggi badan, berat badan, ciri-ciri fisik)
2. Pasien diberikan nomor rekam medis baru
3. Untuk pasien laki-laki diberikan nama Mr. X, apabila pasien lebih dari satu
diberikan nama Mr. X1, Mr.X2, Mr. X3 dan seterusnya
4. Untuk pasien perempuan diberikan nama Mrs. Y, apabila pasien lebih dari
satu diberikan nama Mrs. Y1, Mrs. Y2, Mrs. Y3 dan seterusnya

PENOMORAN
Setiap pasien rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Prof.
Dr. HB Saanin Padang diberikan hanya 1 (satu) unit nomor yaitu “Unit Numering
System“ artinya baik pasien yang berobat dirawat jalan dan rawat inap hanya
menggunakan satu nomor . Pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali
kerumah sakit apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun dirawat, kepadanya
diberikan satu nomor (admiting number) yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan
didalam berkas dalam satu nomor.

F. Klasifikasi penyakit
 Klasifikasi penyakit adalah pengelompokan penyakit berdasarkan ICD
(international Statistical Classification of Desease and related Health
Problem) revisi ke-10 dari WHO.

i
  Klasifikasi tindakan adalah pengelompokan tindakan yang telah diberikan
kepada seorang pasien oleh beberapa profesi kesehatan Berdasarkan ICD-9-
CM.
Sistem klasifikasi memudahkan pengaturan pencatatan, pengumpulan,
penyimpanan , pengambilan dan analisis data kesehatan. Sistem ini juga
membantu pengembangan dan penerapan system pencatatan dan data
pengumpulan data pelayanan klinis pasien secara manual maupun elektronik.
Penerapan pengkodean Sistem ICD digunakan untuk :
1. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan disarana pelayanan
kesehatan.
2. Masukan bagi system pelaporan diagnosis penyakit.
3. Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait
diagnosis karakteristik pasien dan penyedia pelayanan.
4. Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas
5. Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan
pelayanan medis.
6. Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan
dikembangkan sesuai kebuthan zaman
7. Analisa pembiayaan pelayanan kesehatan
8. Untuk penelitian epidemiologi klinis
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf
atau angka berdasarkan diagnosa dan tindakan yang tertera di dalam berkas rekam
medis. Untuk pengkodean yang akurat diperlukan rekam medis yang lengkap.
Setiap fasilitas kesehatan mengupayan supaya pengisian rekam medis harus
lengkap sesuai dengan pengaturan yang berlaku. Pengode harus melakukan
analisis kualitatif terhadap isi rekam medis untuk menemukan diagnosa, kondisi,
terapi dan pelayanan yang diterima pasien.
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :

i
 a. Tenaga Medis dalam menetapkan diagnosis
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter ( tenaga medis ) yang terkait tidak boleh diubah
oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.
b. Tenaga Rekam Medis sebagai pemberi kode
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter ( tenaga medis ) yang terkait tidak boleh diubah
oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.
c. Tenaga Kesehatan lainnya.

G. Pengolahan dan analisa data

Data adalah hasil pengukuran terhadap karakteristik yang diteliti berupa kegiatan
atau kejadian atau ciri tertentu. Data dikumpulkan secara rutin dari semua
kegiatan yang ada di rumah sakit, rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat.
Setelah data layanan kesehatan selesai dikumpulkan , maka data tersebut harus
diubah jadi informasi. Data yang telah terkumpul dapat disajikan dengan cara
tekstural,tabel dan grafik.
Indikator Statistik Rumah Sakit
Indikator Statistik rumah sakit berasal dari data sensus rawat inap dan sensus
rawat jalan. Indikator rawat inap antara lain :

1. BED OCCUPANCY RATE (BOR)

BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu.
Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan
dari tempat tidur rumah sakit. Nilai parameter dari BOR yang ditetapkan
depKes ini idealnya adalah antara 75 -85 %.

BOR = Jumlah hari perawatan x 100 %

Jumlah tempat tidur x jumlah hari pada periode tertentu
i
2. AVARAGE LENGTH OF STAY (ALOS)
Alos adalah rata-rata lama rawatan seorang pasien. Indikator ini disamping
memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran
mutu pelayanan. Secara umum LOS ideal antara 6-9 hari, tapi untuk pasien
jiwa belum ada standarnya dari Depkes.

ALOS = Jumlah Lama Rawat

Jumlah pasien keluar hidup + meninggal

3. BED TURN OVER (BTO)

BTO adalah berapa kali satu tempat tidur dipakai oleh pasien pada periode
tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi dari pemakaian
tempat tidur, nilai idealnya dalam 1 tahun , 1 tempat tidur rata-rata dipakai 40
– 50 kali atau rata-rata 4 kali dalam 1 bulan. Tetapi nilai ideal tidak dapat
dipakai untuk RS khusus jiwa, karena pasien jiwa lama rawatnya lebih tinggi
daripada pasien umum.

BTO = Jumlah pasien keluar hidup + meninggal

Jumlah Tempat Tidur

4. TURN OVER INTERVAL (TOI)

TOI adalah rata-rata hari, tempat tidur tidak ditempati dari saat terisi ke saat
terisi berikutnya (rata-rata hari tempat tidur kosong). Indikator ini
memberikan gambaran tingkat efisiensi dari penggunaan tempat tidur.
Idealnya tempat tidur kosong hanya dalam waktu 1-3 hari

TOI = ( Tempat tidur x jumlah hari pada periode tertentu)- Hari perawatan
Jumlah pasien keluar hidup + meninggal

i
5. GROSS DEATH RATE (GDR) ANGKA KEMATIAN KASAR
GDR adalah perbandingan antara jumlah pasien yang meninggal dengan
seluruh pasien yang keluar rawat (hidup+meninggal) di rumah sakit. Indikator
ini melihatkan kualitas pelayanan perawatan.

GDR = Jumlah pasien meninggal keseluruhan pada periode tertentu X 1000

Jumlah pasien keluar hidup + meninggal

6. NET DEATH RATE (NDR) ANGKA KEMATIAN BERSIH

NDR adalah perbandingan antara jumlah pasien yang meninggal besar sama
dari 48 jam dirawat di rumah sakit dengan seluruh pasien yang keluar rawat
(hidup+meninggal). Indikator ini melihatkan kualitas pelayanan perawatan.

GDR = Jumlah pasien meninggal besar sama 48 jam periode tertentu X 1000
Jumlah pasien keluar hidup + meninggal

Secara garis besar jenis pelaporan RS. Prof. HB. Sa’anin dapat dibedakan
menjadi 2 kelompok antara lain:
1. Laporan Interen Rumah Sakit
Laporan interen rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah
sakit.
Jenis Laporan meliputi :
a. Rawat jalan :
 Jumlah kunjungan dan pengunjung pasien rawat jalan
 10 ( sepuluh ) penyakit terbanyak pasien rawat jalan.
 Jumlah kunjungan pasien rawat jalan berdasarkan tempat
tinggal
b. Rawat inap :
 Indikator rawat inap ( BOR, LOS, BTO, TI, NDR, GDR, )
 10 ( sepuluh ) penyakit terbanyak pasien rawat inap.

i
  Jumlah pasien pulang menurut jenis pulangnya ( izin dari dokter,
lari, pulang paksa, meninggal )
 Jumlah pasien pulang berdasarkan diagnosa, tempat tinggal dan
lain-lain.

Periode dan Saluran Pengiriman Laporan

Laporan intern dibuat dan dikirim setiap bulannya sebelum tanggal 10
bulan berikutnya.dan dikirim ke Bidang pelayanan
2. Laporan Eksteren rumah sakit
Laporan eksteren rumah sakit ditujukan kepada Departemen Kesehtan RI,
Dinas Kesehatan Tingkat I serta Dinas Kesehatan Tingkat II melalui SIRS
ONLINE.
Laporan SIRS terdiri dari lima rekapitulasi Lapran (RL), diantaranya:
a. RL 1 berisikan data dasar rumah sakit yang dilaporkan setiap waktu
apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data
ini dapat bersifat terbarukan setiap saat (update)
b. RL 2 berisikan data ketenagaan yang dilaporkan periodic setiap tahun.
c. RL3 berisikan data kegiatan pelayanan rumah sakit yang dilaporkan
periodic setiap tahun.
d. RL4 berisikan data morbiditas dan mortalitas pasien yang dilaporkan
periodic setiap tahun.
e. RL5 yang merupakan data bulanan yang dilaporkan secara periodic
setiap bulan, berisikan data kunjungan dan data 10 (sepuluh)
besarpenyakit
Setelah laporan disajikan dengan cara tekstural,tabel dan grafik, dibuat
analisanya sesuai kebutuhan. Analisa data berguna untuk pengambilan
keputusan dan membuat perencanaan.

i
H. Simbol dan tanda khusus
Tata cara penulisan simbol, singkatan dan tanda khusus:
1. Dokter yang merawat harus menuliskan tanda bahaya atau tanda alergi
obat pada map Rekam Medis sebagai peringatan untuk menjaga
keselamatan pasien.
2. Penulisan suatu istilah / simbol / singkatan tidak dituliskan sebelum
mendapat pengesahan dari Dikrektur RS. Jiwa Prof HB. Sa’anin Padang.
3. Setiap pencamtumkan istilah / singkatan / simbol yang akan digunakan
pada Rekam Medis harus diajukan melalui panitia Rekam Medis untuk
mendapatkan pengesahan.
4. Penulisan simbol dan singkatan harus seragam, agar mudah dimengerti
oleh semua pemberi pelayanan

Daftar Singkatan, Simbol dan defenisi lihat khusus buku Singkatan, Simbol dan
definisi

I. Penyelesaian dan pengembalian rekam medis

1. Pengembalian rekam medis
Prosedur pengembalian rekam medis:
a. Untuk rawat jalan, rekam medis pasien yang sudah selesai mendapat
pengobatan dikembalikan ke ruang rekam medis pada hari itu juga, paling
lambat sebelum habis jam kerja.
b. Bagi pasien UGD, esok harinya rekam medis harus dikembalikan kebagian
rekam medis.
c. Untuk pasien rawat inap, semua berkas rekam medis pasien pulang rawat,
baik lengkap maupun belum lengkap harus dikembalikan ke bagian rekam
medis paling lambat 2x24 jam terhitung sejak pasien pulang.
d. Semua berkas rekam medis yang dikembalikan , dicatat dalam buku
ekspedisi oleh petugas pengembalian dan dilakukan cros check ulang oleh
petugas rekam medis.

i
 e. Petugas rekam medis yang menerima berkas rekam medis melakukan
pemeriksaan kelengkapan rekam medis dan menulis pada buku ekspedisi
penerimaan berkas rekam medis.
f. Apabila rekam medis pasien belum lengkap maka dibuat surat pengantar
serta dicatat di formulir khusus (formulir rekam medis yang harus
dilengkapi) dan berkas rekam medis tersebut dikembalikan ke dokter atau
ruang tempat pasien dirawat untuk dilengkapi dalam waktu maksimal 12
hari setelah pasien pulang. Rekam medis harus segera dilengkapi dan
dikembalikan ke bagian rekam medis.
g. Bagi pasien yang meninggal bilamana diperlukan pemeriksaan bedah
mayat/ biopsi disusul selambat-lambatnya 14 hari setelah pemeriksaan.
h. Bagi pasien yang dilakukan tindakan biopsi/kultur , maka hasil PA
menyusul paling lambat 14 hari setelah pemeriksaan

2. penyelesaian rekam medis

Setelah berkas rekam medis telah dilengkapi,maka berkas rekam medis tadi di
bagian rekam medis akan dilakukan proses pengolahan/penyelesaian,
diantaranya assembling/ perakitan.
Assembling adalah merakit rekam medis pasien yang telah pulang / kembali
dari poliklinik atau dari rawat inap.
a. Perakitan rekam medis rawat jalan meliputi :
1. Resume poliklinik
2. Assesmen keperawatan rawat jalan
3. Assesmen awal medis rawat jalan
4. Catatan integrasi rawat jalan
5. Pengkajian keperawatan khusus psikiatri anak dan remaja
6. Formulir skrining pasien rawat jalan
7. Pendidikan pasien dan keluarga terintegrasi
8. Duplikat resep dan hasil pemeriksaan penunjang
Lembaran – lembaran formulir diatas di susun berdasarkan urutan diatas
bagi pasien baru, sedangakan yang ulangan kita hanya menambahkan
i
 formulir yang kurang saja, misalnya catatan terintegrasi dan disusun
berdasarakan tanggal terbaru pada bagian teratas.
b. Perakitan rekam medis gawat darurat
1. Formulir triase
2. Assesmen keperawatan gawat darurat
c. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
1. Surat pengantar masuk rs jiwa
2. Assesmen awal keperawatan rawat inap
3. Assesmen awal medis pasin rawat inap
4. Persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
5. Persetujuan tindakan kedokteran ( restrain )
6. Surat permintaan second opinion
7. Persetujuan umum/ general consent (gelandangan)
8. Persetujuan umum / general consent
9. Penolakan resusitasi ( DNR )
10. Permintaan pelayanan kerohanian
11. Pulang atas permintaan sendiri
12. Catatan integrasi pasien rawat inap
13. Resume medis pasoen keluar
14. Pendidikan pasien dan keluarga terintegrasi
15. Catatan pengobatan
16. Grafik suhu nadi
17. Assesmen awal nyeri
18. Assesmen ulang nyeri
19. Discharge planning
20. Catatan perkembangan keperawatan rawat inap
21. Catatan masuk dan keluar
22. Indeks barthel
23. Pemberian informasi kedokteran
24. Assesmen ulang resiko jatuh anak
25. Assesmen ulang resiko jatuh dewasa
i
 26. Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa dirawat inap
27. Ondotogram ( gigi )
28. Formulir penilaian PANSS EC
29. Lembar konsul
30. Formulir transfer pasien intra rumah sakit
31. Formulir rujukan ke rs lain
32. Blangko lain-lain jika perlu
Lembaran formulir tersebut disusun berdasarkan urutan diatas.Jika ada
lembaran yang yang masih belum lengkap tapi yang mengisi adalah tanggung
jawab petugas rekam meis maka akan dilengkapi, diantaranya pada lembaran
masuk dan keluar yang dilengkapi yaitu tanggal pulang, bangsal di rawat, kode
diagnosa.
Jika ada sampul yang rusak maka pada saat diassembling langsung diganti
dengan sampul baru dengan catatan apa yang tertera di kulit sampul ditulis.Jika
sudah selesai , berkas rekam medis tadi data-datanya dimasukan ke komputer
untuk proses pembuatan laporan KPRM ( Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam
Medis) Pasien Pulang. Dan proses penyelesaian terakhir yaitu penyimpanan
rekam medis di bagian penyimpanan.

J. Penyimpanan rekam medis

 Pengurusan penyimpanan berkas rekam medis menggunakan sistem
sentralisasi. Sentralisasi diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien
dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun
catatan-catatan selama seorang pasien dirawat, rawat jalan maupun UGD.
 Sistem penyimpanan menurut nomor yang digunakan Sistem Nomor
Langsung (Straight Numerical)
Penyimpanan dengan sistem nomor langsung (Straight Numerical Filling
System) adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara
berturut sesuai dengan urutan nomornya, misalnya keempat rekam medis
berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak, yaitu 465020, 465021,
i
 465022, 465023. Dengan demikian sangatlah mudah sekaligus mengambil 50
buah rekam medis dengan nomor yang berurutan dari rak pada waktu diminta
untuk keperluan pendidikan, maupun untuk pengambilan rekam medis yang
tidak aktif. Mungkin satu hal yang paling menguntungkan dari sistem ini
adalah mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan
pekerjaan penyimpanan tersebut, namun sistem ini mempunyai kelemahan-
kelemahan yang tidak dapat dihindarkan, pada saat penyimpanan rekam
medi, petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah
terjadi kekeliruan menyimpan.

00 00 01
Angka Pertama Angka Kedua Angka Ketiga
(Primary digits) (Secondary digits) (Tertiary digits)
Lihat contoh berikut ini :
46-52-01 98-06-26 00-01-43
46-52-02 98-06-27 00-01-44
46-52-03 98-06-28 00-01-45
46-52-04 98-06-29 00-01-46
46-52-05 98-06-30 00-01-47

 Sampul Pelindung Rekam Medis

Rekam medis harus diberi sampul pelindung gunanya:
- Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis
- Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak balik lembaran tersebut
Sampul yang dipakai adalah : Map kertas. Sampul pelindung dilengkapi
dengan penjepit untuk mengikat lembaran-lembaran pada sampul. Penjepit
dipasang pada bagian samping kiri lembaran-lembaran rekam medis seperti
lembaran buku.

i
 Penyimpanan Rekam Medis Aktif
Rekam Medis Aktif yaitu rekam medis pasien yang sering berobat ke rumah
sakit ( kurang dari 10 tahun). Rekam medis aktif disimpan diruang unit rekam
medis bersebelahan dengan tempat pendaftaran pasien (gedung Poliklinik).
Tata cara untuk mempermudah penyimpanan rekam medis :
a. Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus
disortir menurut nomor sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan yang ada dalam tempat
penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
1. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis.
Dokter – dokter, staf rumah sakit, pegawai – pegawai dan bagian lain
tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat
penyimpanannya.
b. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak / hilangnya lembaran –
lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan dilakukan secara periodik untuk
menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
f. Rekam medis yang sedang diproses/ dipakai oleh petugas bagian rekam
medis diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam
medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
g. Rekam medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
 Penyimpanan Rekam Medis In Aktif
Penyimpanan rekam medis khusus penyakit jiwa 10 tahun tidak digunakan
lagi untuk berobat baru disortir untuk di in aktifkan dan disimpan keruang
penyimpanan in aktif. Sedangkan penyakit selain jiwa batas penyimpanannya
5 tahun tidak digunakan lagi untuk berobat. Di Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr.
i
 HB Saanin Padang, rekam medis In Aktif telah disimpan diruangan terpisah
dari ruang rekam medis Aktif tetapi masih di gedung poliklinik

K. Akses data rekam medis

Akses data rekam medis dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan yang ada,
gunanya untuk mendapatkan informasi kesehatan pasien. Permintaan Informasi
kesehatan pasien adalah pelepasan informasi keadaan pasien yang terdapat dalam
berkas rekam medis untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien ,
kebutuhan hukum, riset , pendidikan dan kebutuhan lain yang sah.
Permintaan informasi kesehatan pasien secara terbatas,terdiri dari :
a. Permintaan untuk pengguna primer
a. Penerima pelayanan ( pasien/keluarga)
- Pasien yang menginginkan informasi kesehatannya secara tertulis harus
mengajukan permohonan tertulis yang ditujukan kepada dokter yang
merawatnya atau kepada pimpinan rumah sakit.
- Dalam hal pasien tidak kompeten maka permohonan dapat diajukan
oleh walinya dengan membuat suara kuasa. Persetujuan atau surat kuasa
pasien harus jelas mencantumkan informasi kesehatan mana yang
disetujui, kepada siapa persetujuan/ kuasa tersebut diberikan hingga
kapan kuasa tersebut berlaku dan kapan kuasa tersebut ditanda tangani.
- Sarana pelayanan kesehatan atau dokter pemilik berkas rekam medis
menentukan dalam bentuk apa informasi kesehatan pasien tersebut
diserahkan, dengan mempertimbangkan berbagai aspek etik dan
hukum yang terkait dengan pelepasan informasi tersebut.
b. Pemberi pelayanan
Pihak-pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada
pasien. Individu atau pemberi jasa kesehatan perorangan, meliputi: dokter,
perawat, profesi kesehatan pendukung lainnnya dan tenaga klinis.
2. Permintaan untuk pengguna sekunder.
a. Asuransi kesehatan, perusahaan dan pemberi kerja dengan persetujuan
pasien. informasi yang diberikan sesuai permintaan dengan prinsip
i
 minimal, relevan dan cukup , yaitu bahwa informasi kesehatan yang
diberikan harus minimal tetapi harus relevan dengan yang dibutuhkan
serta cukup dalam menjawab pertanyaan.
b. Dengan perintah undang-undang, misalnya :
 UU Wabah dan UU Karantina
 UU acara pidana, visum et repertum , surat/dokumen, keterangan ahli
dipersidangan, keterangan ahli di depan penyidik, dengan cara:
- Aparat penegak hukum (penyidik atau penuntut umum) dapat
meminta tertulis informasi kesehatan pasien tanpa memerlukan
persetujuan pasien. Dalam hal ini sarana kesehatan akan
menyerahkan fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan
rumah sakit.
- Dokumen Rekam medis hanya dikeluarkan dari rumah sakit pada
saat pemeriksaan di sidang peradilan.
- Informasi kesehatan dalam bentuk visum et repertum jiwa hanya
diberikan kepada institusi penyidik yang memintanya secara resmi.
c. Riset dan pendidikan
Untuk kepentingan statistik kesehatan, kepentingan untuk audit
medis/klinis, penelitian dan pendidikan dalam hal ini, informasi kesehatan
tidak mencantumkan ciri identitas pasien dan atas izin pimpinan rumah
sakit.

L. Peminjaman rekam medis

Peminjaman rekam medis harus sesuai dengan peraturan yang ada dan
disetujui oleh pimpinana rumah sakit. Ketentuan pokok yang harus ditaati pada
saat peminjaman rerkam medis:
1. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa
tanda keluar/ kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi
orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas rekam medis sendiri.
2. Seorang yang menerima / meminjam rekam medis , berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya, harus dibuat
i
 ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis di perbolehkan
tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis
kembali lagi ke rak penyimpanan pada setiap akhir hari kerja.
3. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah peradilan.

Dokter-dokter atau pegawai-pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat

meminjam rekam medis, untuk dibawa keruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus dikembalikan keruang rekam medis pada akhir jam
kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara diruang rekam medis
Tata cara peminjaman rekam medis untuk keperluan lain (selain pengobatan
pasien) :
a. Peminjam harus membuat bon peminjaman rekam medis, yang isinya antara
lain :
- Nama Pasien, nomor rekam medis berkas rekam medis yang dipinjam
- Tanggal Peminjaman dan jam peminjaman
- Tujuan Peminjaman
- Nama peminjam dan Instansi yang meminjam
b. Bila peminjaman berkas untuk dibawa keluar rumah sakit harus ada
persetujuan dari direktur
c. Berkas Rekam medis dicocokan dengan bon peminjam dan dicatat dalam
buku ekspedisi peminjaman.
d. Untuk Rekam Medis yang dipinjam , diganti dengan treacer yang berisi bon
peminjaman untuk mengetahui keberadaan berkas Medis tersebut.
e. Seseorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
f. Sebagai bukti bahwa Rekam Medis telah dikembalikan , maka :
- Mengambil Treacer yang berisi bon peminjaman dari tempat
penyimpanan.

i
 - Menulis tanggal pengembalian berkas pada buku ekspedisi peminjaman
dan bon peminjaman yang ada dalam treacer yang dikeluarkan.
- Selanjutnya berkas Rekam Medis yang telah dikembalikan disusun sesuai
dengan sistem penyimpanan.
Dokter-dokter atau pegawai-pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa keruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus dikembalikan keruang rekam medis pada akhir jam
kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara diruang rekam medis.

M. Pemisahan rekam medis in-aktif

Retensi (penyusutan) rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif
ke rak in aktif dengan memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan terakhir.
Tujuan penyusutan arsip :
 Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah
 Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru
 Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan
 Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
Sebelum melakukan pemusnahan harus terlebih dahulu ditetapkan jadwal retensi
rekam medis.

i
 Jadwal retensi
NO KELOMPOK AKTIF AKTIF INAKTIF INAKTIF
RJ RI RJ RI
1 Jiwa 10 th 5 th 5th 5th

2 Ketergantungan 15th 15th 2th 2th

obat
3 Umum 5th 5 th 2 th 2 th

Rekam medis pasien disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5

tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Masing-
masing RS berhak menetapkan jadwal retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih
dari ketentuan umum dengan pertimbangan nilai guna. Indikator nilai guna :
 Primer (administrasi, hukum, keuangan dan IPTEK)
 Sekunder (pembuktian dan sejarah)

N. Pemusnahan rekam medis

Pemusnahan arsip rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya.
Tata cara proses pemusnahan pemusnahan berkas rekam medis (Berdasarkan
surat edaran Dirjen Yanmed th 1995 No. HK. 00.06.1.5.01160 tetang petunjuk
teknis pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan arsip rekam medis
di rumah sakit):

i
a. Alur proses penyusutan berkas rekam medis

P PEMINDAHAN RM RM
AKTIF IN AKTIF
E

Y
DINILAI
U TIM PENILAI
S

A RM ADA RM TDK ADA

NILAI GUNA NILAI GUNA
N

B
BERKAS RM RUSAK DIMUSNAHKAN
E TDK TERBACA TIM PEMUSNAH
R

M
BERKAS RM DILESTARIKAN
TERTENTU

i
b. Tata cara pemindahan berkas rekam medis aktif menjadi in aktif
 Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
 Setelah 5 tahun untuk kasus umum atau 10 tahun untuk kasus jiwa
(sesuai dengan jadual retensi diatas) dari kunjungan terakhir, berkas
dipisahkan diruang lain (ruang in aktif).
 Berkas rekam medis in aktif dikelompokkan sesuai dengan tahun
terakhir kunjungan.

c. Tata cara penilaian

 Berkas rm yang dinilai adalah berkas RM yang telah 2 tahun (kasus
umum) atau 5 tahun (kasus jiwa) in aktif.
 Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif :
 Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian.
 Indikator nilai guna :
- Primer (administrasi, hukum, keuangan dan IPTEK)
- Sekunder (pembuktian dan sejarah)

i
  Prosedur penilaian berkas rekam medis

LEMBAR YANG DIPILIH :

B  RINGKASAN
KETENTUAN MSK&KLR
E
UMUM  RESUME
R  LEMBAR
KETENTUAN KHUSUS PERSETUJUAN
K DILESTARI
JIWA,  LEMBAR KEMATIAN
A KETERGANTUNGAN KAN
OBAT DSB
S

KETENTUAN
R TERTENTU DIRS
E LEMBAR RM SISA STLH
DIAMBIL LEMBAR TSB
K DIATAS
A DIMUSNAHKAN

M
TIM RETENSI
BERKAS RM TERTENTU
M
DIAMBIL LEMBAR TSB
E DIATAS
D

S
BERKAS RM RUSAK &
TDK TERBACA

Keterangan
 Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam medis in
aktif.

i
  Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca
disiapkan untuk dimusnahkan.
 Tim penilai dibentuk dengan Sk Direktur beranggotakan Komiterekam
medis/Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan
tenaga lain yang terkait.

d. Tata cara pemusnahan

 Pembentukan tim pemusnahan dari unsur rekam medis dan tata usaha
dengan SK Direktur RS
 Tim membuat daftar pertelaan
 Pelaksanaan pemusnahan
Dibakar, dicacah/dibuat bubur atau pihak ke III disaksikan tim pemusnah
(di daur ulang).
 Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang ditanda tangani
ketua dan sekretaris dan diketahui Direktur RS.
 Berita acara pemusnahan RM, yang asli disimpan di rumah sakit, lembar
ke 2 dikirim ke Pemerintahan Propinsi Sumatera Barat.
 Khusus untuk arsip rekam medis yang tidak terbaca / rusak dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas
segel oleh Direktur RS.

i
 BAB V
LOGISTIK

A. Formulir Isian Rekam Medis

Rekam medis disusun sesuai dengan jenis pelayanan diantaranya :
a. Rekam Medik Rawat Jalan
 Rawat Jalan Poliklinik
- Resume poliklinik
- Assesmen keperawatan rawat jalan
- Assesmen awal medis rawat jalan
- Catatan Integrasi rawat jalan
- Pengkajian keperawatan khusus psikiatri anak dan remaja
- Pendidikan pasien dan keluarga terintegrasi
- Formulir skrining pasien rawat jalan

 Rawat Jalan Gawat Darurat

- Formulir triase
- Assesmen keperawatan gawat darurat

b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap :

 Surat Pengantar masuk RS Jiwa
 Assesmen awal keperawatan rawat inap
 Assesmen awal medis rawat inap
 Persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
 Persetujuan tindakan kedokteran ( restrain )
 Surat permintaan second opinion
 Persetujuan umum/general consent ( gelandangan )
 Persetujuan umum / general consent
 Penolakan resusitasi ( DNR )
 Permintaan pelayanan kerohanian
 Pulang atas permintaan sendiri
 Catatan integrasi pasien rawat inap
 Resume medis pasien keluar
 Pendidikan pasien dan keluarga terintegrasi
 Catatan pengobatan
 Grafik suhu nadi
 Assesmen awal nyeri

i
  Assesmen ulang nyeri
 Discharge planing
 Catatan perkembangan keperawatan rawat inap

 Catatan masuk dan keluar

 Indeks barthel
 Pemberi informasi kedokteran
 Assesmen ulang resiko jatuh anak
 Assesmen ulang resiko jatuh dewasa
 Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa dirawat inap
 Odontogram ( gigi )
 Formulir penilaian PANSS EC

C. Perakitan Rekam Medis Lainnya :

- Formulir rujukan ke rs lain
- Formulir transfer pasien intra rs
- Assesmen rehabilitasi medik
- Skrining gizi must core ( usia diatas 18 tahun )
- Skrining strong kids untuk anak usia 0-8 tahun
- Lembar konsul
- Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Permintaan Pemeriksaan Radiologi
- Hasil Pemeriksaan Radiologi
- Permintaan Elektromedis
- Hasil Pemeriksaan / Tindakan Elektromedis
- Surat Keterangan Sehat
- Salinan Resep
- Permintaan Pemeriksaan Psikometri / Psikoterapi
- Persetujuan Tindakan Psikologis
- Evaluasi Psikologis
- Bukti Tindakan Pemeriksaan dan Tindakan Psikologis Rawat Inap
- Laporan Evaluasi Psikologis Terhadap Potensi/Minat
- Jawaban Pemeriksaan Test IQ
- Bimbingan Sosial Medik
- Permintaan pelayanan kerohanian
- Formulir perintah lisan
- Formulir penyimpanan barang berharga milik pasien
- Formulir pengaduan
- Clinical Pathway Form
- Rekap bulanan komplain/keluhan
- Formulir pemberian informasi hak dan tanggun jawab pasien dan
keluarga
- Daftar hadir dokter penanggung jawab ( DPJP ) dan ruangan

i
 1. Rekam Medis NAPZA
- Program detoksifikasi bagi residen
- Pengkajian keperawatan jiwa
B. Kelengkapan Identitas Pasien
Dalam pelayanan kesehatan, Informasi dasar identitas pasien sangat
diperlukan. Informasi identitas pasien dicatat dalam lembar pertama rekam
medis rawat inap disebut ringkasan masuk dan keluar, maupun pada lembar
pertama rawat jalan yang dikenal dengan nama ringksan riwayat klinik.
Isi data identitas pasien bersifat permanen dan setidaknya mencakup
informasi tentang :
 Nama lengkap pasien
 Nama keluarga ( Ayah/ ibu/ suami/ istri)]
 Nomor rekam medis pasien dan nomor identitas lain (asuransi)
 Alamat lengkap pasien
 Tempat dan tanggal lahir pasien
 Jenis kelamin (laki-laki atau perempuan)
 Status pernikahan (menikah atau belum menikah)
 Nama dan alamat keluarga terdekat sewaktu-waktu dapat dihubungi
 Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap /
rawat jalan atau gawat darurat)
Tujuan dari pengumpulan informasi ini adalah untuk menginformasikan
identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit menggunakan identitas pasien
sebagai basis data statistic, riset dan perencanaan. Selain itu dapat juga digunakan
untuk kepentingan administrative, regulasi, operasional pelayanan kesehatan,
penggantian biaya pengobatan dan lain-lain.

i
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Ketepatan Identifikasi Pasien

Kewajiban dan tanggung jawab
a. Seluruh staf rumah sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat,
darah atau produk darah ; penambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis ; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien: termasuk hilangnya
gelang pengenal
b. Perawat yang bertugas ( perawat penanggung jawab pasien )
a. Bertanggung jawab memakai kan gelang pengenal pasien dan
memastikan kebenaran data yang tercatat digelang pengenal
b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat
kesalahan data, gelang pengenal harus diganti, bebas coretan
c. Memastikan semua pasien dengan gangguan jiwa diidentifikasi
dengan foto pasien
c. Kepala instalasi / kepala ruang
a. Memastikan seluruh staf diinstalasi memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkannya
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksanannya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali
insiden tersebut
d. Manajer

i
 a. Memantau dan memastikan panduan iudentifikasi pasien dikelola
dengan baik oleh kepala instalasi
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi
pasien

Pasien yang identifikasinya tidak diketahui / terlantar

1. Pasien akan dilabel menurut prosedur setempat sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa :
pria/wanita tidak dikenal; Mrs X untuk pasien laki-laki; Mrs Y untuk pasien
perempuan, bila pasien lebih dari satu diberi nama Mr X1, Mr X2 dan
seterusnya.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan identitas yang benar
3. Pada pasien dengan gannguan jiwa apabila belum dapat di identifikasi
dengan baik maka foto dapat dilakukan / diulang dirawat inap

B. Komunikasi Yang Efektif

1. Tata laksana komunikasi secara verbal/pertelepon
a. Bangun perhatian dengan membangun kontak mata dan kenalkan nama
penerima pesan. Siapkan informasi yang akan disampaikan berikut
bukti dokumen.
b. Write down ; tuliskan pesan secara lengkap oleh penerima pesan
c. Read back ; isi pesan dibacakan secara lengkap oleh penerima pesan
dan penerima pesan mendegarkan konfirmasi selanjutnya dari pengirim
pesan
d. Hear back ; mendengarkan kembali antara penerima pesan dan pemberi
pesan pada waktu penerima pesan membacakan kembali isi pesan
kepada pemberi pesan, maka penberi pesan mendengarkan kembali.
e. Confimation ; antara penerima pesan dan pemberi pesan saling
mengklarifikasi dan komuniokasi jelas ringkas akurat
f. Dalam menuliskan kalimat yang sulit, maka komunikasi harus
menjabarkan hurufnya satu persatu dengan alfabet atau perintah tertulis
i
 untuk satuan obat yang diberikan tidak boleh menggunakan singkatan
untuk menghindari terjadinya salah pembacaan
g. Dokumentasikan semua perintah lisan maupun pertelepon

2. Tata laksana komunikasi pertelepon dengan SBAR

a. Situation ( Keadaan ) : pada tahap ini identifikasi adalah tahap awal
yang dilakukan, mulai dari data umum pasien yang berupa jenis
kelamin, usia, keluhan utama, riwayat penyakit dan kondisi obyektif
saat ini.
b. Background (riwayat yang mendukung masalah pasien), adalah segala
riwayat yang mendukung masalah saat ini, termasuk pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, tanda vital.
c. Assesment 9 tindakan yang sudah dilakukan untuk mengurangi
masalah, tindakan yang dilakukan untuk mengurangi masalah: wound
care, WSD, Operasi, Shunting, Terapi Obat, Fisioterapi dada,
pemberian oksigen.
d. Recommendation (rencana tindak lanjut), nursing care plan dan
evaluasi lanjut, pesan dokter, dokter konsulen ataupun pemeriksaan
yang perlu dilakukan.

3. Mengkomunikasikan Critical Result Laboratorium dan Radiologi

Mengkomunikasikan kepada unit yang meminta pemeriksaan harus
disampaikan kepada doktyer setelah hasil pemeriksaan penunjang jadi.
a. Menerima pesan via telepon untuk hasil pemeriksaan laboratorium dan
radiologi kritis
b. Hasil pemeriksaan kritis adalah hasil pemeriksaan yang ekstrim dan
range normal ( ekstrim rendah dan ekstrim tinggi ), yang dapat
membahyakan pasien apabila tidak segera ditindaklanjuti.

i
 c. Petugas / perawat yang menerima telepon atau komunikasi verbal
tentang hasil pemeriksaan yang ekstrim rendah atau tinggi harus segera
melakukan pelaporan kepada dokter penanggung jawab pasien.
d. Petugas penunjang memberitahukan hasil pemeriksaan pasien yang
telah di cross cek kepada perawat melalui telepon
e. Perawat menerima hasil melalui telepon wajib menuliskan hasil
pemeriksaan tersebut dicatatan medik pasien dan perawat membacakan
kembali hasil pemeriksaan yang telah dibacakan oleh petugas
laboratorium atau radiologi
f. Menerima telepon maupun menelepon ke unit lain untuk koordinasi
pelayanan dirumah sakit
g. Petugas yang menerima telepon wajib menjawab : mengucapkan salam,
nama unit dan keperluan yang akan disampaikan.
h. Petugas menelpon menyebutkan ; menjawab salam, nama unit dan
keperluan yang akan disampaikan
i. Setelah selesai menelpon menyampaikan berita/pesan, penerima telepon
wajib mengulangi isi berita yang disampaikan
j. Setelah betul diklarifikasi diantara kedua belah pihak komunikasi
selesai

4. Tata Laksana Komunikasi Saat Memberikan Edukasi Kepada Pasien dan

Keluarga
Tahap assesment pasien: sebelum melakukan edukasi petugas menilai dulu
kebutuhan edukasi pasien dan keluarga berdasarkan kebutuhan pasien :
a. Keyakinan dan nilai pasien dan keluarga
b. Kemampuan membaca tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi.
Pada lembar edukasi petugas yang memberikan edukasi terdiri dari multi
disiplin ilmu, antara lain :
i
 a. Dokter
b. Perawat
c. Psikolog
d. Dieticien
e. Pelaksana rehabilitasi medis
f. Rohaniawan
g. Tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya
5. Pesan komunikasi didokumentasikan dalam :
a. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
b. Lembar edukasi pasien dan keluarga

i
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Bahaya Potensial
Bahaya potensial petugas rekam medis adalah debu yang terdapat pada
penyimpanan dokumen rekam medis

B. Pelaksaan Program K3
1 Meyiapkan alat pelindung diri seperti masker
2 Menciptakan lingkungan kerja hygiene secara teratur, melalui monitoring
lingkungan kerja dari hazard yang ada
3 Mencuci tangan dengan hands crub atau air mengalir secara baik dan benar

i
 BAB VIII
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. Pertanggungjawaban Rekam Medis

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam
rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan (rusak) ataupun
memalsukan data yang ada di dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang
yang tidak berhak terhadap rekam medis. Rekam medis harus diberi data yang
terperinci, sehinnga dokter lain dapat mengetahui pengobatan dan perawatan
kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia
memeriksanya.
Pertanggung jawaban rekam medis :
1. Dokter yang merawat
Tanggung jawab utama akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.
Data harus dipelajari kembali, dikoreksi dan ditandatangani juga oleh dokter
yang merawat.
2. Petugas rekam medis
Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pengelolaan rekam medis yaitu
Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis. Selain itu petugas rekam medis
memonitor kelengkapan pengisian , mengusahakan agar penatalaksanaan
rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar yang

i
 berlaku, serta menganalisis rekam medis secara kualitatif dan kuantitatif
dalam rangka memberikan masukan bagi pengendalian mutu layanan medis.
3. Sarana pelayanan kesehatan atau rumah sakit
Bertanggung jawab memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna
kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat.

4. Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medic yang
diberikan kepada pasien, dan menyediakan fasilitas unit rekam medis yang
meliputi : ruangan, peralatan dan tenaga yang memakai.
5. Staf medik
Bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan di rumah sakit.

B. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan rekam medis terdapat dalam Permenkes
269/MENKES/PER/III/2008 pasal 12 berbunyi :
(1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan (rumah sakit)
(2) isi rekam medis milik pasien.
(3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan
rekam medis.
(4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat
diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau
atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Kepemilikan informasi kesehatan dalam bentuk fisik (dokumen rekam medis)
dipegang oleh rumah sakit, termasuk hasil foto rontgen, hasil laboratorium, hasil
konsultasi dan dokumen lain yang berkaitan dengan perawatan langsung terhadap
pasien.
Pasien sebagai pemilik isi rekam medis, memiliki hak untuk mengakses informasi
kesehatannya dan hak untuk menentukan boleh atau tidaknya informasi
i
kesehatannya di akses oleh pihak lain, kecuali apabila peraturan perundang-
undangan mengaturnya lain. Tata cara penyerahan informasi kepada pasien ada
dua cara yaitu:
1. Pasien menerima surat keterangan yang berisikan informasi kesehatannya.
Rumah sakit harus dapat memastikan bahwa informasi kesehatan yang
diberikan sudah cukup lengkap dan akurat.

2. Pasien menerima fotokopi rekam medisnya.Rumah sakit harus membubuhkan

stempel, paraf, dan tangggal disetiap lembar fotokopi tersebut. Sebelum
rekam medis diserahkan , sarana pelayanan kesehatan atau dokter harus
mempertimbangkan berbagai aspek etik dan hukum yang terkait dengan
pelepasan informasi tersebut, misalnya : resume pasien pulang.

C. Kerahasiaan Rekam Medis

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasian
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat di dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya menjadi tanggung
jawab dokter yang merawat, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi ini adalah perihal identitas (nama. Alamat dan lain-lain) serta
informasi lain yang tidak mengandung nilai medis.Walaupun begitu petugas
perawat, petugas rekam medis dan petugas rumah sakit lainnya harus berhati-
hati bahwa ada kalanya identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan
dari pemberitaan, misalnya pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi
(buronan). Hal ini semata-mata dilakukan demi ketenangan pasien dan demi
tertibnya sekuriti rumah sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud
mengganggu.
i
Dari keterangan diatas dapat disimpulkan bahwa secara umum informasi yang
didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Oleh sebab itu sarana pelayanan
kesehatan bertanggung jawab untuk menyediakan tempat yang cukup dan
memadai bagi penyimpanan dokumen rekam medis agar aspek privasi,
kerahasiaan dan keamanan dokumen dapat terjamin.

Kerahasian rekam medis tercatum dalam Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008

pasal 10 berbunyi :
(1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter
gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
(3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayan

D. Pemberian Informasi Rekam Medis

Pemberian informasi kesehatan seorang pasien kepada pihak lainnya hanya dapat
dilakukan apabila :
a. Dengan persetujuan atau otorisasi pasien, misalnya : informasi kesehatan
untuk kepentingan asuransi kesehatan, perusahaan, pemberi kerja dan lain-
lain. Dalam hal ini harus diingat prinsip minimal, relevan dan cukup.
b. Dengan perintah undang-undang, misalnya:
i
  UU Wabah dan UU Karantina
 UU acara pidana,misalnya : visum et repertum , surat/dokumen,
keterangan ahli dipersidangan
c. Untuk kepentingan pasien, misalnya : pada waktu konsultasi medis antar
tenaga kesehatan/medis, terutama dalam hal pasien berada dalam keadaan
darurat dan tidak bisa memberikan persetujuan
Ketentuan-ketentuan yang dapat dijadikan pedoman pemberian informasi rekam
medis bagi setiap petugas rumah sakit :
1. Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki oleh rumah sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan
rumah sakit mengijinkannya.
2. RS tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat memebahayakan kepentingan pasien, kecuali jika RS itu
sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila diperlukan untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada
hubungannya dengan pekerjaannya. Salinan rekam medis tidak boleh
dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, jika ada
keragu-raguan kepala rekam medis akan bermusyawarah dengan
pimpinanan rumah sakit. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi
lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasai rumah sakit tanpa
persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit.
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
atau badan lain untuk memeperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis,
apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh
informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan
dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memeperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
i
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena
cara permintaan harus ditulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam
hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien
pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
Tidak boleh beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia
seolah-olah lebih berhak memperoleh informasi dari pemohon yang
bukan dokter.
12. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila
atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
13. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi
dalam kegiatan rumah sakit itu.
14. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diper bolehkan
15. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statistik
rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim meminta yang aslinya,
tanda terima harus diminta dan disimpan di folder.
16. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
i
 pegawai tersebut kepada majikannnya tanpa surat kuasa atau persetujuan
tertulis dari pasien atau wali yang sah.

17. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi

mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa / persetujuan
itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka
waktu/tanggal yang ditulis di dalamnya.

E. Sanksi Disiplin dan Etik

Kode etik tenaga perekam medis dan informasi kesehatan, memiliki nilai-nilai
sebagai berikut :
1. Selalu bertindak demi kehormatan diri, profesi dan organisasi
2. Selalu menjalankan tugas berdasarkan standar profesi tertinggi
3. Lebih mengutamakan pelayanan daripada kepentingan profesi dan selalu
berusaha memberikan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan
pelayanan kesehatan yang bermutu.
4. Selalu menyimpan dan menjaga data rekam medis serta informasi yang
terkandung didalamnya sesuai dengan prosedur manajemen, ketetapan
pimpinan institusi dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Selalu menjujung tinggi doktrin kerahasiaan dan hak atas informasi
pasien yang terkait dengan identitas individu atau sosial.
6. Selalu melaksanakan tugas yang dipercayakan pimpinan kepadanya
dengan penuh tanggung jawab, teliti dan akurat.
7. Meningkatkan pengetahuan kemampuan profesi melalui penerapan ilmu
pengetahuan dan teknologi yang berkaitan dengan perkembangan rekam
medis dan informasi kesehatan.
8. Administratir informasi kesehatan wajib mencegah terjadinya tindakan
yang menyimpang dari kode etik profesi.
9. Wajib meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

i
 10. Senantiasa berpartisipasi aktif dan berupaya mengembangkan serta
meningkatkan citra.
11. Wajib menghormati dan menaati peraturan dan kebijakan organisasi
profesi.
12. Administrator informasi kesehatan memberikan informasi tentang
identitas diri , kredensial profesi, pendidikan dan pengalaman serta
ungkapan minat dalam setiap pengadaan perjanjian kerja atau
pemberitahuan yang berkaitan.
13. Menjalin kerjasama yang baik dengan organisasi pemerintah dan
organisasi profesi lainnya dalam rangka peningkatan mutu administrator
informasi kesehatan dan mutu pelayanan kesehatan.
14. Selalu menjaga kesehatan dirinya agar dapat bekerja secara baik.
15. Selalu mengikuti perkembangan rekam medis dan informasi kesehatan.

Sanksi disiplin
Pemiliharaan informasi kesehatan harus dilakukan dengan benar dan
sesuai dengan standar-standar , etika dan hukum. Undang-undang dan Permenkes
telah mengatur kewajiban dan pokok-pokok pembuatan dan pengelolaan rekam
medis, selanjutnya pedoman dan standar profesi mengatur rincian
pelaksanaannya. Tidak menaatii standar –standar dan ketentuan hukum diatas
akan mengakibatkan diperolehnya sanksi tertentu, seperti dicabutnya izin atau
akreditasi rumah sakit, denda atau bahkan hukuman penjara.
Sebagai contoh, dokter dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat
diancam pidana penjara satu tahun (Pasal 46 dan Pasal 79 UU Praktik
Kedokteran)

i
 BAB IX
PENGENDALIAN MUTU

A. Pembinaan, Pengawasan dan Pengendalian

1. Wakil Direktur Pelayanan melakukan pembinaan dan pengawasan
pelaksanaan pedoman penyelenggaraan rekam medis dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan.
2. Kepala Bidang Pelayanan Medis melakukan pengawasan dan
pengendalian penyelenggaraan rekam medis untuk meningkatkan mutu
pelayanan.
3. Kepala Sub bidang Pelayanan Medis melakukan pengendalian kegiatan
rekam medis.
4. Sub Komite Rekam Medis melakukan pengawasan dalam meningkatkan
mutu pelayanan rekam medis.
5. Kepala Instalasi Rekam Medis melakukan pengawasan dan pengendalian
kepada staf di Instalasi Rekam Medis.
6. Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Direktur, Wakil Direktur
Pelayanan dan Kepala Bidang Pelayanan mengambil tindakan
administratif sesuai dengan kewenangan masing-masing.
7. Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada point (5) dapat berupa
teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan sanksi berat kepada
penyelengaraan rekam medis yang melanggar peraturan yang berlaku.

B. Sistem Pelaporan
1. Laporan kegiatan rekam medis disampaikan kepada Direktur melalui
Kepala Bidang Pelayanan Medis.
i
 2. Laporan kegiatan dimaksud pada Point (1), bulanan, triwulan, semester
dan laporan tahunan serta laporan lainnya yang dibutuhkan rumah sakit.
3. Jenis laporan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
4. Laporan kegiatan dapat secara manual dan/atau elektronik.

C. Indikator Kinerja
Pelayanan Rekam Medis
No Judul Kelengkapan pengisian rekam medis 24
. jam setelah selesai pelayanan

1 Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

2 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis.
3 Definisi Operasional Rekam Medis yang lengkap adalah, rekam
medis yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, tindak lanjut dan resume.
4 Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
5 Periode Analisa 3 bulan
6 Numerator Jumlah rekam medis yang disurvei dalam 1
bulan yang diisi lengkap.
7 Denomirator Jumlah rekam medis yang disurvei dalam 1
bulan.
8 Sumber data Survei
9 Standar 100%
10 Penanggungjawab Kepala instalasi Rekam Medis
pengumpul data

i
No Judul Kelengkapan Informed Concent setelah
. mendapatkan informasi yang jelas

1 Dimensi Mutu Keselamatan

2 Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien dan
atau keluarga/pendamping untuk
mendapatkan persetujuan tindakan medis
yang akan dilakukan.
3 Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan yang
diberikan pasien dan atau
keluarga/pendamping setelah mendapat
penjelasan mengenai tindakan medis
psikiatrik yang akan dilakukan.
4 Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
5 Periode Analisa 3 bulan
6 Numerator Jumlah pasien yang memberikan persetujuan
tindakan medis psikiatrik (Informed concent
) sebelum dilakukan tindakan medis
psikiatrik dalam 1 bulan.
7 Denomirator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medis psikiatrik yang disurvei dalam 41
bulan.
8 Sumber data Survei
9 Standar 100%
10 Penanggungjawab 1. Komite Medis
pengumpul data 2. Komite mutu dan keselamatan pasien.

i
No Judul Kecepatan penyediaan dokumen rekam
. medis pelayanan rawat jalan.

1 Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi.

2 Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
pendaftaran rawat jalan.
3 Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah
dokumen rekam medis baru atau pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat
jalan. Waktu penyediaan rekam medis mulai
dari pasien mendaftar sampai dengan rekam
medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
4 Frekuensi pengumpulan Tiap bulan
data
5 Periode Analisa Tiap tiga bulan
6 Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis sampel rawat jalan yang diamati.
7 Denomirator Total sampel penyediaan rekam medis yang
diamati (n tidak kurang dari 100)
8 Sumber data Hasil survei pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan untuk pasien
baru/diruang rekam medis untuk pasien
lama.
9 Standar Rerata ≤ 10 menit
10 Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis
pengumpul data

i
No Judul Kecepatan penyediaan dokumen rekam
. medis pelayanan rawat Inap.

1 Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi.

2 Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
pendaftaran rawat Inap.
3 Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat Inap adalah
dokumen rekam medis pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat Inap.
Waktu penyediaan dokumen rekam medis
pelayanan rawat Inap adalah waktu mulai
pasien diputuskan untuk rawast inap oleh
dokter sampai rekam medis rawat inap
tersedia dibangsal pasien.
4 Frekuensi pengumpulan Tiap bulan
data
5 Periode Analisa Tiap tiga bulan
6 Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis rawat inap yang diamati.
7 Denomirator Total Penyediaan rekam medis rawat inap
yang diamati.
8 Sumber data Hasil survei pengamatan di ruangan
pendaftaran rawat inap.
9 Standar Rerata ≤ 20 menit
10 Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis
pengumpul data

i
D. Sub Komite Rekam Medis
Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dalam penyelenggaraan
rekam medis dibentuk Sub Komite rekam medis dalam struktur komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dimana Sub Komite rekam medis yang
mempunyai tugas dan wewenang sebagai berikut :
1. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada ketua komite dalam
rangka pelaksanaan pedoman sistem rekam medik.
2. Menyusun standar dan pedoman pelayanan rekam medik.
3. Membuat program kerja dan kegiatan.
4. Mengusulkan bentuk formulir rekam medik
5. Mengusulkan upaya yang perlu dalam penanggulangan masalah rekam
medik.
6. Menganalisis secara teratur isi rekam medik untuk peningkatan mutu dan
kesesuaian dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
7. Mengevaluasi ketidaklengkapan pengisian catatan medik
8. Melakukan koordinasi dengan instalasi rekam medik
9. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan dan standar pelayanan rekam medik
10. Membuat laporan kegiatan kepada Ketua Komite.

i
 BAB X
PENUTUP

Pedoman penyelenggaraan rekam medis ini disusun agar menjadi acuan

dalam kegiatan pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Jiwa Prof. Hb. Saanin
Padang. Pedoman ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan upaya
meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan Rumah Sakit serta menjaga
keselamatan pasien.
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter, dokter gigi, perawat dan tenaga kesehatan lainnya kepada
pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit akan terlaksana dengan baik,
bilamana pimpinan dan para petugas Rumah Sakit yang terkait mermpunyai
kesadaran, motivasi dan tanggungjawab untuk melaksanakannya.
Rekam medis berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan pasien di
rumah sakit yang terjadi dimasa lalu, masa kini dan perkiraan dimasa yang akan
datang, mewajibkan semua petugas di rumah sakit yang terlibat dalam pengisian
rekam medis dan pengelola rekam medis untuk melaksanakannya sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku. Jika terjadi kebocoran, kelalaian serta
kekhilafan dalam pengisian formulir rekam medis dapat dituntut dan
mengakibatkan sanksi hukum pada rumah sakit atau petugas yang bersangkutan.
Oleh karena itu pada kesempatan ini, kita mengajak semua petugas di
rumah sakit, baik dokter, dokter gigi, perawat dan tenaga kesehatan lainnya
maupun tenaga non kesehatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan rekam

i
medis hendaknya selalu mentaati ketentuan yang telah ditetapkan dalam buku
pedoman ini serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PEDOMAN PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS

i
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
RUMAH SAKIT JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
2016
KATA PENGANTAR

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis adalah
merupakan proses kegiatan dimulai pada saat diterimannya pasien dirumah sakit,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis dirumah sakit.
Penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencatat seluruh proses
pelayanan medis dirumah sakit, dan sangat bermanfaat antara lain bagi aspek
administrasi, medis, hukum, peningkatan mutu pelayanan, menjaga keselamatan
pasien, penilitian, pendidikan, dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan
sumber daya.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien / Sub Komite Rekam Medis di
rumah sakit diharapkan berperan lebih aktif untuk terus menerus melakukan
pemantauan secara cermat terhadap pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis
rumah sakit.
Dengan telah adanya pedoman penyelenggaraan rekam medis ini,
diharapkan memberikan hasil yang optimal dalam pemberian pelayanan kepada

i
pasien dan memberikan informasi yang dapat dipertanggungjawabkan serta
meningkatkan mutu dan menjaga keselamatan pasien.

Padang, Januari 2016

Tim Penyusun

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................ i
Daftar isi...................................................................................................... ii
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang................................................................................ 1
B. Tujuan Pedoman............................................................................. 2
C. Ruang Lingkup............................................................................... 2
D. Batasan Operasional....................................................................... 2
E. Landasan Hukum........................................................................... 3
Bab II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia................................................. 4
B. Distribusi Ketenagaan.................................................................... 4
C. Pengaturan Jaga.............................................................................. 4
Bab III Standar Fasilitas
A. Standar Fasilitas.............................................................................. 5
Bab IV Tata Laksana Pelayanan
A. Kegunaan Rekam Medis................................................................. 8
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan............................................... 9
C. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap................................................ 13
D. Isi Rekam Medis............................................................................. 17
E. Sistem Identifikasi dan Penomoran................................................ 18
F. Klasifikasi Penyakit........................................................................ 20
G. Pengelolaan dan Analisa Data........................................................ 22
H. Simbol dan Tanda Khusus.............................................................. 26
I. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medik............................. 26
J. Penyimpanan Rekam Medik.......................................................... 29
K. Akses Data Rekam Medik............................................................. 32
L. Peminjaman Rekam Medik........................................................... 33
M. Pemisahan Rekam Medik In Aktif................................................ 35
N. Pemusnahan Rekam Medik........................................................... 36
Bab V Logistik
A. Formulir Rekam Medis.................................................................. 41
B. Kelengkapan Identitas Pasien........................................................ 43
Bab VI Keselamatan Pasien
A. Ketepatan Identifikasi Pasien......................................................... 44
B. Komunikasi yang Efektif............................................................... 45
Bab VII Keselamatan Kerja
A. Bahaya Potensial............................................................................ 49
B. Pelaksanaan Program K3............................................................... 49
Bab VIII Aspek Hukum Rekam Medis
A. Pertanggungjawaban Rekam Medis............................................... 50
B. Pemilikan Rekam Medis................................................................. 51
C. Kerahasiaan Rekam Medis............................................................. 52
D. Pemberian Informasi Rekam Medis............................................... 53
E. Sanksi Disiplin dan Etik................................................................. 56
Bab IX Pengendalian Mutu
A. Pembinaan, Pengawasan dan Pengendalian................................... 58
B. Sistem Pelaporan............................................................................ 58
C. Indikator Kinerja............................................................................ 59
D. Sub Komite Rekam Medis............................................................. 63
Bab X Penutup........................................................................................... 64