PANDUAN PELAYANAN PENDAFTARAN

DAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS DUKUH KOTA PEKALONGAN

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUKUH
Jl. Perintis kemerdekaan no.49 (0285)420055 Pekalongan
Email :pusk_dukuh@yahoo.com
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelayanan Pendaftaran rawat jalan
B. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
C. Klasifikasi Penyakit
D. Pengolahan Dan Analisa Data
E. Simbol Dan Tanda khusus
F. Pengembalian Rekam Medis
G. Penyimpanan Rekam Medis
H. Pelepasan Informasi
I. Peminjaman Rekam Medis
J. Pemisahan Rekam Medis In Aktif
K. Pengahapusan Rekam Medis
BAB VIII PENUTUP
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis sama dengan lahirnya ilmu kedokteran
dimulai dengan zaman batu lebih kurang 25000 SM di spanyol pahatan
pada dinding gua. Di Mesir Kuno Imhotep adalah dokter yang pertama
menjalankan rekam medis . Hidup di Zaman piramid 3000- 2500 SM.Ia
membuat Papyrus ( Dokumen Ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan)demikian Juga Hippocrates banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, observasi penelitian yang cermat. Putra hippocrates
thesalius, dravon dan dexxippus diajarkan cara mencatat hasil penemuan
medis.
Pada zaman pertengahan dikenal adanya rumah sakit St
Barthelomew di london( inggis) rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa
rekam medis pasienya yang pernah di rawat dari tahun 1137 masih
ada.rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama book of foudation yang
berisi riwayat dari 28 kasus penyakit.
Pada Abad Ke XX rekam medis baru menjadi pusat secara khusus
pada beberapa rumah sakit.
Berikut adalah perkembanyanya
a. Tahun 1935 Di USA muncul 1 buah sekolah rekammedis
b. Tahun 1955 sekolah berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000
lulusan
c. Tahun 1948 Inggis membuat 4 sekolah reka medis
d. Tahun 1944 australia membuat sekoalh rekam medis oleh seorang ahli
RM america yang bernama ny. Huffman
e. Di Austalia ada 2 sekolah, yakni di sydney dan melbourne
Perkembangan rekam medis di indonesia semenjak masa pra
kemerdekaan sudah
Melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilakukan dengan
baik,dengan dikeluarkannya PP No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas
 kesehtan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas
rekam medis.
Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi yang merupakan
pusat pengembangan kesehtan masyarakat yang juga membina peran
serta masyarakat di samping memberi pengamatan secara menyeluruh dan
terpadu kepda masyarakat di wilayah meyeluruh dalam artian mencakup
usaha promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif sedangkan terpadu
pengertian kerjasa antar progam yang satu dengan yang lain dan lintas
sektor. Puskesmas adalah unit pelaksana Teknis Dinas Kesehtan
kabupaten atau kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan
pembangunan kesatan di suatu wilayah kerja
B. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup pendaftran dan rekam medis rawat jalan
2. Poli umum
3. Poli kia
4. Poli imunisasi
5. UGD / Rawat Inap
6. Gizi
7. Laborotorium
C. Batasan Operasional
a. Rekam medis
b. KIUP
c. KIB
d. Register pasien
D. Landasan Hukum
1. Undang-Undang nomor 6 tahun 1963 tentang tenaga kesehatan
2.Peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran
3. PMK/ 55/ 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis
4. PMK/ /269/2008 tentang rekam medis
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Jabatan Standar Keadaan riil kesenjangan Rencana tindak

Kompetensi Kompentensi lanjut
Petugas a. Pendidikan : a. Pangkat Belum - Mengusulan untuk
Loket DIII Rekam Golongan : mengikuti mengikuti
Medik Pengatur /IIc pelatihan SIM pelatihan SIM
b. Pelatihan- b. Pendidikan : puskesmas
pelatihan : DIII Rekam - Mengikuti Khusus
- SIM Medik Komputer
Puskesmas c. Pendidikan
- Rekam SMA
Medik d. Pelatihan :
c. Pengalaman Komputer
Kerja:1 tahun
d. Ketrampilan
- komputer

Tenaga di bagian pendaftran rekam medis di puskesmas dukuh ada 3 orang

Dengan kualifikasi uraian tugas sebagai berikut

No. KUALIFIKASI FORMAL URAIAN TUGAS

/ INFORMAL

1 D3 REKAM MEDIS IKTISAR JABATAN

Melaksanakan pelayanan rekam medis yang meliputi
pelaksanaan rekammedis, pengelolaan laporan
rekammedis dan penyimpanan rekam medis guna
tertib administrasi dan tersedianya informasi
kesehatan yang berdaya guna dan berhasil guna

URAIAN TUGAS
A. menyiapkan komputer, buku register
 pendaftram, atk dan dokumen rekam medis
untuk memulai pendaftaran pasien di loket
B. memesukan data pasien yang mendaftar ke
buku register pendaftran
C. pengambil dukumen rekam medis adri tempat
penyimpanan untuk di pergunakan ke poli yang
bersangkutan.
D. penulisan identitas pasien baru ke dokumen
rekam medis atau kartu rawat jalan
E. pemilihan dokumen rekammmedis menurut
wilyah dan nomor rekam medis
F. menyimpan kembali dokumen rekam medis
yang telah pergunakan poli bersangkutan ke
ruang penyimpanan dokumen rekam medis dan
memasukan dokumen rekammedis kedalam rak
filling menurut nomor rekam medis dan sisitem
penyimpanannya
G. membuat laporan penghitungan baiya retribusi
menurut regestetr pasien
H. penyusunan laporan dan sebagian data dari
sistem informasi manajemen puskesmas
I. menjaga kerahasian dokumen rekam medis dan
menjaga dari kehilangan, kerusakan,
pemalsuan, dan atau pengunaan oleh orang
atayu badan yang tidak berhak terhadap
rekammedis
J. Melaksankan tugas kedinasan lain yang
diperitahkan baik lisan maupun tertulis untuk
kelancaran pelaksanaan tugas, antar lain :,
pengadaan kartu stasus rawat jalan dan kartu
indentisas berobat( KIB), anggota pengelola TIK
puskesmas,entry dta pasien ke dalam komputer
untuk kemudahan dan kelancaran tugas, entry
data kunjungan pasien.
TANGGUNG JAWAB
a. kelengkapan dan ketapian dukumen rekam
medis
b. menjaga kerahasian dokumen rekam medis
dan menjaga dari kehilangan, kerusakan,
pemalsuan, dan atau pengunaan oleh orang
atayu badan yang tidak berhak terhadap
rekammedis
c. kelanjaran distribusi dokumen rekammedis
d. kesesuaaiaan antara dukumen rekammedis
dengan indentitas atau data pasien .
e. keakuran dalam penyusunan laporan
kata kunci keakuran kelancaran , kerahasian,
kebenaran, kesusaian ,ketepatan keselamatan,
kerapian, keamianan, kualitas, kuantitas,
kelengkapan, keefektifan, kelaaykan, keindahan
,keharmonisan)
WEWANG
a. mengukan dokumen rekam medis dengan
baik dan sesaui aturanyang berlaku
b. mengukan perangkat komputer dengan baik
c. meminta data dasar dari masing masing poli
dan pemegang progaran untuk pengolahan
laporan
d. melalarang pengunaan dokumen
rekammedis oleh orang atau badan terhadap
rekam medis

e. menyipakan dan memberikan informasi atau

laporan yang diperlukan
SYARAT JABATAN
A. pongkat/ gol. Ruang :
 B. pendidikan : D3 rekam medis
C. khususs atau diklat
1. penjenjangan:
2. teknis
D. pengalaman kerja:
E. pengetahuan kerja: pengetahuan
mengenai penyelangaraan sistem rekam
medis
F. keterampilan kerja: pengoparsiasn
komputer, desaian formurit, teknik
penomoran , penjajaran dan
penyimpanan

2 SMA/ SMK Iktisar jabatan :

Melaksanakan pendaftaran pasien baru
maupuan lama dan memberikan pengarahan
pada pasien supaya menyimpan kartu berobat
dan supaya pelayanan lebih lancar dan tertib
dalam administrasi dan penyimpanan kartu
rekam medis
Uraian Tugas
a .menyiapkan komputer, buku register
pendaftram, atk dan dokumen rekam medis
untuk memulai pendaftaran pasien di loket
b. memesukan data pasien yang mendaftar ke
buku register pendaftran
c. pengambil dukumen rekam medis adri tempat
penyimpanan untuk di pergunakan ke poli yang
bersangkutan.
d. penulisan identitas pasien baru ke dokumen
rekam medis atau kartu rawat jalan
e.pemilihan dokumen rekammmedis menurut
wilyah dan nomor rekam medis
f.menyimpan kembali dokumen rekam medis
yang telah pergunakan poli bersangkutan ke
ruang penyimpanan dokumen rekam medis dan
memasukan dokumen rekammedis kedalam rak
filling menurut nomor rekam medis dan sisitem
penyimpanannya
g. membuat laporan penghitungan baiya
retribusi menurut regestetr pasien
h. penyusunan laporan dan sebagian data dari
sistem informasi manajemen puskesmas
i. menjaga kerahasian dokumen rekam medis
dan menjaga dari kehilangan, kerusakan,
pemalsuan, dan atau pengunaan oleh orang
atayu badan yang tidak berhak terhadap
rekammedis
TANGGUNG JAWAB
A. kelengkapan dan ketapian dukumen rekam
medis
b. menjaga kerahasian dokumen rekam medis
dan menjaga dari kehilangan, kerusakan,
pemalsuan, dan atau pengunaan oleh orang
atayu badan yang tidak berhak terhadap
rekammedis
c. kelanjaran distribusi dokumen rekammedis
d. kesesuaaiaan antara dukumen rekammedis
dengan indentitas atau data pasien .
e. keakuran dalam penyusunan laporan

WEWANG
f. mengukan dokumen rekam medis dengan
baik dan sesaui aturanyang berlaku
g. mengukan perangkat komputer dengan baik
h. melalarang pengunaan dokumen
rekammedis oleh orang atau badan terhadap
 reka medis
i. menyipakan dan memberikan informasi atau
laporan yang diperluka
 BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke puskesmas
dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang terima oleh
seorang pasien saat tiba di Puskesmas Dukuh, tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendatakan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
suatu puskesmas. Tata cara melayanan pasien dapat di nilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan
penuh tanggung jawab.Dalam penerimaan pendaftran rawat jalan petugas
dukuh akan membuka loket pendaftran pukul 7.30 akan tetapi petugas
harus mempersiapkan mesin nomor antrian namun apabila mesin antrian
mati maka petugas mempersiapkan nomor antrian manual,dan pasien
mengambil nomor sesuai jumlah pasien yang berobat tidak berlaku satu
antrian nomor untuk satu keluarga dan apabila nomor sudah terlewatkan 5
nomor maka pasien diharuskan mengambil kembali supaya antrian
menjadi tertib dan teratur
Diloket inilah pasien juga akan diwawancari apakah pasien merupakan
pasien baru atau pasien lama
1. Penerimaan pasien rawat jalan
1.1 Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima diloket pendaftran dan akan di
wawancarai oleh petugas loket pendaftran guna mendatkan data
identitas yang akan diisikan pada status rekam medis guna data
sosial pasien. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam
medis yang digunakan untuk satu keluarga ( family forder ). Dan
nomor rekam medis diperoleh dari buku penggunaan rekam medis
serta pasien akan memperoleh kartu tanda pengenal atau KIB
( Kartu identitas Berobat ) yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berobat berikutnya untuk satu anggota keluarga
 Data sosila rekam medis rawat jalan terdiri dari
a. Nama pasien
b. Umur dan tanggal lahir pasien
c. Agama
d. Jenis kelamin
e. Pekerjaan pasien
f. Status dalam keluarga
g. Nomor rekam medis
Data sosial ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan kartu indeks
uatama pasien ( KIUP ) elektronik yang ada di komputer dan
sebagai dasar pembuatan KIB ( kartu identitas berobat ) yang
dibawa pulang oleh pasien.Pasien baru dengan berkas rekam
medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang poli yang
dikehendaki pasien ( KIA, poli umum, poli gigi, Imunisasi,P2,
kesling,Gizi )
Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
- Pasien boleh langsung pulang setelah mendatakan resep dan
obat
- Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain
1.2 Pasien Lama
Pasein lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah di
tentukan. Pasien dibedakan :
1.2.1 Membawa KIB ( kartu indentitas Berobat)
Pasien atau keluarga dengan membawa KIB petugas
menayakan tentang :
- Siapa yang mau berobat
- Apakah pasien sudah pernah berobat atau belum
Bila belum buatka rekam medis baru ataubila sudah
cari rekam medis sesuai dengan nomor rekam
medisnya dan dan nama pasien
- Tanyakan poli yang dituju
 1.2.2 Tidak membawa KIB( kartu identitas Berobat)
Pasien atau keluarga yang tidak membawa KIB, maka petugas akan
mencari rekam nomor rekam medis di KIUP elektronok atau dengan
buku bantu pengunaan nomor rekam medis tetapi sebelumnya
pasien mengisi balnko yang berisi tentang identitas keluarga
pasien.setelah nomor rekam medis ditemukan maka petugas
menanyakankan tentang:
- Siapa yang mau berobat
- Apakah pasien sudah pernah berobat atau belum Bila belum
buatka rekam medis baru ataubila sudah cari reka medis
sesuai dengan nomor rekam medisnya dan dan nama pasien
- Tanyakan poli yang dituju
- Petugas juga menyakan apakah KIB masih ada atau
hilang
Bila masih ada pasien dipesan agar bila berobat agar
membawa kib
Bila hilang buatkan KIB lagi dan dipesan agar KIB dibawa bila
berobat kembali
B. SISTEM PENGKODEAN
Sistem nomor rekam medis di puskesmas mengunakan sistem family forder
dengan pemberianan kode rekam medisnya adalah nomor urut kedatangan
pertama kali suatu keluarga di puskesmas. Nomor ini hanya diberikan
sekali berlaku untuk semumur hidupnya
Kedatangan pertama kali suatu keluarga tersebut dapat diwakilkan oleh
salah satu anggota keluarrga
Penomoran desa atau wilayah yang dimaksud di atas adalah seperti yang
tercantum dalam tabel berikut:

NO NAMA DESA/WILAYAH KODE WILAYAH

1 Dukuh '01
2 Kraton Lor 02
3 Pabean 03
4 Bandengan 04
5. Luar wilayah puskesmas 09
Pengkodean rekam medis sebagaimana berikut:
00 0000 00.
1 2 3
Keterangan :
1. Dua digit pertama : kode nomor untuk wilayah kerja puskesmas
2. empat digit kedua : nomor indek atau nomor urut famili forder
3. Dua digit ke tiga : nomor urut kode keluarga atau kode ekstra
0 untuk kepala keluarga
01 untuk istri
02-20 untuk anak
2.1 untuk istri untuk kedua (istri ketiga 3.1 dan keempat 4.1 dan
seterusnya)
90 untuk anggota keluarga lain ( ortu, keponakan dll) atau tamu
Kode ekstra adalah kode untuk membedakan kartu status dari masing-
masing anggota keluarga. Kode ekstra anak atau tamu berdasarkan nomor urut
kedatangan ke puskesmas bukan berdasarkan nomor urut kelahiran.
Pengertian wilayah kerja adalah wilayah kerja puskesmas yang bersangkutan, ini
dapat berupa wilayah kecamatan, atau bila dalam satu kecamatan terdapat lebih
dari satu puskesmas, maka wilayah kerja ini dalam satu kecamtan terdapat lebih
dari satu puskesmas, maka wilayah kerja ini dapat beberapa desa atau kelurahan
yang menjadi tanggung jawab puskesmas bersangkutan. Wilayah kerja ini
merupakan daerah pembinaan puskesmas yang bersangkutan sedang wilayah
sekitarnya bukanlah kewajibannya untuk membina. Untuk puskesmas Dukuh
sendiri mempunyai wilayah kerja mencakup 2 kelurahanan karena di kecamatan
pekalongan barat terdapat beberapa puskesmas.Wilayahpuskesmas Dukuh terdiri
dari keluarahan Bandengan dan kelurahan Padukuhan Kraton
C. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Rekam medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan

wilayah tempat tinggal masing – masing pasien sesuai dengan nomor in-
dek atau nomor pengkodean rekam medis Kepala Keluarga.
 2. Rekam medis di simpan dalam satu family folder
Family folder adalah tempat penyimpanan kartu- kartu status atau rekam
medis dari suatu keluarga yang tinggal serumah, dengan demikian
pengertian satu keluarga mendaptkan hanya satu famili forder
3 Famili Folder di simpan pada rak filling di pendaftaran
Sistem penyimpanan famili forder adalah amplop tempat penyimpanan
rekammedis dari suatu keluarga yang tinngal serumah dengan demikian
dalam satu keluarga mendaptakan hanya satu family forder
Manfaat lain dari famili forder
a. Mengetahui jumlah anggota keluarga yang sudah berkunjung ke
puskesmas
b. Mengetahui status kesehatan secara global dari kepala keluarga
yang bersangkutan
c. Mengetahui keaadaan rumah dan kesehtan lingkungannya
d. Mengetahui cakupan Imunisasi
D. DOKUMENTASI REKAM MEDIS
1. DI LOKET PENDAFTRAN
a. Pasien yang terdaftar di Puskesmas dukuh kepala keluarganya beserta
data sosialnya dicatat di dalam buku pengunnaan nomor sesuai wilayah
tempat tinggal pasien.
b. Pasien yang terdaftar di puskesmas dukuh dicatat di KIUP ( kartu indeks
utama pasien )
elektronik di komputer puskesmas
c. Penomoran dilakukan sesuai dengan nomor pengkodean Kepala Keluarga,
sesuai kodewilayah.
d. Setiap pasien yang datang dicatat di buku register pasien yang dibagi
menjadi pasien bayar, pasien jkn ,pasien Jamkesda, dan pasien gratis
2. DI POLI / PEREKAMANKEGIATAN DI PELAYANAN MEDIS
Puskesmas senagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan wajib membuat rekam medis. Yang
membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga
kesehatan lainya.rekam medis harus segaera dan dilengkapi seluruh
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam
rekam medis
b. Semua catatan harus di tanda tangani oleh Dokter atau tenaga
kesehtan lainya. Sesaui dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya seradiberi tanggal
c. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukan nya pada saat itu juga serta di bubugi
paraf
d. Penghapusan tulisan dengan cara apaapun tidak diperbolehkan
e. Isi rekam medis utuk pasien rawat jalan dapt dibuat selengkap-
lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat : identitas ,anamnese,
diagnosis dan tindakan atau pengobatan ,paraf dokter atu tenaga
medis lainya nya menanggani
f. Informed Consent ( Persetujauan tindakan medis)
Setiap pasien datang ke puskesmas harus mengikuti peraturan yang
berlaku di puskesmas. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat
jalan maka aspek hukum yang diterima relatif lebih sederhana dari
pada bilamana pasien itu harus dirawat. Dari hubungan ini terlihat
bahwa setiap pasien yang mendapatkan pelayanan tersebut
pelyanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau
menolakpengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengasa namakan keputusan hak tersebut pada pasien
Didalam puskesmas hal mengenai keputusan pasien atau wali dpat
dikemukanan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan
yang meliputi
- Persetujuan langsung
Berarti pasien atu wali segera menyetujui usualan pengobatan yang
ditawarkan pihak puskesmas. Persetujuan bentuk lisan ataupun
tertulis
- Persetujuan secara tidak langsung
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadadan darurat atau tidak
mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien
Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien tau wali wajib
mencantukan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu
informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis,
resikodan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan
diamabil. Persetujuan ini dikenaldengan informed
consent.pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan
yang akan diamabil tersebut menjadi bukti yang syah bagi
puskesmas, pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka
sebaikanya puskemas melakakukan dua kali pengambiln persejuan
( apabila ternyata kemusdian ada tindakan khusus yaitu:
Persetujuan khusus ( informed consent): sebelum dilakukannya
suatu tindakan medis diluar prosedur diatas misalnya pembedahan
Dokter atau bidan puskesmas dpat meminta persetjuan kepada
suami ataui istri pasien, apabila pasien karena mempengaruhui
fungsi reprpduksipasien misalnya dalam program keluarga
berencana ataui yindakan yang adapat mengakibatkan kematian
janin dalam kandungan, keputusan ini diambil sebagai upaya
hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien
 3. PEMBAKUAN SINGKATAN YANG ADA REKAM MEDIS
Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di
puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai satandar untuk
itu terdapat pembakuan singkatan yang digukan di puskesmas dukuh
NO DAFTAR KETERANGAN
SINGKATAN

1. PEB Pre Eklampsia Berat

2. PER Pre Eklampsia Ringan

3. PE Pre Eklampsia

4. KPD Ketuban Pecah Dini

5. KET Kehamilan Ektopik Terganggu

6. HDK Hipertensi Dalam Kehamilan

7. PAP Perdarahan Ante Partum

8. DKP Disproporsi Kepala Panggul

9. Inpartu Intra Partum

10. Ab Abortus

11. IUD Intra Uterine Device

MOP Metode Operasi Pria

MOW Metode Operasi Wanita

KS Keluarga Sejahtera

Imun Imunisasi

HB0 Hepatitis B0

Penta Pentavalen

2. TT Tetanus

DT Difteri Tetanus

Td Tetanus Difteri

CE Chlorethyl

GIC Glass Ionometer Cement

TKF Trichresolformaldehid

RA Rahang Atas

RB Rahang Bawah

N Nervus

NAI Nervus Alveolaris Inferior

or or
Ant / Post Anterior/Posterior

Exo/Ekso Exodonsia/Eksodonsia

Infil Infiltrasi

OD Odontektomi

GT Gigi Tiruan

GTSL Gigi Tiruan Sebagian Lepasan

GTL Gigi Tiruan Lengkap

RO Rontgen

PT Persistensi

GR Gangren Radix

GP Gangren Pulpa

RF Resorbsi Fisiologis

KME Karies Mencapai Email

KMD Karies Mencapai Dentin

KMP Karies Mencapai Pulpa

S Subjektif

O Objektif

A Assesment

P Planning

Abd Abdomen

c/p Cord an pulmo

t/f Tonsil dan faring

 Px Pemeriksaan Fisik

Dx Diagnosis

NT Nyeri Tekan

Epgst Epigastrum

NKCV Nyeri Kontak Corto Vertebral

N Normal

Tx Terapi

HT Hipertensi

t/s Temperatur / Suhu

BB Berat Badan

TD Tekanan Darah

dbn Dalam Batas Normal

BU Bunyi Usus

AD Auricularis Dextra (telinga kanan)

AS Auricularis Sinistra (telinga kiri)

UKK Ujud Kelainan Kulit

SD Suara Dasar

DM Diabetes Melitus

OA Osteo Artritis

G.O Gonorrhea

F.A Faringitis Acute

3. ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Akut

Asma Br Asma Broncial

R.A Rhematoid Artritis

DKI Dermatitis Kontak Iritasi

DKA Dermatitis Kontak Alergi

VE Vulnus Exsoriasi (luka lecet)

 VP Vulnus Pungtum (luka tusuk)

VL Vulnus Lacercetum (luka robek)

TF Thyphoid Fever

DHF Dengue Hemorragic Fever

Ca Carsinoma

BPH Beningna Prostate

Fr Fracture

DF Dengue Fever

HHD Hypertensi Heart Disease

CHF Cronic Heart Failure

4. CRF Cronic Renal Failure

GGK Gagal Ginjal Kronik

LBP Low Back Pain

TB Tuberculosis

PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik

SOPT Sindrome Obstruksi Pasca TB

RFT Release From Treatment

Kusta PB Pausi Basiler

MB Multi Basiler

Hb Hemoglobin

LED Laju Endap Darah

Ht Hematokrit

BTA Bakteri Tahan Asam

AU Asam Urat

Tg Triglisrid

GDS Gula Darah Sewaktu

GDP Gula Darah Puasa

DR Darah Rutin

UR Urin Rutin

Golda Golongan Darah

FIFO First In First Out

FEFO First Expired First Out

HBsAg Hepatitis B Surface Antigen

CTM Chlorpheniramin Maleat

GG Glicerilis Guaiacolas

GV Gentian Violet

Pct Paracetamol

CPZ Chlorpromazine

ISDN Isosorbid Dinitrats

Dexa Dexametasone

Pk Kalium Permanganat

Mt Pulv Misce fax pulv

SM Salep Mata

SK Salep Kulit

TM Tetes Mata

TT Tetes Telinga

Ac Ante cibum (sebelum makan)

Dc Dispo cibum (saat makan)

Pc Post cibum (sesudah makan)

Syr Sirup

Supp Suppositoria

dtd Dalam tiap dosis

gtt Guttae (tetes)

Od Opthalmic Dextra (mata kanan)

 Os Opthalmic sinistra (mata kiri)

ODS Opthalmic Dextra Sinistra (Mata kanan kiri)

ADS Auricularis Dextra Sinistra (Telingan Kanan dan

Kiri

Disp Disposible

4. DISTRIBUSI DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

Distribusi rekam medis dilakukan oleh petugas dari loket atau petugas
poliklinik mengambil sendiri rekam medis tersebut kebagian rekammedis
setelah di pilah- pilah poliklinik yang dituju dan di tulis di buku register loket
Permintaan – permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik, poliklinik yang meminta rekam medis untuk pelayanan di
poliklinik tersebut . poliklinik yang meminjam atau menerima reka medis
rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan
tepat waktu.seharusnya setiap rekam medis kembali ke bagian rekam
medis pada setiap hari. Sehingga bila di perlukan untuk dalam keadaaan
darurat atau pasien datang keesokan harinya dapat mencari rekam
medisnya dengan cepat karena sudah tersedia dirak fillingnya
5. PENGOLAHAN DAN ANALISA DATA
a. Koding
Klasifikasi penyakit dan terminologi adalah pemberian penetapan kode
dengan menggunkan huruf atau angka kombinasi huruf dalam angka yang
mewakili komponen data.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
indonesia menggnkan klasifikasi penyakit ( ICD -10 , Internasional statitical
Clasification deseasses and Health problem). Mengunakan kode kombinasi
yaitu menggunakan abjad dan angka( alpa numeric)
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menanani rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga Medis Dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainya
Penetapan diagnosa seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter( tenaga medis)yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya harus diagnosis yang ada dalma rekam medis diidi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10
Untuk lebih meninggkatkan informasi dalam rekammedis, petugas rekam
medis harus membat koding dengan klasifikasi yang tepat
b. Pelaporan puskesmas
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan
untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.
- Di rekam medis dan pendaftaran terdapat laporan rawt jalan
1.laporan bulanan puskesmas
2. laporanan bulanan obesititas
3. laporan bulanan data kunjungan
4. Cakupan pengukuran tekanan darah
5. laporan kunj pasien dan rujukan BPJS
6. Laporan bulanan pemenfaatan pelyanan kesehtan
7. Pelayanan UKGS atau kesehtan gigi dan mulut pada anak sekol
c. Analisa data
analisa mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisa kualitas
( mutu) dan analisa kuantitas( jumlah / kelengkapan)
rekam medis mengandung unsur mutu = kualitas dan kuantitas
kualitas = mutu :
siapa yang bertanggung jawab terhadap mutu rekam medis untuk
pertanyaan ini maka kita harus dibagi dua:
a. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga
kesehtan.:
b. Sewaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam medis ( URM ) maka
petugas URM yang meneriamanya memeriksa apakah berkas rekam
medis tersebut menerima mutu perlengkapan berkas. Tugas ini
disebut penganalisaan mutu
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelyanan atau tindakan
6. PELEPASAN INFORMASI
Berbicara tentang peemrian informasi. Kadang- kadang membungungkan
bagi seorang petugas rekam medis karena harus mempertimbangkan
setiap bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis ini permintaan
terhadap informsibanyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar
biaya seperti : asuransi seperti BPJS ,perusahan yang pegawainya
mendapatkan perawatan di puskesmas. Dan lain-lain. Disamping itu pasien
dan keluarganya. Dokter dan staf medis. Dokter dan rumah sakit lain yang
turut merawat seorang pasien. Lembaga pemerintahan dan badan-badan
lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi
faktor terpentingdalam hal pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus
diinggat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi
dasar kebijaksaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentinya
ialah dapat selalu menjaga atau memeliharahubungan baik dengan
masyakarakat oleh karena perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar
dan senan tiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang hak peminta
informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada puskesmas.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberisurat kuas. Orang-orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukan tanda pengenal (identitas) yang syah
kepada pimpinan puskesmas, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam
medis yang diminta.Badan-badan pemerintasering kali meminta informasi
rahasia tentang seorang pasien.Apabila tidak ada undang undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien,mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan
(persetujuan )dari pihak yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku
bagi badan- badan swasta.Jadi patokanyang perlu dan harus senantiasa
diingat oleh petugas rekam medis adalah:”Sutar persetujuan untuk
memberikan informasi yang ditanda tangani oleh seorang pasien atau
pihak yang bertanggung jawab. Selalu diperlukan, untuk setiappemberian
informasi dari rekam medis ,terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin
banyak usaha- usaha yang bergerak dibidang asuransi, diantaranya ada
asuransi sakit, kecelakan,pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.
Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan
asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang dapat dalam
rekam medis seorang pasien Selama mendapat pertolongan perawatan di
puskesmas.Informasi banyak dapat memberikan apabila ad surat
kuasa/persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh pasien yang
bersangkutan. Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk
menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang
polis,puskesmas harus mampu mengadakan satu formulir standart yang
memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat
waktu pengisiannya oleh petugas puskesmas. Untuk melengkapi
persyaratan bahwa surat kuasa/ persetujuan harus ditanda tangani oleh
yang bersangkutan,puskesmas menyediakan formulir surat kuasa, dengan
demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk
dirawat.
Pimpinan puskesmas setelah berkonsultasi dengan bagian Rekam
Medis dan Komite Rekam Medis. Menetap suatu peraturan yang
mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis
itu.peraturan-peraturan tersebut hendaklah disebarluaskan kedalam
lingkunga kerja puskesmas maupun peroranga atau organisasi-organisasi
yang sering berhubungan dengan bagian rekam medis untuk meminta
informasi yang berkaitan dengan rekam medis.Ketentuan- ketentuan
berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi setiap puskesmas
kecuali jika ada ketentuan- ketentuan khusus yang ditetepkan oleh
peraturan perundangan yang berlaku.
1. Setiap informasi yang bersifat medik oleh puskesmas
tidak boleh disebarkan oleh pegawai puskesmas itu,
kecuali bila ada pimpinan puskesmas mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya
menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika
puskesmas itu sendiri akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh
debgan bebas berkonsultasi dengan bagian rekam
medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu- raguan dipihak
staf Rekam MEDIS.maka persetujuan masuk ke
tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada
keputusanpimpinanpuskesmas.Bagaimanapun salinan
rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan
khususdari kepala bagain rekam medis,yang akan
bermusyawarah dengan pimpinan puskesmas jika ada
keragu- raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan
informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar
organaisasi puskesmastanpa persetujuan tertulis dari
pihak pimpinan puskesmas (perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada
kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyain kepentinganyang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada
perusahan asuransi atau badan lain untuk
memperolehrekammedis
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial
dari rekammedis, apabila mempunyai alasan-alasan
yang syah untuk memperoleh informasi , namaun untuk
data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari
pasien yang bersangkutan
6. Permohonan pasien untuk mwemperoleh informasi
mengenai cacatan didirinya diserahkan kepada dokter
yang merawat
7. Permohonan secara lisan. Permintaan informasi
sebaiknya di tolak, karena cara permintaan harus
tertulis
8. Informasi rekammedis hanya dikeluarkan dengan surat
kuasa yang dinta tangani dan diberi tanggal oleh pasien
 ( walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten). Atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah
juga dindatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekammmedis dan disimpan di dalmam
berkas rekammedis tersebut
9. Informasi didalam rekammedis boleh diperlihatkan
kepada perwalian puskesmas yang syah untuk
melindingi kepentingan puskesmas dalam hal- hal yang
bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain,
tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien
berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang
menerangkan bahwa sipasien sekarang dalam
perawatan mereka
11. Doktern dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien pada suatu rumahs akit, harus
memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang berangga[pan bahwa karena permohonan
seorang seorang dokter ia seolah[olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan
dokter. Puskesmas dalam hal ini akan berisa lebih
memperhatikan kepentingan pasien rumah sakit
12. Ketentuan initidak saja berlaku bagi rekammedis, tetepi
juga berlaku bagi semua orang yang menangani
rekammedis dibagian perewatyan,bangsal-bangsal dan
lain-lain
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar
puskesmas, kecuali bila permintaan pengadilan dengan
surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan puskesmas
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat
penyimpanan untuk dibawa kebagian laindari rumah
sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya
 diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi
mereka yang memerlukan
15. Dengan persetujuan pimpinan rumahsakit, pemekaian
rekam medis utuk keperluan riset diperbolehkan.
Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit.
Apabila ingin melakukan riset harus memperoleh
persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke
pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya
pengadilan menerima salinan foto statikrekam medis
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda
terima harus diminta dan disimpan di folder jangan
sampai rekammedis yang asli tersebut kembali
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau
telah menyetujui untuk membayar ongkos rumas sakit
bagi seorang pegawai. Tidak dapat dijadikan alasan
bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepada tadi tanpa surat kuasa/
persetujuan tertuli dari pasien atau walinya yang syah
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah
berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan
tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya
berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka
waktu atau tanggal yang di tulis di dalamnya

7. PENYUSUTAN REKAM MEDIS

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara
1. Memindahkanarsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak inaktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesaui tahun
kunjungan
2. Tahun kunjangan terakhir pasien di puskesmas dukuh dapat di lihat
di KIUP elektronik
 Tujuan penyusutan arsip
a. Mengurangi jumlah arsip rekaM medis yang semkin bertambah
b. Menyipakan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapkan
reka medis jika sewaktu-waktu diperlukan
d. Menyelamatkan arsip yang bernial guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna atau guna rendah atau nilai guna rendah atau nilai
gunanya telah menurun.
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan arsip adalah jadwal
retensi arsip.jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berikan sekurang
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanan sesaui dengan
kegunaaanya yang wajib dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai
pedoman dalam penyusutan rekam medis
8. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS
Penghapusan rekam medis adalah proses kegiatan penghancuran secara
fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenali lagi isi
maupaun bentunya.
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekammedis yang tidak aktif
harus ditetepakan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekammedis baru
Daris egi praktisnya dapat dikatakan , patokan utama untuk menentukan
rekammedis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia
untuk menyipan rekammedis yang baru. Rekammedis dinyatakan tidak aktif
apabila selma 5 tahun terakhir rekammedis tersebuat sudah tidak
dipergukan lagi, apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekammedis aktif, harus dilakasanakan kegiatan menyisihan
rekammedis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis yang tidak aktif. Dapat disimpan
diruangan lain
Rak- rak penyimpanan rekam medis tidakaktif dapat diletakkan diruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan atau ruang
rekam medis
Ketentuan pemusnahan rekam medis
1. Dibentuk tim pemusnah arsip
2. Rekam medis mempunyainilai guna tertentu tidak dimusnakan
tetapi disimpan adalam jankga waktu tertententu
Daftar waktu penyimpanan medis in aktif
no No rekam medis Tahun Waktu ket
jangka penyimpanan
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian daftar waktu penyimpanan rekam medis in aktif

1) Nomor : nomor urut
2) No rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
3) Tahun : Tahun terakhir kunjungan dirawat
4) Jangka waktu :menunjukan jangka tegang waktu yang ditentukan
penyimapanan oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam
medis ini aktif yang mempunyai nilai guna tertentu
5) Keterangan : fisi menurut kebutuhan informasi
 BAB III
PENUTUP

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas Dukuh ditetapkan

sebagai acuan pelaksanaan Pelayananan Rekam Medis di Puskesmas Dukuh.
Untuk keberhasilan pelaksanaan Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di
Puskesmas Dukuh ini diperlukan komitmen dan kerjasama semua pemangku
kepentingan terkait. Hal tersebut akan menjadikan Pelayananan Rekam Medis
di Puskesmas Dukuh semakin optimal dan dapat dirasakan manfaatnya oleh
pasien dan masyarakat yang pada akhirnya dapat meningkatkan pelayanan
Puskesmas dan kepuasan pasien atau masyarakat.