RUMAH SAKIT MEDINA

Jalan Raya Wanaraja No.500, Ds Cinunuk, Kec Wanaraja, GARUT, JAWA BPJS KESEHATAN
BARAT 0262-2448808 / 08560255592, E-mail : rsmedinagarut@gmail.com

BILLING
No.Nota : 2023/06/02/RI0018
Bangsal/Kamar : VKTULIP2, TULIP (VK)
Tgl.Perawatan : 31 May 2023 07:35:23 s.d. 2 June 2023 00:00:00 ( 3 Hari )
No.R.M. 002616
Nama Pasien : NY LISMAWATI (36Th)
Alamat Pasien : KP TEGALPANJANG KALER 02/06, TEGALPANJANG, SUCINARAJA, GARUT
Registrasi :
Ruang :
VKTULIP2, TULIP (VK) : 100,000 3.0 300,000
Total Kamar Inap : 300,000
Rincian Biaya :
1. IGD :
PASANG KATETER : 82,500 2.0 165,000
Konsul IGD 05.00-21.00 : 30,000 2.0 60,000
LEPAS KATETER : 37,500 2.0 75,000
Total IGD : 300,000
2. Perawatan :
ASUHAN KEPERAWATAN MANDIRI IBU DAN ANAK : 24,000 3.0 72,000
Total Perawatan : 72,000
3. Umum :
KONSULTASI DOKTER SPESIALIS : 40,000 2.0 80,000
GIZI KELAS 3 : 25,200 6.0 151,200
PERAWATAN KELAS 3 : 35,000 3.0 105,000
VISITE DOKTER KELAS 3 : 32,500 2.0 65,000
PASANG LEPAS INFUS : 37,000 1.0 37,000
PERAWATAN LUKA SEDANG : 78,000 1.0 78,000
INJEK IV : 17,000 1.0 17,000
SEWA KAMAR OK 3 : 500,000 1.0 500,000
Total Umum : 1,033,200
4. Pemeriksaan Lab :
HEMATOLOGI RUTIN : 77,050 1.0 77,050
BT : 40,250 1.0 40,250
CT : 40,250 1.0 40,250
HBsAg : 80,500 1.0 80,500
HIV TEST : 172,500 1.0 172,500
B. Antigen Sars Cov.2 : 95,000 1.0 95,000
Total Periksa Lab : 505,550
5. Obat & BHP :
Kasa OK (-) : 5,000 4.0 20,000
BHP INFUSET DEWASA (ALKES) : 15,000 1.0 15,000
Surgical Blades/ Bisturi/ Pisau Bedah no. 20 (ALKES) : 7,600 1.0 7,600
Surgion APEX 3-0 PGT (ALKES) : 72,000 1.0 72,000
BHP PERAWATAN HARIAN (ALKES) : 25,000 2.0 50,000
Hypafix 10x5 (ALKES HABIS PAKAI) : 213,900 0.05 10,695
Apron Plastik Serbaguna (ALKES HABIS PAKAI) : 4,000 2.0 8,000
Folley Catheter no 16 (ALKES HABIS PAKAI) : 32,200 1.0 32,200
Spuit 5cc (ALKES HABIS PAKAI) : 1,500 1.0 1,500
Urine Bag (ALKES HABIS PAKAI) : 11,500 1.0 11,500
Underpad (ALKES HABIS PAKAI) : 3,200 1.0 3,200
Spuit 3 cc (ALKES HABIS PAKAI) : 1,200 4.0 4,800
headcap/nurse cap (ALKES HABIS PAKAI) : 900 2.0 1,800
Venocath (IV. Cath) No 18 (ALKES HABIS PAKAI) : 10,200 1.0 10,200
Masker medis (ALKES HABIS PAKAI) : 2,000 2.0 4,000
Handscoon steril No. 7 &7.5 (ALKES HABIS PAKAI) : 14,000 4.0 56,000
Spuit 10 cc (ALKES HABIS PAKAI) : 1,800 3.0 5,400
Surgion APEX 1 (ALKES HABIS PAKAI) : 87,000 2.0 174,000
Oke plast (ALKES HABIS PAKAI) : 700 1.0 700
Spinoken no. 26 (ALKES HABIS PAKAI) : 72,000 1.0 72,000
Chromic Catgut APEX 2 (ALKES HABIS PAKAI) : 59,000 2.0 118,000
Asam Tranexamat inj (Ampul) : 5,900 2.0 11,800
Ketorolac Inj (Ampul) : 4,900 4.0 19,600
Pethidina inj (OBAT NON ORAL) : 19,700 1.0 19,700
Dexamethason inj (OBAT NON ORAL) : 2,800 2.0 5,600
BETADINE 1 LITER (OBAT NON ORAL) : 100,000 0.1 10,000
Ondansentron Inj (OBAT NON ORAL) : 2,500 1.0 2,500
Tramadol inj (OBAT NON ORAL) : 5,600 2.0 11,200
Cefotaxim Inj (OBAT NON ORAL) : 9,000 4.0 36,000
RINGER LACTAT (OBAT NON ORAL) : 11,700 5.0 58,500
Metzol Injeksi (OBAT NON ORAL) : 12,700 1.0 12,700
Oxytosin Inj (OBAT NON ORAL) : 2,500 1.0 2,500
Lostacef cap (OBAT ORAL) : 1,500 10.0 15,000
Methylergometrin maleate inj (OBAT ORAL) : 3,900 1.0 3,900
Asam Mefenamat 500mg (OBAT ORAL) : 300 10.0 3,000
Total Obat & BHP : 890,595
 Total Obat Bersih : 890,595
Resep Pulang :
Tambahan Biaya :
IUD : 200,000 1.0 200,000
PERAWATAN BAYI BARU LAHIR : 1,064,452 1.0 1,064,452
TINDAKAN PARTUS SC : 6,490,000 1.0 6,490,000
Total Tambahan : 7,754,452
Potongan Biaya :
TOTAL TAGIHAN : 10,855,797
PPN : 0
TAGIHAN + PPN : 10,855,797
DEPOSIT : 0
EKSES : 0
SISA PIUTANG : 10,855,797

Mengetahui,
a/n Direktur GARUT, 02-06-2023 143248
Kabid Umum & Keuangan Kasir

( ............................. )

( Yayat )

NB : Mohon maaf apabila ada tagihan yang belum tertagihkan dalam perincian ini akan ditagihkan kemudian, dan apabila berlebih akan dikembalikan.