Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

Yang diperiksa,

Pemeriksa,

................................

......................................
NIP/NRPTT:

PUSKESMAS PEMBANTU SAMBONGJAYA


Jl. Sambongjaya No.

Kec. Mangkubumi Kota Tasikmalaya

KETERANGAN PENDEK
NO : ........../PKM/......../20.......
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama
: ...................................................................................
Umur
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
Pekerjaan
: ...................................................................................
Telah diperiksa dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
..............................................................................................
................
..............................................................................................
................
..............................................................................................
................
..............................................................................................
................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tasikmalaya, ............................20.
......

BIDAN

DINI CINTINATY, AMKeb


Jl. Sambongjaya No. 70 A Kec. Mangkubumi Kota Tasikmalaya

KETERANGAN PENDEK
NO : ........../......./......./20.......
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama
: ...................................................................................
Umur
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
Pekerjaan
: ...................................................................................
Telah diperiksa dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
..............................................................................................
................
..............................................................................................
................
..............................................................................................
................

..............................................................................................
................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang diperiksa,

Tasikmalaya, ............................20.
......
Pemeriksa,

................................

DINI CINTINATY, AMKeb

Anda mungkin juga menyukai