Yang diperiksa,
Pemeriksa,
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......................................
NIP/NRPTT:
KETERANGAN PENDEK
NO : ........../PKM/......../20.......
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama
: ...................................................................................
Umur
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
Pekerjaan
: ...................................................................................
Telah diperiksa dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
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..............................................................................................
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Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Tasikmalaya, ............................20.
......
BIDAN
KETERANGAN PENDEK
NO : ........../......./......./20.......
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama
: ...................................................................................
Umur
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
Pekerjaan
: ...................................................................................
Telah diperiksa dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
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..............................................................................................
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..............................................................................................
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Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang diperiksa,
Tasikmalaya, ............................20.
......
Pemeriksa,
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