IKATAN BIDAN INDONESIA

BIDAN PRAKTIK MANDIRI

MARIA GORETI YULIHERNITA
Alamat Jln. Pramuka Kampung Tias Bangun Kec. Pubian Kab. Lampung Tengah Kode Pos 34176

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin :.............................................................../Laki-laki/Perempuan*

Alamat :................................................................................................

JKN/NIK :................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa :..................................oleh ........................

Terhadap diri saya sendiri Anak*Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan

Nama :................................................................................................

Umur / Jenis Kelamin :.............................................................../Laki-laki/Perempuan*

Alamat :................................................................................................

Nomor Register :................................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh Bidan dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan.

Tias Bangun,……………20

Saksi Petugas Yang Membuat Pernyataan

(………………………) (MG. YULIHERNITA, A.Md.Keb) (……………………………)