Nama : ............................................................................
Kelas : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Bahwa saya siswa aktif SMA Negeri 1 Randangan menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti Ujian
Sumatif Akhir Jenjang (USAJ) secara Daring berhubung kondisi saya sakit dan sedang dalam
perawatan Dokter.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari siapapun
untuk digunakan seperlunya.
......................................................
Disaksikan oleh :
1. ..................................................... 1. ................................
2. ..................................................... 2. ................................
3. ..................................................... 3. ................................