Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENGIKUTI UJIAN SUMATIF AKHIR JENJANG


(USAJ) SECARA DARING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
Kelas : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

Bahwa saya siswa aktif SMA Negeri 1 Randangan menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti Ujian
Sumatif Akhir Jenjang (USAJ) secara Daring berhubung kondisi saya sakit dan sedang dalam
perawatan Dokter.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari siapapun
untuk digunakan seperlunya.

..................................., ............................ 2023


Yang membuat pernyataan

......................................................

Disaksikan oleh :

Nama Tanda Tangan

1. ..................................................... 1. ................................

2. ..................................................... 2. ................................

3. ..................................................... 3. ................................

Anda mungkin juga menyukai