SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk ganti rugi (Jenis kerugian: misalnya;
Pelecehan, Pencemaran, dll) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ......................................................................................

Jenis Kelamin : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Pendidikan Terakhir : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp.2.00.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah).Batas Akhir
Pembayaran 9 Februari 2021. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya
buat ini, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara Hukum di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana- mestinya.

Jakarta, 3 Februari 2021

Hormat saya,

Materai Rp. 6000,-

(.................................................)