PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
Jl. Satu Maret No.48 Kel.Pegadungan Kecamatan Kalideres Telp. (021) 5439057
Fax. (021) 54390576
Email : rskalideres@gmail.com
JAKAR TA

FORMULIR CEKLIST DEKONTAMINASI AMBULANCE

BULAN/TAHUN :

TANGGAL
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Petugas Menggunakan APD
2 Petugas Melakukan
kebersihan tangan
3 Petugas melakukan
pembersihan ambulance
setiap pagi hari
4
Petugas melakukan
dekontaminasi ambulance
sehabis merujuk pasien atau
terkena cairan tubuh pasien
5 Petugas melakukan
pengecekan spilkitt
6 Petugas segera melepas
APD
Paraf Petugas Ambulance
UKOTA JAKARTA

LIDERES
eres Telp. (021) 54390576

AMBULANCE

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jakarta,
Mengetahui,
Penanggung Jawab Ambulance

Eka Ardiansyah