PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBAYAT
Jl. Raya Pendopo No 01. Sembayat Tepl(03)3949800
Email : puskesmas_sembayat@.com

FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA

PUSKESMAS SEMBAYAT

Nama : ____________________ No. Rekmam Medik

Umur : ____________________
Tanggal : ____________________
Diagnosa medis : ____________________
ASESMEN GIZI
Anthropometri
BB : _______kg IMT : _____________kg/m²
TB : ______ cm
LILA : ______ cm BB Ideal : ______ kg
Tinggi Lutut : ______ cm

Biokimia

Kimia / Fisik

Riwayat Gizi

Riwayat Personal

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (kkal) Energi :
Protein (gr) Protein :
Lemak (gr) Cairan :
Karbohidrat(gr)
Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI
Problem (P)

Etiologi ('E)

Sign / Symptom (S)

Jadi Diagnosis Gizi :

 INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Nomer Dokumen :19

Tanda Tangan

( TITIN ALFIYAH )
TENAGA GIZI