CATATAN UMUM: seorang ibu hamil akan disediakan 4-5 BARIS untuk mengakomodir hasil layanan

Keterangan :
Kolom 1 : No urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka 1 (satu)
Kolom 2 : No indek yang berlaku di fasilitas kesehatan
Kolom 3 : Diisi nama ibu, NIK ibu dan dilengkapi dengan HPHT, HPL
Kolom 4 : Diisi nama lengkap suami
Kolom 5 : Diisi alamat lengkap ibu hamil
Kolom 6 : Diisi sumber pembiayaan
Kolom 7A - 7C : Diisi dengan angka
Kolom 8A - 8C : Diisi sesuai umur kehamilan pertama kali kontak dengan petugas wilayah, bila datang pertama kal
lebih dari trimester I, maka kolom 8A dan 8B diisi fasilitas kesehatan dimana ibu hamil mendapat p
Kolom 9A - 13 : Diisi dengan angka sesuai hasil pemeriksaan pada kunjungan pertama dan atau kunjungan ulang
Kolom 14A : Diisi dengan status imunisasi
Kolom 14B : Diisi dengan tanggal, bulan, tahun pemberian imunisasi dan jenis imunisasi
Kolom 15A : Diisi hasil skrining anamnesa Preeklamsia ( berisiko atau tidak )
Kolom 15C : Diisi hasil skrining anamnesa TBC ( suspek atau non suspek )
Kolom 15C :Diisi hasil skrining anamnesa kesehatan jiwa
Kolom 15 D : diisi YA (bila melakukan)
Kolom 16 A :Diisi hasil pemeriksaan hemoglobin
Kolom 16 B : Diisi golongan darah ibu hamil A/B/O/AB
Kolom 16C : Diisi hasil pemeriksaan proteinuri +/-
Kolom 16 D : Diisi hasil pemeriksaan glukosa urin +/-
Kolom 16 E : Diisi hasil pemeriksaan HIV +/-
Kolom 16F : Diisi hasil pemeriksaan Sifilis +/-
Kolom 16G : Diisi hasil pemeriksaan Hepatitis B +/-
Kolom 16 H : Diisi hasil pemeriksaan TBC secara mikroskopis +/-
Kolom 16 I : Diisi hasil pemeriksaan Malaria +/-
Kolom 16J : Diisi bila ada hasil pemeriksaan laboratorium yang lain
Kolom 17A - 17B : Diisi dengan tanggal dan skor sesuaikan dg KSPR (bila RT diberi tanda lingkaran merah), untuk k
Kolom 18 : Diisi tata laksana kasus untuk ibu hamil dengan risiko dan penyulit, termasuk didalamnya rujukan
Kolom 19 : Diisi dengan tanda + bagi ibu yang diberi buku KIA
Kolom 20 - 43 : Diisi dengan tanggal, tempat pelayanan, kode pelayanan, kondisi ibu, tanda pagar setiap trimeste
Kolom 44A - 44B : Diisi dengan tanggal, tempat, jenis persalinan dan kondisi ibu
Kolom 45 : Diisi dengan tanggal
Kolom 46A - 46B : Diisi dengan berat badan dalam gram, panjang badan dalam centimeter dan jenis kelamin L / P
Kolom 47A - 47D : Diisi dengan tanggal kunjungan, kode pelayanan, kondisi ibu
r hasil layanan
Kode pelayanan :
O : K1
: Partus
: Arsir warna hijau, tanggal dan bulan perkiraan partu
: K4

I : Pemberian kapsul Iodium

A : Pemberian vitamin A pada ibu nifas kolom 56
ilayah, bila datang pertama kali ke petugas wilayah umur kehamilan Fe : Pemberian tablet besi
n dimana ibu hamil mendapat pelayanan KB : Pemasangan alat kontrasepsi pasca persalinan s/d
ama dan atau kunjungan ulang IUD : IUD
K : Kondom
V : MOP
T : MOW
S : Suntik
Imp : Implant
M : Ditawarkan tes HIV
ARV : Ibu hamil yang mendapat terapi ARV pertama kali

anda lingkaran merah), untuk kunjungan

termasuk didalamnya rujukan (ditulis tanggal dan jenis tindakan)

ibu, tanda pagar setiap trimester

meter dan jenis kelamin L / P

 Kondisi Ibu :
PITC (+) : Hasil pemeriksaan HIV positif (+)
PITC (-) : Hasil pemeriksaan HIV positif (-)
ggal dan bulan perkiraan partus RJ : Rujuk
† : Mati

Kasus/komplikasi : Diisi sesuai jenis kasus bstetri dan non obstetri

pada ibu nifas kolom 56

ntrasepsi pasca persalinan s/d masa nifas

Kode Tempat Pelayanan :

P : Puskesmas
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan rumah
BPS : Bidan Praktek Swasta
dapat terapi ARV pertama kali RS : Rumah Sakit
IV positif (+)

ai jenis kasus bstetri dan non obstetri