Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT RM.

22 K
RANDEGANSARI HUSADA
LABEL IDENTITAS PASIEN

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KONDISI AKHIR HAYAT

JENIS INFORMASI

1. Diagnosis :

2. Dasar Diagnosis :

3. Terapi yang sudah diberikan :

4. Prognosis :

Pemberi informasi :
Tanda Tangan

...............................................

Keluarga / Penerima informasi : .........................................


Tanda Tangan

...............................................

Anda mungkin juga menyukai