FORM MODEL A6

PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PEMBEKALAN STRATEGI

PEMENANGAN BAKAL CALON LEGISLATIF PARTAI NANGGROE ACEH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :
Jenis Kelamin :
Nomor HP :
Tingkatan Legislatif :
Daerah Pemilihan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mengikuti pembekalan strategi pemenangan Calon Legislatif dan Juru Kampanye
dalam rangka pemenangan Pemilihan Umum yang dilaksanakan oleh Dewan
Pimpinan Pusat Partai Nanggroe Aceh.
2. Apabila saya tidak mengikuti pembekalan strategi pemenangan Calon Legislatif
dan Juru Kampanye dalam rangka pemenangan Pemilihan Umum yang
dilaksanakan oleh Dewan Pimpinan Pusat Partai Nanggroe Aceh bersedia
menerima sanksi apapun yang diberikan oleh Dewan Pimpinan Pusat Partai
Nanggroe Aceh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran
serta tanpa paksaan dari pihak manapun, ditandatangani di atas kertas bermaterai
cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ibu Kota Kab/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Yang Membuat Pernyataan,

(Nama Bakal Calon)