TIM SELEKSI

CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN TTMIJM

KABT'PATEN MAJENE, MAMUJU, MAMUJU UTARA DAITT
MAMUJU TENGAI{ PERIODE 2018.2023
ttrisma Mala'bi KamarNo. 48
Jl. Pababari No. Mamuju Sulawesi Barat

DTNGUIIUTAN
re
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KOMISI PEMIUHAN UMUM
IGBUPATEN MA]ENE, MAMU]U, MAIVIU]U UTARA DAN MAMU]U TENGAI-I
PERIODE 2OL8-2023
Sehubungan dengan Perahrran Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2018 tentang Seleksi Calon
Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum lGbupaten, maka diberitahukan kepada
masyaralot lGbupaten Majene, Mamuju, Mamuju Utara Dan Mamuju Tengah unfuk mendaftar sebagai calon
anggota Komisi Pemilihan Umum lGbupaten Majene, Mamuju, Mamuju lJtara Dan Mamuju Tengah. Adapun syarat
calon anggota Komisi Pemilihan Umum lGbupaten adalah sebagai berikut :
a. Warga Negara Indonesia;
b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
c. Pas foto berwama terbaru 6 (enam) bulan terakhir ukuran 4 x 6 on sebanyak 6 (enam) lembar;
d. Daftar Riwayat Hidup;
e. Makalah tersfruktur yang menguraikan pengetahuan dan/ahu keahlian berkaitan dengan penyelenggara
Pemilu, Kompetensi dan Integritas;
t. Melampirkan surat pernyataan (bermaterai Rp.6000):
l. Setia kepada Pancasila, Undang-Undarg Dasar Negara Republik Indonsia Tahun 19{5, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinrreka Tunggal lka, dan Ciba{ta Proklamasi 17 Agustus 19{5;
2. Bebas dari penyalahgunaan narkoba;
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik dalam janglo waKu palirg singkat 5 (lima) tahun pada saat
mendaftar sebagai calon;
4. Bersedia bekerja sepenuh wakH dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan;
5. Bercedia Udak menduduki jabatan poliUk, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
6. Bersedia mengundurlon diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum
dan tidak beBadan hukum apabila telah terpilih menjadianggota KPU Kabupaten yang dibuKikan dengan
surat pernyataan;
7. Bersedia mengundurlon diri dari jilbatan politilq jabatan di pernerinehan, dan/atau badan usalua milik
negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar sebagni calon;
8. Tidak berada @lam ikatan perkawinan dengan ses:tma Penyelenggara Pemilu;
9. Belum pemah rnenJabat sebagi anggoh KPu lGbupaten selama 2 (dua) kali masa;'abatan yang sama;
g. Surat keterangan dari partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam
jangka waKu 5 (lima) tahun terakhir bagiyang pernah menjadiang(pta partai poliUk;
h. Tldak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yarg telah mernperchh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam derEan pitlana peniara 5 (lima) tahun atau lebih (dibuktilon
dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri);
i. Surat rekornendasi dari pejabat pembina Kepegawalan bagi Pegnwai Negeri Sipil yang akan mengikuti sehksi;
j. Mempunyai integriUas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
k. Memiliki pengetahuan dan keahlian yang berkaitan dengan Penyelenggaraan Pemilu, Ketatanegaraan, dan
Kepartaian;
l. BerpendUikan pallrg rendah Sekolah lanjutan Tingkat atas atau Sederajat; (dibuktikan dengan bto ory
ijazah terakhir png dilegalisir);
m. Berdomisili di wihyah daerah Kabupaten yang bersargkutan bagi anggota KPU Kabupaten yang dibuKikan
dengan lGrtu Tanda Penduduk Elekhonik atau Surat Keterangan yang diterbitkan oleh Dinas Kependudulon
dan Catatan Sipil;
n. Mampu secrftr jasmani, rohani, dan bebas dari penyahhgunaan narkoUlo;
o. Tidak pernah diberhentikan tetap atas dasar puhran Dewan Kehonnatan Penyelenggra Pemilu;
Surat pendaftamn ditujukan kepada Tim Sehksi Calon Anggob KPU Kabupaten dengnn melampirkan
dokunpn persyaratan sebagaimana tersebut di atas ( 5 Rargkap ). Dokumendokunren tersebut dapat diakses
mehlui laman web KPU www.kpu-sulbarprov.go.id dan dikirim ke PO BOX 2018 dan ke email :
Umseleksi.kpukab4@gmail.oom, mulai tanggnl AZ sld 12 Marct 2018. Untuk infotmasi lebih bnjut hpt
nenghubungiCallG---------------nter/V/ln@W:081356993551.

Dernikhn perpumuman ini disampaikan, untuk

2018

TIMSEL
Pd.,
 CHTCK LIST
KELINGKAPAIT DOKUItrE1T PTRSYARATAN YANG trIA"'IB DISAIUPAIXAN
DALIIM PEITDAI"TARAIT CALON ANGGOTA KPU KAB
(MA.JEITE, MAMUJU' MAMTIJII UTARA, MAMUJU TENGAII}
PERIODE 2018 - 20/23

NO I(ETENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN CHECK IIST

ADA TDKADA
1 Surat Pendaftaran ditandatangani di atas kertas bermaterai Rp.6000,-
MODELSP.CALON 1
2 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau Surat Keterangan yang
diterbitkan oleh Dinas udukan dan Catatan
3 Pas Foto berwarna terbaru 6 (enam) bulan terakhir ukuran 4x6 cm
sebanyak 6 (enam) lbr
4 Daftar Riwayat Hiidup ditandatangani di atas kertas bermaterai
Rp.6000,- (MODEL DRH CALON 6 )
5 Fotocopy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang
6 Makalah terstruktur yang menguraikan pengetahuan dan/atau keahlian
berkaitan dengan penyelenggara Pemilu, Kompetensi dan lntegritas
(MODEL PP.CALON s)
7 Surat pernyataan yang menyatakan
1. Setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
lndonesia Tahun L945, Negara Kesatuan Republik lndonesia,
Bhinneka Tunggal lka, dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945
2. Bebas dari penyalahgunaan narkotika
3. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik dalam jangka waktu
paling kurang 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon
4. Bersedia bekerja sepenuh waktu dan tidak bekerja pada profesi
lainnya selama masa keanggotaan
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan
di pemerintahan
dan/atau badan usaha milik Negara/badan usaha milik daerah
selama masa keanggotaan
6. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum
apabila terpilih menjadi anggota KPU kabupaten
7. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik Negara/badan usaha
milik daerah, dan
8. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu
9. Belum pernah menjabat sebagai anggota KPU Kabupaten selama 2
(dua) kali dijabatan yang sama
Yang dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai Rp.6000,-
(MODEL SP.CALON 2)
8 Surat keterangan dari partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi
menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir bagi yang pernah menjadi anggota partai politik (MODEL
SK.CALON 3)
9 Surat Pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik
ditandatangani di atas kertas bermaterai Rp.6000,- (MODEL SP.CALON 4)
10 Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih (dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan
Negeri)
11 Surat rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Pegawai
Negeri Sipil yang akan mengikuti seleksi
 MODEL

sP. cAtoN 1

STIRAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON AIVGGOTA

KPU KABT]PATEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir/ Usia ................../.....Tahun.
Pekeqaan/Jabmn
Alamat

denganini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Kabupaten ........... ...berdasarkan
Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Kabupaten ................ Nomor .. tanggal

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal2l Undang-
UndangNomor 7 Tahun 2077 tentang Pemilihan Umum.

PENDAFTA&
Materai

5.000

( )
 MODEL

sP. cAroN 2

ST}RAT PERI\TYATAAI\I CALON ANGGOTA

KPU KABT]PATEN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama
JenisKelamin
Tempat Tgl. Lahir/Usia ....../..... tahun
Pekerjaan/Jabatan
Alamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1) Setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik lndonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu paling kurang 5 (lima) tahun
pada saat mendaftar sebagai calon;
4) Bersedia bekerja sepenuh waktu dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa
keanggotaan;
5) Bersedia tidak menduduki jabatan politilq jabatan di pemerintahan dan/atau badan usaha milik
negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan;
6) Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum
dantidakberbadanhukumapabilaterpilihmenjadianggotaKPU.....................-'....;
7) Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah;
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; dan
9) Belum pernah menjabat selama 2 (dua) kali di jabatan yang sama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota KPU Kabupaten *)

Yang membuat pernyataan,

Materai

6.000

( )

Keterangan : t) Coret yang tidak diperlukan

 MODEL

SK. CALON3

SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PART{ POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai

menerangkan bahwa:

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tg1. Lahir/ Usia .....1...... tahun.
Pekerjaan/Jabatan
Alamat

Berdasarkan catatanldaftar anggota Partai yang bersangkutan tidak berstatus sebagai anggota
Partai dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal ....bulan .....tahun

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat menjadi Calon Anggota KPU Kabupaten *).

Dewan Pimpinan
Pusat/Wilay aWD aer aW Cabang r
)
Partai

( )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan

 MODEL

SP. CALON 4

ST]RAT PERNIYATAA.II
TIDAK PERNAII MENJADI AI\IGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir/ Usia .......tahun.
Pekerjaan/Jabatan
Alamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai potitik. Jika dikemudian
hari terbukti sebaliknyq saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat menjadi Calon Anggota KPU Kabupaten .............................. *)

Yang membuat peataan,

Materai

6.000

( )
Keterangan : *) Coretyang tidak diperlukan.
 MODEL

PP. CATON 5

PEDOMAN PENYUSUNAN
IVIAKALAH TERSTRUKTUR

PETUNJUK

Ditulis dengan menggunakan komputer dengan pengaturan sebagai berikut :

1. Makalah yang disusun merupakan makalah pribadi yang terdiri dari 5 (lima) bagian;
2. Kertas A4, dengan margin atas 3 cm (tiga sentimeter), kanan 2,5 (dua koma lima sentimeter), kiri
2,5 (dua koma lirna sentimeter) dan bawah 2,5 (dua koma lima sentimeter);
3. Huruf Times New Roman ukuran 12 (dua belas) dan spasi 1,5 (satu koma lima), maksimal 15
halaman;
4. Menggunakan Bahasa Indonesia, dan tatanan sesuai dengan ejaan yang disempurnakan.

Makalah Pribadi disusun dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut:

A. BAGHN PTRTAMA

1. Uraikan secara singkat siapa diri Anda dan bagaimana Anda dibesarkan dalam keluarga ?
2. Uraikan rnengenai pekerjaan saat ini dan bagrimana Anda menggunakan waktu di luar pekerjaas
resmi sehari-hari.
3. Dalam organisasi apa saja anda luangkan waktu Anda (mohon sebutkan organisasi-organisasi
tempat Anda terdafrar dal€,m 2 tahun terakhir).
4. Sebutkan minimal 5 (lima) nama orang (di luar keluarga dan tempat Anda bekerja/kantor) yang
sering berinteraksi deng,an Anda.
5. Siapakah orang-orang yang banyak mempengaruhi hidup Anda ? Mengapa ?
6. Berikanlah skor dari 0-100 yang mencerminkan skor integritas Anda (di mana IO(PZ sangat
berintegritas dan 0% sangat tidek berintegritas). Jelaskanlah mengapa Anda menilai skor Anda
demikian.

B. BAGIAN KEDUA

l. Kecurangan/manipulasi dalam Pemilu seringkali terjadi dan seolaholah tidak terelakkan. Ada
kecurangan yang bisa ditoleransi dan ada kecurangan/manipulasi yang s,rma sekali tidak dapat
ditoleransi. Setujukah Anda dengan pcmyataan tersebut?Jelaskan dengan menyebut alasan-
alasannya dan beri contoh pada kasus-kasus yang Anda pernah ketahui atau alami sendiri.

2. Pemahkah Anda menghadapi situasi di mana Anda seolah-olah terpaksa harus melakukan
kecurangan/manipulasi untuk mencapai tujuan tertentu?Apakah yang anda lakukan untuk
mengatasinya ?

3. Dalam kehidupan bermasyarakat seringkali kita dihadapkan pada situasi dimana Anda harus
memutuskan sesuatu sementara dasar hukum yang melandasinya kurang jelas. Apakah yang anda
jadikan p€gangan dan mengapa?

C. BAGIAN KETIGA

l. Apakah Anda pemah melakukan kegiatan sosiaUpolitiVekonomi/budaya yang menurut Anda

penting ? Ceritakan, apakalr tujuan aktivitas itu ? Apakah peran Anda dalam kegiatan tersebut ?
Seberapa besar dampak yang telah dihasilkan bagi masyarakat ? Jelaskan.Apakah ada dukungan
atau kendala yang Andajumpai dalam mencapai tujuan yang Anda inpikan ? Apakah ada rencana
untuk memperbesar aktivitas Anda ?

2. Sebutkan beberapa orang yang Anda anggap berperan besar yang ikut serta dalam aktivitas Anda ?
Apa peran mereka ?

3. Sebutkan alasan Anda, apakah pengalaman Anda dalam melakukan kegiatan berorganisasi selama
ini berguna pada saat Anda menjadi salah seorang anggota KPU Kabupaten (bila anda terpilih).
D. BAGIAN KEEMPAT

1. Apa tanggapan Anda terhadap pernyataan berikut. Setiap manusia dalam bertindak selalu dapat
dipengaruhi oleh pihak lain, baik tindakan buruk atau baik dalam menyelenggarakan Pemilu,
anggota KPU Kabupaten juga dapat dipengaruhi oleh pihak-pihak yang memiliki kepentingan
tertentu, baik yang sejalan atau tidak sejalan dengan misi KPU Kabupaten. Pihak manakah
menurut Anda yang dapat dijadikan mita kerja dalam mendukung misi KPU Kabupaten dan
sebaliknya pihak manakah yang harus Anda waspadai dapat mengganggu misi KPU Kabupaten.

2. Bila anda terpilih sebagai calon anggota KPU Kabupaten, apa yang akan anda lakukan agar anda
terpilih.

3. Bila Anda terpilih menjadi anggota KPU Kabupaten, apakah strategi yang menurut Anda tepat
untuk menghindari intervensi negatif dari pihak lain. Jelaskan !

4. Seberapa besar pengaruh keluarga atau teman pada diri Anda ? Siapa saja orang-orang yang harus
Anda dengarkan dan mengapa suara mereka penting Anda dengar?

E. BAGIAN KELIMA

l. Sejak kapan Andatertarik dengan masalah Kepemiluan dan Demokrasi? Mengapa?

2. Bila Anda pernah menulis buku dan/atau artikel mengenai Kepemiluan dan Demokrasi, apa dan
dimuaUditerbitkan dimana serta apa basis argumentasi buku dan/atau artikel tersebut ?
 MODEL
DRH CALON 5

PAS
PHOTO
3X4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN

l.Nama
2.Jenis Kelamin Laki-laki/ perempuan ")
3.Tempat Tgl. Lahir/ Usia
4.Pekerjaan/Jabatan
5.Alamat
6.Status Perkawinan a.Belum/ sudah/pernah kawin *)
b.nama istri/suami *)
c. jumlah anak ... or€rng.
7. Pekerjaan
8. Riwayat Pendidikan a.
b.
c.
d.
e.
9. Pengalaman Pekerjaan

a. khusus kepemiluan a.
b.
c.
d.
b. non kepemiluan a.
b.
c.
d.
1 O. Karya Tulis/Publikasi
a. khusus kepemiluan/demokrasi :
a.
b.
c.
d.
b. non kepemiluan a.
b.
c.
d.
1 L. Pengalaman Organisasi

No Narna Organisasi Jabatan Tahun

I
2

12. La:-r:-laln

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
O"t pemenuhan syarat calon Anggota KPU Kabupaten.

Membuat,
Materai

6.000
)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.