Pengumuman Zona V

TIM SELEKSI
CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

PROVINSI JAWA TENGAH ZONA V
Sekretariat : The Oxalis Regency Hotel Magelang, Jasmine Meeting Room 3
Jalan Cempaka No. 17, Kota Magelang - No. Whatsapp Center 0877-3545-4556
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA
PROVINSI JAWA TENGAH ZONA V (KABUPATEN KEBUMEN, KABUPATEN MAGELANG,
KABUPATEN PURWOREJO, KABUPATEN TEMANGGUNG, KABUPATEN WONOSOBO
DAN KOTA MAGELANG)
Nomor : 02/TIMSEL-V.JTG/05/2023
Dalam rangka pembentukan Bawaslu Kabupaten Kebumen, Kabupaten Magelang, Kabupaten

Purworejo, Kabupaten Temanggung, Kabupaten Wonosobo dan Kota Magelang, maka Tim Seleksi
Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Zona V berdasarkan Keputusan Bawaslu Nomor
173/KP.01/K1/05/2023 atas kewenangan yang diberikan oleh Undang – Undang Nomor 7 Tahun
2017 tentang Pemilihan Umum membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi
persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten Kebumen,
Kabupaten Magelang, Kabupaten Purworejo, Kabupaten Temanggung, Kabupaten Wonosobo dan
Kota Magelang. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut :
a. Persyaratan calon :
1. Warga Negara Indonesia;
2. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-
cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur dan adil;
5. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu,
ketatanegaraan, kepartaian dan pengawasan Pemilu;
6. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
7. Berdomisili di wilayah Kabupaten/Kota pembentukan dibuktikan dengan Kartu
Tanda Penduduk (KTP);
8. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
9. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada
saat mendaftar sebagai calon;
10. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota;
11. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan
hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
12. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
13. Bersedia bekerja penuh waktu;
14. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan/atau badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
15. Melampirkan surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah apabila terpilih
menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota;
16. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu;
17. Mendapat surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian atau Pejabat yang berwenang bagi
Pegawai Negeri Sipil yang akan mengikuti seleksi; dan
18. Bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil bagi Pegawai Negeri Sipil
apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.
b. Mengajukan surat lamaran yang ditujukan kepada Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota Zona V dengan melampirkan:
1. Surat lamaran yang ditujukkan kepada Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
Zona 1 (Lampiran 2);
2. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang
berwenang;
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) (Lampiran 3);
6. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 (Lampiran 4);
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah, sedangkan
untuk Surat Kesehatan Jiwa/Rohani yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Pemerintah
(penyelenggara tes kejiwaan) dan surat keterangan bebas narkoba dari instansi atau rumah
sakit yang menyelenggarakan tes narkoba;
8. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota Partai Politik (Lampiran 5);
9. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi
anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi yang pernah menjadi
anggota partai politik) (Lampiran 6);
10. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi calon yang sedang
menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik
negara/badan usaha milik daerah, apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota (Lampiran 7);
11. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih
menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota (Lampiran 8);
12. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengadilan negeri (Lampiran 9);
13. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu (Lampiran 10);
14. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
dan badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila
terpilih (Lampiran 11);
15. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu (Lampiran 12);
16. Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau pejabat yang berwenang bagi
Pegawai Negeri Sipil yang akan mengikuti seleksi;
17. Surat pernyataan bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) bagi
Pegawai Negeri Sipil apabila terpilih (Lampiran 13).
c. Ketentuan lain:
1. Pelamar melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi pelamar
sebagai dasar penilaian dalam seleksi administrasi.
2. Formulir berkas administrasi calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Provinsi Jawa
Tengah Zona V dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Tim Seleksi atau
melalui laman :
Kabupaten/Kota Zona V Laman
Kabupaten Kebumen https://kebumen.bawaslu.go.id/
Kabupaten Magelang https://megelangkab.bawaslu.go.id/
Kabupaten Purworejo https://purworejo.bawaslu.go.id/
Kabupaten Temanggung https://temanggung.bawaslu.go.id/
Kabupaten Wonosobo https://wonosobo.bawaslu.go.id/
Kota Magelang https://magelangkota.bawaslu.go.id/
3. Dokumen pendaftaran dapat dikirim :
a. Secara langsung ke Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
Zona V dengan alamat The Oxalis Regency Hotel Magelang, Jasmine Meeting Room 3,
Jalan Cempaka No. 17, Kota Magelang (pada hari dan jam kerja)
b. Melalui pos kilat khusus ke Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota Zona V dengan alamat The Oxalis Regency Hotel Magelang, Jasmine
Meeting Room 3, Jalan Cempaka No. 17, Kota Magelang (berkas diterima cap pos paling
lambat pada tanggal 7 Juni 2023)
4. Pelamar wajib menyiapkan softcopy/scan seluruh dokumen pendaftaran dalam bentuk
format file pdf.
5. Pendaftar yang mengirimkan dokumen secara langsung wajib melakukan registrasi dan
meng-upload berkas perdaftaran secara online di sistem informasi rekrutmen Bawaslu di
laman http://sdmod.bawaslu.go.id/ secara mandiri. Apabila terdapat kesulitan dalam proses
upload dapat berkonsultasi ke Sekretariat Tim Seleksi.
6. Pendaftar yang mengirimkan berkas melalui pos dipastikan melakukan scan seluruh
dokumen dan wajib melakukan registrasi serta meng-upload berkas pendaftaran secara
online di sistem informasi rekrutmen Bawaslu di laman http://sdmod.bawaslu.go.id/ secara
mandiri sebelum berkas pendaftaran dikirim.
7. Dokumen pendaftaran dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga), terdiri dari 1 (satu) asli dan 2
(dua) salinan.
8. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 29 Mei s.d. 7 Juni 2023 pada hari dan jam
kerja (Senin-Kamis pukul 08.00-16.00 WIB dan Jum’at pukul 08.00-16.30 WIB).
9. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
Magelang, 22 Mei 2023
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

PROVINSI JAWA TENGAH ZONA V
Ketua, Sekretaris,
Pantjaraningtyas Putranto, S.T., M.T. Jamal Darwanto, S.E., M.M.

LAMPIRAN 2
SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA …………..
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Pekerjaan / Jabatan : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota …………………..
berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota …………………………..
Nomor ……………. tanggal ……………………………… 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang –
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Dibuat di : ……………………..……….
Pada tanggal : ………………………..…….
Pendaftar,
(………………………………………….)
LAMPIRAN 3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ………………………
1. Nama : …………………………………………………...………………........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………...………………........
4. Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………...………………........
5. Agama : …………………………………………………...………………........
6. Alamat : …………………………………………………...…………………....
No. hp ………………………………………………………………
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………..….

.....................................................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ................................................................................................

b. ................................................................................................
c. ................................................................................................
d. ................................................................................................
e. Dst
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ................................................................................................

b. ................................................................................................
c. ................................................................................................
d. ................................................................................................
e. Dst
10. Pengalaman Kepemiluan : a. ................................................................................................

b. ................................................................................................
c. ................................................................................................
d. ................................................................................................
e. Dst
11. Pengalaman Organisasi : 1. ................................................................................................

2. ................................................................................................
3. ................................................................................................
4. ................................................................................................
5. Dst
12. Penghargaan yang pernah : a. ................................................................................................
diperoleh terkait Kepemiluan b. ................................................................................................
(jika ada & disertai fotokopi c. ................................................................................................
bukti- bukti) d. ................................................................................................
e. Dst
13. Karya tulis terkait dengan : a. ................................................................................................

kepemiluan (jika ada & disertai b. ................................................................................................
fotokopi bukti- bukti) c. ................................................................................................
d. ................................................................................................
e. Dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………………………..
………..........…, ......, ……………………. 2023

Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945
Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota……………... Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*) coret yang tidak perlu

LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………... Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Materai
Rp.10.000
(………………………………………..)
LAMPIRAN 6
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA)
TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang……………….….…**)

Partai ………………………………………..……. menerangkan bahwa:
Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai …………………... yang bersangkutan tidak lagi berstatus
sebagai anggota Partai ……………….. dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak
tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………....
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Keterangan,
Tanda Tangan Dan Cap
(…………………………………..)
Nama Pimpinan Partai Politik
**) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota, dan bagi peserta yang pernah aktif sebagai
anggota partai politik
LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,

JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI
JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD
Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi
calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………….... Apabila
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN 8
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN
HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA
Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah
terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………..... Apabila
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN 9
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan
dengan surat keterangan dari pengadilan negeri.
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………..... Apabila
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

LAMPIRAN 10
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………......
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………......
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN 11
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA
MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH
Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih.
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………...... Apabila
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN 12
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ……………..
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN 13
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI
ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika
terpilih sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau Pejabat yang
berwenang
LAMPIRAN 14a
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI
Nama : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama : ……………………………………………........
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Sehat secara jasmani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
…………….……. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

LAMPIRAN 14b
SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI
Nama : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........
Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Sehat secara rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.

…………….……. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

LAMPIRAN 15
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Nama : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........
Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba.

……………………. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

Pengumuman Zona V

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengumuman Zona V

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TIM SELEKSI

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Dalam rangka pembentukan Bawaslu Kabupaten Kebumen, Kabupaten Magelang, Kabupaten

Magelang, 22 Mei 2023

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Pantjaraningtyas Putranto, S.T., M.T. Jamal Darwanto, S.E., M.M.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

3. Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………...………………........

4. Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………...………………........

7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

: b. Nama istri/suami *) …………………..….

8. Riwayat Pendidikan : a. ................................................................................................

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ................................................................................................

10. Pengalaman Kepemiluan : a. ................................................................................................

11. Pengalaman Organisasi : 1. ................................................................................................

13. Karya tulis terkait dengan : a. ................................................................................................

………..........…, ......, ……………………. 2023

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang……………….….…**)

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan Dan Cap

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Sehat secara jasmani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Sehat secara rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini: