KOMISI PEMILIHAN U UM

PROVINSI SuLAWESI BARAT

PE"GUMuMAN
PE DAFTARAN

SELEKSI CALON ANGGOTA PANmA PEM:uHAN KECAMATAN(PPK

DAN PANITIA PEMUNGuTAN SuARA(PPS)
PEMluHAN GUBERNUR DAN WAK:L GUBERNUR SuLAWESI BARAT TAHUN 2017
omor: rKPU Pror033/Vlr2016

Dasar llukum
l. Keputusan omisI Pem ihan umum PrOvinsi SulawesI Barat nomor 01 tahun 2016 tentang pedoman Teknis Tahapan, Progran dan
,adwal Penvelenggaraan'emilihan Cubernur dan Wakil Cubernu Sulawesi Barat tahun 2017,
tentang Pedoman Teknis Ta Kerla KomisI Pemillhan
2. Keputusan Komisi Pemilihan umum P
"nnsi Sulawesi Barat nomor 02 tahun 2016
umum PrOvinsi omisI Peln :han umum Kabupaten,Pembentuttn dan Tata Kerla Pannla Pemmihan ttmatan,Panltia pernungubn
Suara,dan elompok Penvelenggara Pemungutan Suara,dalam penvelenggaraan pemilihan Cubernur dan Wak Gubemur Sulawesi
Barat Tahun 2017;

Surat KPU nomor 324/ pu VI/2016 perlhal rekruitmen an ota pP,PS/KPPS

A Svarat unttlk nladi Cal 6Au PPK dan ppS
3

Warga Ne8ara lndonesia;

Beru a pa ng rendah 25(dua puluh"ma)Tahun;
Setta kepada Pancasila sebagai dasar Negara,undan undang Dasar Negara Republik tndonesla Tahun 1945 dan c ta cta P

klamasi

17 ABustus 1945,

Mempunvalintegnta,prlbadi vang kuat,iulur dan adl,

ndak menladi anegOta pa ip lnik van3 dinvatabn dengan Surat Pemyataan vang sah atau pa ng kurang dalam iangka waktu 5
i pOltik yang
0ima)tahun Jdak menladi angeOta partai poltik vang dibuttikan dengan Surat Keterangan dan pengurus pa

bettngkutan,

6 Berdom"

ldalam wl vah ketta PPK dan PPS

Mampu secara,asmani dan rohant

Ben"ndidi n

Pa ng rendah seko h ianlutan ungkat atas atau sederalat

dak pernah di pldana penlara berda"rkan putusan pengadlan vang telah rnemerOI h kekuabn hukum tetap brena melakukan
ndak pidana vang diancam dengan Pidana penlara S Ilma)tahun atau lebih;

abupaten atau DKPP

ll Belum pemah meniabat 2(dua)ka"penode sebagai anegOta PP dan PPS
p ba:hn FomuilrCalon PPK n PPSde
:P ratan(blon
l Fotokopi Kartu Tanda Penduduk(KTP)yang
ma h beHaku:
"n dilenJ
"

lo

dak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU

0aftar R'wavat Hidup;

Fotokopi"azah Sek iah lanjutan ngkat A s/Sederalat a u la2ah Terakh"vang dileeanSlr oleh Pelabat vang bettenang

4
Surat Pernvataan vang bersangklmn
S Pas Foto seban,k31t ga)lembar ukuran 3 x 4(warna),
6
Surat Keterangan Kesehatan dan Puskesmas atau Rumah Saklt:

:Tahapan K n Selett calon An ta PPK

1.
2.
3.
4.
5.
5.
7.
8.
9.

: 21s/d27]un1 2016
: 22s/d28 Juni 2016
: 29s/d30,uni 2016

PentumumanPendaftaran
Pendaftaran Calon An8got PPK

PenelltianAdminiitrasi

Pengumuman Hasil Penlitian Administrasi dan tanSSapan masyaralat

Pelalsanaan Te5 Tertulis
Pengumuman Haril releksi Teatulls
SelelSi Wawancara
Pengumuman Hasil ieleki wawancara
Penetapan dan Pelantikan Angtota PPX
n S.bbf Cabo Arttot P"5
J.df,.l T.h.p.n
PenaumumanPendaftaran
Pendaftaran Calon An8gota PtE
(aderlurah dan BPo mcnfampaikan usulan nama dan pendaftar calon
anggota PPs besena dukumen syarat pendartaran.

f.d.t

1.
2.
3.

4.
5.
67.
8.
9.

10.

PenelitianAdministrasl
PengumumanhasilPenelitianadministrasidantansSapanmasyarakat
Pelaksanaanseleksitertulis
PenSumuman hasil seleki tertulis
Seleksi wawancara
PenSumuman Ha5il slebi wawancala

: lS/d10Ju1 2016
:

11,uli 2016

125/d13 Ju 2016

14s/d15,u 2016

18s/d19 Juli 2016

: 20Ju1 2016
: 21s/d27 Jun1 2016
: 22s/d28 Juni 2016
: 23s/d29,uni 2016
: 29s/d30,un1 2016
: 01S/d10 Ju 2016
:

12,uli 2016

: 13s/d14 Ju11 2016

: 15s/d17,u112016
: 18s/d19' li 2016
: 20 juli 2016

Penetapan dao Plantikan

Tcrn9.t P.rytrbll.n d.n Plrt!'rrb.lLn todnulL

1.

PPS dilaksanakan di Xantor Sekretariat

riu8a dapat diunduh di webme Pu sulbar

Pengambilan dan atau pngembalian formulircalon AngSota PPX dan

K

KPU l(abupaten, Kantor

"matan,Kantor
Desa/Kelurahan setempat Fomu
wabsite
KPU Kabupaten

2 00kumen pendattran dibuat sebanvak 2(dua)rangbp untuk PPK dan 31 Ba)ranBbp untuk PPS;
wama map PPx, bi u m'rd. (hki-laki] merdh muda (perempuan) wama map PPs yaitu biru (lati-laki) hiFu (perempu.n)
wattu penerimaan dokumen pendaftar.n p.da jam keria (pukulOE.Oo rd 15.m wfTA)

3.
4.

Ocmiki.n p.ntumum.n lni dibuat untuk diFrlvnakan sbegaimtna

m6tinF.
Mamuju,.luni
KEIUA OMISi

SURAT PENDA FARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPSS KABUPATEN

Yang bertanda tangan di bawah

ini

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl.

lahir/

Usia

Tahun
/

Pekerjaan/Jabatan
Alamat
Dengan

ini mendaftarkan diri

sebagai calon anggota PPK/ PPS/ KPPS

berdasarkan Pengumuman Seleksi calon Anggota

PPK/ PPS / KPPS

Kabupaten.......... Nomor............. tanggal..

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2O11
tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
.2016

PENDA rAR,
Mat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah

ini

Nama

Jenis Kelamin
Tempat Tg1. Lahir/Usia
/.................Tahun
Peke{aan/Jabatan
Alamat
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten..........setia
kepada pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih. jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;
4. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten atau Dewan Kehormatan Penyelenggaraan Pemilu
(DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK,PPS, dan KPPS pada
Pemilu atau Pemilihan.
5. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan
KPPS

6.

Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis

dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon

Anggota

PPK/ PPS/ KPPS Kabupaten....

2016
Yang membuat pernyataa-n.
Materai