KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN JASMANI DAN BIMBINGAN KONSELING
Jl. Raya Parung No. 420 Pemagarsari, Parung – Bogor
Telp. (0251) 8614478 Fax. (0251) 8615531
Laman: p4tkpenjasbk.kemdikbud.go.id, Surel: p4tkpenjasbk@kemdikbud.go.id

Nomor : 2187/B7.3/GT/2019 25 Juli 2019

Lampiran : Satu berkas
Hal : Undangan Pembekalan Guru Inti (Instruktur)
Program Peningkatan Kompetensi Pembelajaran (PKP) Region Bogor
Gelombang II

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten (daftar terlampir)

Dengan hormat.
Kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan Pendidikan Jasmani dan Bimbingan Konseling (PPPPTK Penjas dan BK) akan
menyelenggarakan Pembekalan Guru Inti (Instruktur) Program Peningkatan Kompetensi
Pembelajaran (PKP) bagi Guru Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan (PJOK) SD,
SMP dan Bimbingan Konseling (BK) SMP Berbasis Zonasi Region Bogor Gelombang II
yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Kamis s.d. Selasa, 1 s.d 6 Agustus 2019
Tempat : PPPPTK Penjas dan BK
Jalan Raya Parung No. 420, Lebakwangi, Parung-Bogor
Lapor Masuk : Kamis, 1 Agustus 2019, Pukul 12.00 WIB
Pembukaan : Kamis, 1 Agustus 2019, Pukul 16.00 WIB
di Gedung Abdul Malik, PPPPTK Penjas dan BK
Penutupan : Selasa, 6 Agustus 2019, pukul 10.00 WIB
di Gedung Abdul Malik, PPPPTK Penjas dan BK
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Saudara mengijinkan dan menugaskan Guru dalam
binaan Saudara (daftar terlampir) untuk hadir dan berperan aktif sebagai Peserta dalam kegiatan
dimaksud.
Peserta yang ditugaskan agar memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Menyerahkan berkas kepada petugas pelaksana kegiatan pada saat lapor masuk berupa:
a. Surat Tugas yang ditandatangani atasan langsung atau pejabat yang berwenang;
b. SPPD dari PPPPTK Penjas dan BK yang sudah ditandatangani oleh atasan langsung
atau pejabat yang berwenang dan distempel basah;
c. Mengisi Biodata (terlampir);
d. Foto berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar);
2. Membawa Data Calon Peserta Guru Sasaran sesuai Zonasi;
3. Membawa laptop dan flashdisk;
4. Tidak membawa keluarga;
5. Peserta menginap pada kamar yang telah disediakan dan ditentukan oleh Panitia;
6. Pakaian yang digunakan pada saat kegiatan pelatihan:
a. Untuk pria kemeja/batik dan wanita menyesuaikan;
b. Bagi guru PJOK membawa pakaian olahraga (dipergunakan pada saat praktik
pembelajaran);
7. Bagi Peserta yang menggunakan transportasi udara agar menggunakan penerbangan
langsung dari lokasi asal peserta ke lokasi kegiatan dan menyerahkan tiket Pergi-Pulang kelas
ekonomi, tidak diperbolehkan melebihi Standar Biaya Masukan (SBM) dan Boarding Pass
Asli (kedatangan) atas nama yang bersangkutan. Transportasi darat yang diperkenankan
adalah kendaraan umum dan tidak diperkenankan menggunakan kendaraan sewa/rental;
8. Bila ada pergantian Calon Guru Inti mohon memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Kualifikasi Pendidikan S1 (Jurusan Linier);
b. Umur Maksimal 55 tahun;
c. Memperoleh nilai UKG Baik;
d. Mampu mendesiminasikan materi PKP ke sesama guru;
e. Memiliki kemampuan mengoperasikan MS. Office (Word, Excel, PPT);
f. Berasal dari zonasi setempat;
9. Calon Guru Inti mohon Update Data di SIM PKB, dengan cara LOGIN SIM PKB, jika muncul
daftar isian Upadate silahkan diisi sesuai kondisi saat ini.
Informasi lebih lanjut tentang kegiatan ini dapat menghubungi narahubung berikut: Lukmana
Yuda Adi Pramana, HP. 081280831093, Ratna Ningsih, HP. 082110973233, Urdik Hardianto
HP. 081392040334, Masturo Setia Rosa , HP. 085283307005.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami sampaikan terimakasih.

Tembusan:
Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan
 Lampiran 1, Surat Kepala PPPPTK Penjas dan BK
Nomor : 2187/B7.3/GT/2019
Tanggal : 25 Juli 2019

DAFTAR PESERTA
PEMBEKALAN GURU INTI (INSTRUKTUR)
PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI PEMBELAJARAN (PKP)
BAGI GURU PJOK SD, PJOK SMP DAN BK SMP
REGION BOGOR GELOMBANG II

NO NO. UKG NAMA UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI

MAPEL PJOK SD
Kepulauan
1. 201511258950 Kartoni Alamsyah SDN 3 Koba Kab. Bangka Tengah
Bangka Belitung
Grahito Kepulauan
2. 201501271137 SDN 11 Sungailiat Kab. Bangka
Andriyanto,S.Pd Bangka Belitung
SDN 16 Kepulauan
3. 201510626242 Dewi Nurhayati Kab. Belitung
Tanjungpandan Bangka Belitung
SDN 25 Bengkulu Kab. Bengkulu
4. 201502424253 Riki Viterton Bengkulu
Selatan Selatan
Jois Aleksander
5. 201511961963 SDN 125 Seluma Kab. Seluma Bengkulu
Alamsyah
6. 201511157745 Riswandi SDN 105 Seluma Kab. Seluma Bengkulu
Afif Bahi Ahda
7. 201501622983 SDN 05 Amen Kab. Lebong Bengkulu
Nartarama, S.Pd
8. 201501406147 A Rifai SDN 20 Kepahiang Kab. Kepahiang Bengkulu
SDN 09 Curup
9. 201510681694 Saryanto, S. Pd Kab. Rejang Lebong Bengkulu
Selatan
SDN 08 Karang Kab. Bengkulu
10. 201510128761 Sulistianto Bengkulu
Tinggi Tengah
SDN 120/I Simpang
11. 201501354322 Nuraman Lestari Kab. Batanghari Jambi
Jelutih
SDN 65 IX Desa
12. 201510996651 Ramzi Kab. Muaro Jambi Jambi
Baru
SDN 4 Panca
13. 201510553256 Paryanti Kab. Lampung Selatan Lampung
Tunggal
SDN 1 Rangai
14. 201500388499 Agus Rahman Kab. Lampung Selatan Lampung
Tritunggal
SDN 2 Cempaka
15. 201512449953 Agus Wibowo Kab. Lampung Timur Lampung
Nuban
16. 201510973465 Waris Jarwigati SDN 2 Braja Indah Kab. Lampung Timur Lampung
17. 201502064415 Dedy Pramudya SDN 1 Sidorejo Kab. Lampung Timur Lampung
18. 201512043148 Sukamto SDN 2 Sidorahayu Kab. Lampung Timur Lampung
Tineke Yeane Kab. Tulang Bawang
19. 201500555643 SDN 1 Sumber Rejo Lampung
Mampuk Barat
SDN 3 Penumangan Kab. Tulang Bawang
20. 201510141288 Buang Lampung
Baru Barat
SDN 1 Nyukang Kab. Lampung
21. 201501284889 Sugini Lampung
Harjo Tengah
Kab. Lampung
22. 201511678767 Sapuan SDN 2 Sidoluhur Lampung
Tengah
Bambang
23. 201500255312 SDN 4 Kedondong Kab. Pesawaran Lampung
Suparmin.S
24. 201510151969 Ahmad Supri SDN 2 Pagelaran Kab. Pringsewu Lampung
25. 201500937037 Imron Cahyadi SDN 3 Kaorgading Kab. Tanggamus Lampung
NO NO. UKG NAMA UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI
SDN 2 Gisting
26. 201512130906 Anton Budiono Kab. Tanggamus Lampung
Bawah
SDN 34 Banyuasin Sumatera
27. 201510903093 Jhon Meri Kab. Banyuasin
III Selatan
SDN 19 Tanjung Sumatera
28. 201512375916 Edy Rusmianto Kab. Banyuasin
Lago Selatan
SDN 21 Muara Sumatera
29. 201501800891 Caskan Kab. Banyuasin
Padang Selatan
SDN 9 Lintang Sumatera
30. 201500410817 Pansa Kab. Empat Lawang
Kanan Selatan
Sumatera
31. 201510418482 Sukadi SDN 26 Lahat Kab. Lahat
Selatan
Sigit Heri Sumatera
32. 201502272991 SDN 12 Muara Enim Kab. Muara Enim
Nugroho Selatan
Sumatera
33. 201510339057 Wahyono SDN 1 Karya Maju Kab. Musi Banyuasin
Selatan
Sumatera
34. 201510603185 Sarwono SDN 2 Sekayu Kab. Musi Banyuasin
Selatan
Kab. Musi Rawas Sumatera
35. 201510797407 Hendra Subekti SDN 2 Surulangun
Utara Selatan
SDN 07 Tanjung Sumatera
36. 201510446506 Hatman Kab. Ogan Ilir
Batu Selatan
Bambang Kab. Ogan Komering Sumatera
37. 201512204087 SDN 1 Sukasari
Susilarsa Ilir Selatan
SDN 1 Ujung Kab. Ogan Komering Sumatera
38. 201500137231 Darwin Efianto
Tanjung Ilir Selatan
Kab. Ogan Komering Sumatera
39. 201511579597 Junaidi SDN Sumber Asri
Ulu Timur Selatan
Kab. Penukal Abab Sumatera
40. 201501701603 Ngaliman SDN 14 Talang Ubi
Lematang Ilir Selatan
MAPEL PJOK SMP
SMPN 3
41. 201511290269 Budi Santoso Kab. Lebak Banten
Rangkasbitung
SMPN 1
42. 201501527303 Iwan Setiawan Kab. Lebak Banten
Panggarangan
43. 201500473610 Dedi Firdaus SMPN 1 Cilograng Kab. Lebak Banten
SMPN 2
44. 201512122401 Dadan Sunendar Kab. Lebak Banten
Leuwidamar
Vindy Eka SMPN Satuatap 04
45. 201501961186 Kab. Lebak Banten
Rusdiana Muncang
SMPN 03
46. 201511868151 Wahudi Kab. Pandeglang Banten
Pandeglang
Frima Setia
47. 201502222921 SMPN 01 Cigeulis Kab. Pandeglang Banten
Nugraha
48. 201510928375 Suryana SMPN 2 Picung Kab. Pandeglang Banten
49. 201511459195 Soni Sonjaya SMPN 2 Cikeusal Kab. Serang Banten
50. 201510211326 Doni Budiono SMPN 2 Kragilan Kab. Serang Banten
51. 201510287135 Supriyanto SMPN 1 Cikande Kab. Serang Banten
52. 201512178043 Suharyono SMPN 5 Pasarkemis Kab. Tangerang Banten
Dudung Ari
53. 201510456894 SMPN 1 Pasarkemis Kab. Tangerang Banten
Susanto
54. 201511548112 Ukar Suhardi SMPN 2 Solear Kab. Tangerang Banten
H. Wawan
55. 201511444686 SMPN 1 Kresek Kab. Tangerang Banten
Suryana
56. 201511004069 Jaya Sumpena SMPN 2 Paseh Kab. Bandung Jawa Barat
NO NO. UKG NAMA UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI
SMPN 2
57. 201512486129 Yusup Nabhani Kab. Bandung Jawa Barat
Solokanjeruk
58. 201512060389 Sri Widodo SMPN 3 Baleendah Kab. Bandung Jawa Barat
59. 201511972163 Rustandi SMPN 2 Ngamprah Kab. Bandung Barat Jawa Barat
Asep Hilman
60. 201511266738 SMPN 2 Gununghalu Kab. Bandung Barat Jawa Barat
Solihin
61. 201511066820 Zulharisman SMPN 3 Cibitung Kab. Bekasi Jawa Barat
62. 201511899064 Tri Arini SMPN 1 Babelan Kab. Bekasi Jawa Barat
63. 201510557844 Nur Amaliah SMPN 2 Babelan Kab. Bekasi Jawa Barat
64. 201511212170 Komariah SMPN 3 Leuwiliang Kab. Bogor Jawa Barat
65. 201512114010 Dadan Mulyana SMPN 1 Nanggung Kab. Bogor Jawa Barat
66. 201501536342 Syahrudin SMPN 1 Tajurhalang Kab. Bogor Jawa Barat
67. 201510407146 Abudin SMPN 2 Cibinong Kab. Bogor Jawa Barat
Yayan Krisnaya
68. 201512298309 SMPN 4 Cibinong Kab. Bogor Jawa Barat
Gunawan
69. 201510698888 Dadan Supardan SMPN 1 Cipaku Kab. Ciamis Jawa Barat
70. 201510888221 Mahrodi SMPN 3 Banjarsari Kab. Ciamis Jawa Barat
71. 201510930035 Chairil Ichsan SMPN 1 Pasirkuda Kab. Cianjur Jawa Barat
SMPN 1
72. 201511198974 Nendi Wahyudi Kab. Cianjur Jawa Barat
Sindangbarang
Ridwan
73. 201510644750 SMPN 1 Cipanas Kab. Cianjur Jawa Barat
Suhardiwan
Cepi Yustira
74. 201512100996 SMPN 2 Sukaresmi Kab. Cianjur Jawa Barat
Saputra
75. 201510166962 Beni Helmi SMPN 4 Cianjur Kab. Cianjur Jawa Barat
Indra Ramdan
76. 201510640457 SMPN 2 Cugenang Kab. Cianjur Jawa Barat
Nata Permana
77. 201501766312 Yusup Taujiri SMPN 2 Gebang Kab. Cirebon Jawa Barat
Anggi Rizka
78. 201502270133 SMPN 1 Babakan Kab. Cirebon Jawa Barat
Taufany
79. 201510475874 Karnoto SMPN 1 Weru Kab. Cirebon Jawa Barat
80. 201500929267 Oji Fakhrurrozi SMPN 2 Weru Kab. Cirebon Jawa Barat
81. 201512274217 Dodo Nurhaenda SMPN 1 Panguragan Kab. Cirebon Jawa Barat
82. 201500558137 Yuliawati Octavia SMPN 3 Gegesik Kab. Cirebon Jawa Barat
83. 201512142180 Achmad Satia SMPN 1 Cisewu Kab. Garut Jawa Barat
84. 201510310899 Solihin SMPN 1 Bungbulang Kab. Garut Jawa Barat
85. 201511919177 Rudi Saprudin SMPN 1 Samarang Kab. Garut Jawa Barat
86. 201512036029 Dadi Rosadi SMPN 1 Cisurupan Kab. Garut Jawa Barat
SMPN 2 Tarogong
87. 201511669728 Cecep Suhendar Kab. Garut Jawa Barat
Kidul
88. 201511556778 Juber SMPN I Kroya Kab. Indramayu Jawa Barat
Blayar Sri SMPN Satu Atap 1
89. 201512080811 Kab. Indramayu Jawa Barat
Mulyana Gantar
90. 201511767246 Setia Gunawan SMPN 4 Terisi Kab. Indramayu Jawa Barat
Fanny Pandan
91. 201502357310 SMPN 2 Lelea Kab. Indramayu Jawa Barat
Wangi
92. 201510386603 Didi Jubaedi SMPN 1 Jatibarang Kab. Indramayu Jawa Barat
Aep Guntur
93. 201501858402 SMPN 1 Tempuran Kab. Karawang Jawa Barat
Nugraha
94. 201510050058 Hadi SMPN 1 Pedes Kab. Karawang Jawa Barat
95. 201501016603 Rakmadi SMPN 4 Kotabaru Kab. Karawang Jawa Barat
Angga Teja
96. 201503966746 SMPN 1 Kotabaru Kab. Karawang Jawa Barat
Permana
NO NO. UKG NAMA UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI
97. 201511224250 Oyo Waluya SMPN 2 Ciwaru Kab. Kuningan Jawa Barat
SMPN 4
98. 201511414238 Idi Julianto Kab. Kuningan Jawa Barat
Ciawigebang
99. 201511192271 Agus Gunawan SMPN 1 Dawuan Kab. Majalengka Jawa Barat
100. 201511684685 Adeh Suciati SMPN 1 Sidamulih Kab. Pangandaran Jawa Barat
101. 201512186539 Ai Wahidin SMPN 1 Parigi Kab. Pangandaran Jawa Barat
SMPN 1
102. 201511513302 Dedi Kusmiadi Kab. Pangandaran Jawa Barat
Langkaplancar
103. 201510107397 Arif Syafi'i SMPN 2 Plered Kab. Purwakarta Jawa Barat
104. 201510549408 Didi Suardi SMPN 2 Jalancagak Kab. Subang Jawa Barat
105. 201510632164 Enny Yuliastuti SMPN 3 Subang Kab. Subang Jawa Barat
Eka Indriastuti
106. 201502071988 SMPN 4 Ciasem Kab. Subang Jawa Barat
Kartikasari
107. 201512246828 Saepudin SMPN 1 Blanakan Kab. Subang Jawa Barat
SMPN 1
108. 201511613938 Obay Subarna Kab. Sukabumi Jawa Barat
Palabuhanratu
109. 201510614344 Subhan Taopik SMPN 1 Cikembar Kab. Sukabumi Jawa Barat
110. 201510656114 Jejen Jaenudin SMPN 1 Pamulihan Kab. Sumedang Jawa Barat
111. 201511220532 Ahmad Saepi SMPN 1 Sumedang Kab. Sumedang Jawa Barat
112. 201512209076 Iwan Kuswandi SMPN 1 Sariwangi Kab. Tasikmalaya Jawa Barat
113. 201510792674 Arif Lukman SMPN 1 Leuwisari Kab. Tasikmalaya Jawa Barat
SMPN 2
114. 201500015542 Aan Munawar Kab. Tasikmalaya Jawa Barat
Pancatengah
115. 201511458279 Hendi Hendayana SMPN 1 Cikatomas Kab. Tasikmalaya Jawa Barat
116. 201502803895 Aar Aryanto SMPN 2 Mangunreja Kab. Tasikmalaya Jawa Barat
Yusup
117. 201512301105 SMPN 2 Mangunreja Kab. Tasikmalaya Jawa Barat
Faturakhman
Kalimantan
118. 201503682343 Hartono, S.Pd SMPN 1 Jongkong Kab. Kapuas Hulu
Barat
Christopher Kalimantan
119. 201500975104 SMPN 6 Silat Hilir Kab. Kapuas Hulu
Arista Liwan,S.Pd Barat
SMPN 05 Simpang Kalimantan
120. 201500652470 Safarizan,S.Pd Kab. Kayong Utara
Hilir Barat
SMPN 2 Sungai Kalimantan
121. 201512123638 Wawan Kab. Kubu Raya
Raya Barat
SMPN 7 Sengah Kalimantan
122. 201502582445 Herkunus Indaya Kab. Landak
Temila Barat
SMPN 7 Satap Kalimantan
123. 201500228875 Dedimus Kab. Melawi
Sokan Barat
SMPN 02 Bengkulu Kab. Bengkulu
124. 201511289619 Ferry Bengkulu
Selatan Selatan
SMPN 3 Curup
125. 201500060125 Satip Kab. Rejang Lebong Bengkulu
Timur
SMPN 2 Merbau
126. 201510562574 Agus Wuryanto Kab. Lampung Selatan Lampung
Mataram
127. 201510157273 Erna Budiyanti SMPN 1 Marga Tiga Kab. Lampung Timur Lampung
SMPN 1 Bandar
128. 201510939095 Edi Waluyo Kab. Lampung Timur Lampung
Sribhawono
Kab. Lampung
129. 201511165888 Lilis Ernawati SMPN 2 Bangunrejo Lampung
Tengah
Deni Tribuana SMPN 01 Gumay Sumatera
130. 201510238552 Kab. Lahat
Dirgantara Talang Selatan
SMPN 6 Batang Hari Sumatera
131. 201503966929 Tri Jaya, S.Pd Kab. Musi Banyuasin
Leko Selatan
NO NO. UKG NAMA UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI
SMPN 6 Unggul Sumatera
132. 201510487513 Ibnu Marwata Kab. Musi Banyuasin
Sekayu Selatan
SMPN 02 Buay Kab. Ogan Komering Sumatera
133. 201512411837 Joko Riyanto
Madang Timur Ulu Timur Selatan
MAPEL BK SMP
134. 201511983688 Enong Khotimah SMPN 1 Bojong Kab. Pandeglang Banten
135. 201510175670 Anik Rahmawati SMPN 3 Ciruas Kab. Serang Banten
136. 201511295111 Sunarti SMPN 1 Pasarkemis Kab. Tangerang Banten
137. 201510446928 Nurul Huda SMPN 1 Kresek Kab. Tangerang Banten
Andriyani
138. 201510289329 SMPN 1 Margahayu Kab. Bandung Jawa Barat
Sudarto
139. 201511107457 Uus Firdaus SMPN 1 Paseh Kab. Bandung Jawa Barat
140. 201511944388 Hasanuddin SMPN 1 Baleendah Kab. Bandung Jawa Barat
141. 201501018198 Neng Sri Hayati SMPN 1 Ngamprah Kab. Bandung Barat Jawa Barat
142. 201512151986 Siti Salbiah SMPN 2 Lembang Kab. Bandung Barat Jawa Barat
SMPN 3 Tambun
143. 201511299360 Eva Purnamayanti Kab. Bekasi Jawa Barat
Selatan
144. 201510870966 Hery Mulyanto SMPN 1 Tarumajaya Kab. Bekasi Jawa Barat
SMPN 2
145. 201510566610 Rudi Kab. Bekasi Jawa Barat
Cabangbungin
Winda SMPN 1
146. 201501051824 Kab. Bogor Jawa Barat
Martadiningsih Leuwisadeng
Endang
147. 201500774837 SMPN 1 Sukajaya Kab. Bogor Jawa Barat
Sufiyandani
Violeta Maiidda
148. 201502696375 SMPN 1 Tajurhalang Kab. Bogor Jawa Barat
Yani
149. 201501217011 Putri Dian Pratiwi SMPN 2 Cibinong Kab. Bogor Jawa Barat
150. 201510917287 Rahayu Prihantari SMPN 1 Citeureup Kab. Bogor Jawa Barat
Lia Maulia
151. 201511600221 SMPN 1 Cipaku Kab. Ciamis Jawa Barat
Pawarti
152. 201511658588 Siti Nuriyah SMPN 2 Sukaresmi Kab. Cianjur Jawa Barat
Mayasari S.Pd., SMPN 2
153. 201510355427 Kab. Cianjur Jawa Barat
M.M.Pd. Karangtengah
Tyas Novi
154. 201500585894 SMPN 1 Ciledug Kab. Cirebon Jawa Barat
Andhika
155. 201501717680 Murdiyani SMPN 1 Susukan Kab. Cirebon Jawa Barat
156. 201511787601 Tita Marlina SMPN 1 Pakenjeng Kab. Garut Jawa Barat
SMPN 2
157. 201510817804 Ida Nurfarida Kab. Garut Jawa Barat
Bayongbong
158. 201510065152 Suharso SMPN 1 Cilawu Kab. Garut Jawa Barat
SMPN 2 Tarogong
159. 201511989347 Yani Maryani Kab. Garut Jawa Barat
Kidul
Nandang SMPN 2
160. 201511777218 Kab. Garut Jawa Barat
Sunandar Karangpawitan
161. 201511947504 Ratnasari SMPN 1 Haurgeulis Kab. Indramayu Jawa Barat
Widhiyat Syarief SMPN 2
162. 201510618357 Kab. Pangandaran Jawa Barat
Aswas Pangandaran
163. 201510292546 Tini Setiatin SMPN 1 Jalancagak Kab. Subang Jawa Barat
164. 201511512117 Lutfi Arifin SMPN 1 Sariwangi Kab. Tasikmalaya Jawa Barat
165. 201510964136 Darman Herdiana SMPN 1 Cikatomas Kab. Tasikmalaya Jawa Barat
166. 201510876075 Ade Nasrulloh SMPN 1 Sukarame Kab. Tasikmalaya Jawa Barat
SMPN 1 Sungai Kalimantan
167. 201511610211 Lastinah Kab. Kubu Raya
Raya Barat
NO NO. UKG NAMA UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI
Kalimantan
168. 201500990438 Eti Mawarni SMPN 9 Ngabang Kab. Landak
Barat
Kalimantan
169. 201501589476 Rosmajuanti SMPN 1 Pinoh Utara Kab. Melawi
Barat
SMPN 08 Muaro
170. 201511672608 Raisul Islami Kab. Muaro Jambi Jambi
Jambi
SMPN 1 Tanjung
171. 201511016568 Tursino Kab. Lampung Selatan Lampung
Bintang
172. 201511059917 Gatot Subroto SMPN 1 Marga Tiga Kab. Lampung Timur Lampung
SMPN 1 Sendang Kab. Lampung
173. 201511689548 Muklas Gunardi Lampung
Agung Tengah
174. 201512406824 Helvia SMPN 1 Kedondong Kab. Pesawaran Lampung
Sumatera
175. 201512110042 Sutiyani SMPN 1 Betung Kab. Banyuasin
Selatan
SMPN 2 Rantau Sumatera
176. 201502693811 Astria Ningsih Kab. Banyuasin
Bayur Selatan
Sumatera
177. 201511324295 Suwanda SMPN 10 Lahat Kab. Lahat
Selatan
SMPN 01 Buay Kab. Ogan Komering Sumatera
178. 201511760768 Hartono
Madang Timur Ulu Timur Selatan
 BIODATA PESERTA
PEMBEKALAN GURU INTI (INSTRUKTUR)
PPPPTK PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI PEMBELAJARAN (PKP)
PENJAS DAN BK TAHUN 2019

NAMA
NIP
JABATAN
MATA PELAJARAN
STATUS KEPEGAWAIAN PNS / NON PNS (coret yang tidaksesuai)
PANGKAT/GOLONGAN
AGAMA
JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
JURUSAN
NAMA UNIT KERJA

Alamat Unit kerja

Kota Kabupaten……....................………………………....
Provinsi
KodePos
Telp./Fax.
Email
Website

ALAMAT RUMAH
Kota Kabupaten……....................………………………
Provinsi
KodePos
Telp. / No. HP
Email
NPWP

Peserta
.............,...............................2019

……………….............…….....
NIP.
 Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
V

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

V Tibakembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : Atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

 PPPPTK Penjas dan BK
V

Kristiawan, S.E., M.Si.

NIP. 19691225 200003 1 008

VI CATATAN

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan (Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012)